陳王浩男,張明月,祁建平,吳必華,孫廣峰 （. 遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷整形外科，貴州 遵義 563006；. 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形外科，貴州 遵義 563099）

臀部創(chuàng)面常由壓瘡、深度燒傷、皮膚鱗癌、膿腫等導(dǎo)致，在外科較為常見(jiàn)[1-2]。對(duì)于臀部皮膚鱗癌的治療，往往采用擴(kuò)大切除聯(lián)合快速術(shù)中冰凍的手術(shù)方式，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但導(dǎo)致較大的殘存創(chuàng)面。臀部創(chuàng)面在修復(fù)時(shí)需考慮術(shù)后外形及功能，常用的修復(fù)方法為局部皮瓣或臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。由于局部皮瓣長(zhǎng)寬比例受限，轉(zhuǎn)移后血運(yùn)不可靠，且供區(qū)常需植皮修復(fù)；臀大肌肌皮瓣需切取一部分臀大肌，導(dǎo)致供區(qū)功能受損。近年來(lái)，隨著對(duì)穿支皮瓣認(rèn)識(shí)的不斷加深，臀部穿支皮瓣用于修復(fù)骶尾部創(chuàng)面成為一種較為理想的方式[3-4]。本治療組利用臀下動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)臀部皮膚鱗癌切除后巨大創(chuàng)面1 例，長(zhǎng)期隨訪效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，45 歲，2016 年12 月因“發(fā)現(xiàn)左臀部包塊8余年，進(jìn)行性增大3年余”入院。入院后專(zhuān)科查體示：左臀部5 cm×7 cm 大小的包塊，邊界清楚，明顯突出皮面，呈菜花樣生長(zhǎng)，少許分泌物覆蓋，周?chē)つw稍紅腫，周?chē)⒃谏僭S皮疹（圖1a）。按壓包塊質(zhì)軟，有明顯壓痛，基底活動(dòng)度較差。腹股溝區(qū)淋巴結(jié)無(wú)腫大。門(mén)診病理活檢：考慮鱗狀細(xì)胞癌（尤狀癌）。診斷：左臀部鱗狀細(xì)胞癌。完善術(shù)前檢查后行左臀部皮膚鱗癌擴(kuò)大切除術(shù)+臀下動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)。

圖1 手術(shù)前后圖片

1.2 皮瓣設(shè)計(jì)

應(yīng)用多普勒超聲血流探測(cè)儀探測(cè)臀下動(dòng)脈穿支血管，標(biāo)記血管管徑最粗、血管搏動(dòng)聲最明顯處為穿支點(diǎn)，以穿支點(diǎn)為軸心根據(jù)包塊大小設(shè)計(jì)臀下動(dòng)脈穿支大腿后側(cè)穿支螺旋槳皮瓣。設(shè)計(jì)大槳和小槳，大槳長(zhǎng)度略長(zhǎng)于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至缺損最遠(yuǎn)點(diǎn)之間的距離，約20 cm×9 cm，用于覆蓋創(chuàng)面；小槳長(zhǎng)度為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面最近點(diǎn)的距離，約10 cm×10 cm，用于協(xié)助閉合皮瓣大漿創(chuàng)面（圖1b）。術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面調(diào)整大漿的寬度，大槳寬度需與臀部創(chuàng)面拉攏縮小后的創(chuàng)面寬度一致，避免轉(zhuǎn)移后縫合張力過(guò)大。

1.3 手術(shù)步驟

患者腰硬聯(lián)合麻醉后，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于腫瘤邊緣擴(kuò)大5 cm 范圍進(jìn)行切除，深達(dá)肌肉表面，切除深筋膜淺層，術(shù)中冰凍送檢，確定上下內(nèi)外及基底腫瘤細(xì)胞累及，大量生理鹽水沖洗，然后進(jìn)行無(wú)瘤化操作（圖1c）。根據(jù)設(shè)計(jì)切取臀下動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣，按設(shè)計(jì)線一側(cè)切開(kāi)皮膚及皮下組織至深筋膜，從外周向旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逐漸分離探查并確認(rèn)臀下動(dòng)脈穿支血管，選擇并保留穿支血管蒂，向肌肉內(nèi)解剖游離血管蒂長(zhǎng)約3 cm，切斷周?chē)罱钅そM織，以便旋轉(zhuǎn)皮瓣時(shí)穿支血管蒂不受卡壓或扭轉(zhuǎn)（圖1d）。將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°覆蓋創(chuàng)面，縫合皮瓣，常規(guī)放置引流管，利用小槳閉合供瓣區(qū)創(chuàng)面（圖1e、f）。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患者取俯臥位，常規(guī)防褥護(hù)理，創(chuàng)面局部無(wú)菌敷料包扎，避免血管部受壓，皮瓣外露便于觀察血運(yùn)，燈烤保暖1周以保持溫度，常規(guī)抗炎、抗凝、解痙治療1 周以防止血管危象。術(shù)后5 d 拔除引流管。術(shù)后2 周拆線，皮瓣大槳遠(yuǎn)端約2.0 cm 及小槳尖端約2.0 cm 的邊緣因供血不足出現(xiàn)表皮發(fā)黑壞死（圖1g），經(jīng)局部保持濕潤(rùn)，換藥后愈合，順利出院。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪21 個(gè)月，皮瓣成活良好，局部未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，臀部外形滿意（圖1h），下蹲時(shí)左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響，行走無(wú)跛行，左下肢運(yùn)動(dòng)功能無(wú)障礙。臀部及大腿后側(cè)皮瓣邊緣縫線位置遺留輕度的穩(wěn)定性瘢痕。

3 討論

皮膚鱗癌是一種較為常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤，病理學(xué)上以上皮及其附屬器的角質(zhì)細(xì)胞異常增殖為特點(diǎn)，與基底細(xì)胞癌相比，皮膚鱗癌更容易局部復(fù)發(fā)，且更易向深部浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其治療多采用擴(kuò)大切除聯(lián)合術(shù)中冰凍的手術(shù)方式，在完整切除原發(fā)灶時(shí)預(yù)留一定的安全切緣，擴(kuò)大切除病損區(qū)域，切除范圍應(yīng)超過(guò)腫瘤邊緣2 cm，并通過(guò)術(shù)中快速病理的手段檢測(cè)切緣及基底部，確保無(wú)殘存癌變組織，再依據(jù)術(shù)后殘留創(chuàng)面的大小選擇直接縫合或植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等方法關(guān)閉創(chuàng)面[5]。

臀部皮膚鱗癌術(shù)后往往創(chuàng)面較大，在修復(fù)時(shí)需考慮臂部外形及功能。游離皮片移植修復(fù)臀部創(chuàng)面后局部不耐磨，容易出現(xiàn)破潰，因此皮片移植不適合臀部大創(chuàng)面的修復(fù)。臨床上多采用皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)臀部創(chuàng)面。目前較為常用的是局部筋膜皮瓣、臀大肌肌皮瓣以及臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈穿支皮瓣。局部筋膜皮瓣手術(shù)方法簡(jiǎn)單，且質(zhì)地與受區(qū)相似，但其長(zhǎng)寬比例受限，蒂部活動(dòng)度較差，局部帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面受限，且供區(qū)術(shù)后常需植皮修復(fù)，使得供區(qū)遺留瘢痕，影響外形；臀大肌肌皮瓣包含主要血管蒂，血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，可一期修復(fù)骶尾部巨大創(chuàng)面，且術(shù)后肌肉可起到良好的襯墊作用，減少皮膚與深部結(jié)構(gòu)粘連，但肌皮瓣需犧牲部分臀大肌，導(dǎo)致臀部部分功能受限[6]。

臀部血供豐富，臀大肌區(qū)域可見(jiàn)多條穿支血管，密集且粗大[7]。有研究表明，與臀上動(dòng)脈比較，臀下動(dòng)脈的血管分布區(qū)域更大[8]。因此，我們以臀下動(dòng)脈為穿支血管設(shè)計(jì)螺旋槳皮瓣來(lái)修復(fù)臀部皮膚鱗癌術(shù)后巨大創(chuàng)面，雖然解剖穿支血管的手術(shù)難度大，但可保留臀大肌，且切取面積較大，可以修復(fù)臀部較大皮膚缺損創(chuàng)面，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪患者臀部創(chuàng)面愈合良好，外形平坦，未見(jiàn)鱗癌復(fù)發(fā)。本研究認(rèn)為以臀下動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)臀部皮膚鱗癌巨大創(chuàng)面有以下優(yōu)點(diǎn)：①不損傷臀大肌，不需攜帶肌肉，最大程度保留了供區(qū)的功能；②無(wú)需吻合血管，穿支恒定且粗大，皮瓣血運(yùn)好，更易成活；③皮瓣以穿支血管蒂為軸，隨意角度最大旋轉(zhuǎn)180°；④螺旋槳穿支皮瓣的供瓣區(qū)可以借助小槳皮瓣直接閉合，避免了取皮植皮修復(fù)術(shù)，損傷較小。同時(shí)也需要注意：①術(shù)前設(shè)計(jì)的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與選擇的穿支血管位置可能有偏差，因此，可根據(jù)術(shù)中實(shí)際選擇的穿支血管位置再調(diào)整皮瓣的位置；②為了避免穿支血管在皮瓣旋轉(zhuǎn)過(guò)程中的扭轉(zhuǎn)引發(fā)血管危象導(dǎo)致皮瓣壞死，在分離血管蒂時(shí)，可盡量松解切斷血管蒂周?chē)械纳罱钅そY(jié)締組織；③分離皮瓣結(jié)扎血管時(shí)應(yīng)了解皮瓣循環(huán)網(wǎng)絡(luò)，否則穿支血管雖留存，但供應(yīng)分支被結(jié)扎，同樣會(huì)導(dǎo)致術(shù)后皮瓣血供不佳；④臀下動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣的大槳皮瓣切取長(zhǎng)度有限，皮瓣過(guò)長(zhǎng)有尖端壞死風(fēng)險(xiǎn)，一般不超過(guò)20 cm。

綜上，臀下動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)臀部皮膚鱗癌術(shù)后巨大創(chuàng)面，術(shù)前設(shè)計(jì)及手術(shù)操作簡(jiǎn)單，皮瓣血供可靠，可避免植皮，最大程度保存患者臀部外形以及髖關(guān)節(jié)下肢功能，值得推廣應(yīng)用。