袁付平,李勇,陶曉軍（.江蘇省高郵市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)州 5600;.江蘇省高郵市人民醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)州 5600）

近年來，由于工作和生活節(jié)奏的加快，人們規(guī)律作息的意識也逐漸淡薄，因?yàn)樽飨r間不規(guī)律而導(dǎo)致的疾病也紛至沓來。尿路感染就是一種困擾著我國數(shù)千萬人，發(fā)作易反復(fù)，讓患者很痛苦的感染性疾病。尿路感染在臨床上較為常見，是發(fā)病率僅次于肺部感染的一種疾病，在全球發(fā)病率位居第二位[1]。重視尿路感染，了解本地區(qū)病原菌分布及藥物敏感情況，對促進(jìn)本地區(qū)臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2019年1月20日-2022年12月20日于高郵市人民醫(yī)院就診的尿路感染患者的中段尿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，搜集病原菌（同一患者的重復(fù)菌株只搜集一次）。

1.2 尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①臨床癥狀：上尿路感染表現(xiàn)為發(fā)熱、腎區(qū)疼痛；下尿路感染表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿急、膀胱區(qū)疼痛等；②病原學(xué)指標(biāo)（尿培養(yǎng)計數(shù)）：革蘭陰性菌≥105CFU/ml，革蘭陽性菌≥104CFU/ml[2]。本研究尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為：臨床癥狀至少符合一項(xiàng)且病原學(xué)指標(biāo)至少符合一項(xiàng)或均符合。

1.3 儀器及試劑 法國梅里埃的全自動微生物鑒定儀VITEK-2Compact及其配套的細(xì)菌鑒定和藥敏卡。

1.4 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定 根據(jù)單個菌落進(jìn)行涂片染色，依據(jù)鏡下看到的菌體形態(tài)、革蘭染色性、氧化酶試驗(yàn)以及觸酶試驗(yàn)的陰陽性，選擇VITEK-2Compact相應(yīng)的卡板上機(jī)進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌鑒定和藥敏。整個實(shí)驗(yàn)操作流程按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行操作，按CLSI判斷標(biāo)準(zhǔn)判定。該實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制菌株分別是ATCC29213金黃色葡萄球菌、ATCC27853銅綠假單胞菌和ATCC25922大腸埃希菌。

1.5 統(tǒng)計分析 使用WHONET5.6軟件對檢測出的病原菌進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 尿路感染者的病原菌分布情況 在尿路感染病例中革蘭陰性菌的檢出率比革蘭陽性菌的檢出率高，其中大腸埃希菌（47.68%）顯著高于其他病原菌株在尿路感染中的占比。大腸埃希菌在男、女尿路感染病例中的檢出率分別為29.81%、5 8.4 9%，女性對大腸埃希菌的感染率顯著高于男性，而銅綠假單胞菌的感染率則相反，男性（4.75%）高于女性（0.76%），尿路感染主要病原菌統(tǒng)計及占比情況見表1。

表1 尿路感染主要病原菌分布特點(diǎn)及占比情況

2.2 主要致病菌的藥物敏感性分析 尿路感染病例中的致病菌主要為革蘭陰性菌，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌為主，且對大多數(shù)抗菌藥物都是敏感的，其中以對碳青霉烯酶類（厄他培南、亞胺培南、美洛培南）的敏感率為最高（＞90%）；而對喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星）的藥物敏感性卻很低，見表2。尿路感染病例中革蘭陽性菌以糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌為主要致病菌，天然耐藥比較多見，以對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧等抗菌藥物的敏感率最高，最高可達(dá)100%，而對頭孢菌素類的敏感率則很低，見表3。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的藥物敏感性在病原菌分布集中于三個年齡段，基本上隨著年齡的增長敏感率逐漸降低（55-65歲組＞65-75歲組＞75-85歲組），且大多數(shù)藥物的敏感率低于60%，奇異變形桿菌在三個年齡段的多數(shù)藥物敏感率基本持平。尿路感染主要病原菌在主要感染年齡段的敏感率分析見表4。

表2 革蘭陰性主要病原菌的藥物敏感性分析

表3 革蘭陽性主要病原菌的藥物敏感性分析

表4 主要年齡段尿路感染的主要病原菌藥物敏感性分析

3 討論

尿路感染的致病菌有很多種，95%是由細(xì)菌所導(dǎo)致的[3]，近年來國內(nèi)抗生素的大量使用使尿路感染病原菌分布發(fā)生改變。國內(nèi)有研究[4]發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜性尿路感染主要分離菌以大腸埃希菌為主，其次分別為腸球菌屬、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌等。本文通過對高郵市人民醫(yī)院2019-2022年中段尿培養(yǎng)結(jié)果回顧性分析發(fā)現(xiàn)：中段尿培養(yǎng)主要病原菌為革蘭陰性桿菌，其中大腸埃希菌檢出率是47.68%，為最高；肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、屎腸球菌、奇異變形桿菌等分別依次排在前列。本次研究中，大腸埃希菌檢出率（47.68%）是首位病原菌，比國內(nèi)某些醫(yī)院尿路感染的大腸埃希菌分離率（53.2%-57.14%）[5]要低，可能跟本次研究的數(shù)據(jù)主要來源于住院患者有關(guān)，病原菌的組成占比更為接近復(fù)雜性尿路感染病原菌的分布特點(diǎn)。大腸埃希菌屬于腸桿菌科細(xì)菌，在女性患者中大腸埃希菌的檢出率（58.49%）明顯高于男性（29.81%），原因可能跟男女尿道生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)不同有關(guān)。曾有研究[6]表明，女性反復(fù)尿路感染的重要病原菌就是大腸埃希菌。在男性尿路感染者中，銅綠假單胞菌居第5位（4.75%），與國內(nèi)外的一些研究相似[7]，是男性尿路感染病例中的常見分離菌。革蘭陽性菌中以糞腸球菌（7.25%）和屎腸球菌（5.78%）為主，與近些年國內(nèi)報道結(jié)果相似[8]。所以臨床醫(yī)生在治療尿路感染經(jīng)驗(yàn)性用藥時，需充分考慮患者尿路復(fù)雜情況及性別等造成的病原菌分布異常。

此次研究中，革蘭陰性菌共檢測出2321例，是尿路感染中的主要致病菌，占全部病原菌的72.85%，高于國內(nèi)相關(guān)報道，分析原因在于本院是縣級醫(yī)院，機(jī)械操作手術(shù)不多，再加上很多患者為外院轉(zhuǎn)回來療養(yǎng)，再者真菌被另行統(tǒng)計等都是可能導(dǎo)致占比偏高的原因。此次檢測統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌對喹諾酮類的敏感性較低，只有4.3%-18.8%，頭孢菌素的敏感率大多低于60%，這可能與本院醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性用藥有關(guān)。作為目前臨床治療尿路感染的主要抗菌藥物喹諾酮類、頭孢菌素，也是引起耐藥率逐漸攀升的重要原因，臨床可以適當(dāng)避免多次使用此類藥物。而阿米卡星、呋喃妥因的藥物敏感率分別為96.6%和95%，也有研究[9]證明，三代頭孢菌素與阿維巴坦聯(lián)合在復(fù)雜性尿路感染中用于治療產(chǎn)ESBLs和碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌有明顯的效果。本院的骨科為重點(diǎn)學(xué)科，而老年病患比較多，尿道機(jī)械操作較多，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的幾率高。所以為了進(jìn)一步有效地控制院內(nèi)感染，要盡量避免導(dǎo)尿插管，已經(jīng)插管的需要縮短導(dǎo)管的留置時間，同時重視無菌操作，加強(qiáng)合理用藥管理。

本次研究中，革蘭陽性菌檢測出786例，腸球菌為主要分離菌，也是醫(yī)院感染的重要病原菌之一。有研究[10]證明，留置的導(dǎo)尿管可刺激腸球菌形成生物被膜，是腸球菌引起尿路感染的主要原因。屎腸球菌的抗菌藥物敏感性遠(yuǎn)低于糞腸球菌的藥物敏感性，只有四環(huán)素的藥物敏感性高一點(diǎn)，這可能是屎腸球菌對藥物親嗜性比糞腸球菌對藥物的親嗜性低有關(guān)。糞腸球菌對青霉素G、氨芐西林還保持著較高的藥物敏感性，分別為96.5%、98.7%，高于全國耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，目前未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的腸球菌，環(huán)丙沙星、呋喃妥因仍可推薦使用治療尿路感染。

此次研究發(fā)現(xiàn)尿路感染的病原菌主要集中在55-85歲這個年齡段區(qū)間內(nèi)，可能跟患者體內(nèi)激素下降、抵抗力不佳、基礎(chǔ)病等因素有關(guān)。在此年齡段中，主要致病菌還是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，敏感率隨著患者年齡的增加而降低，處于前列的奇異變形桿菌的藥物敏感性隨著年齡的變化不大。

綜上所述，尿路感染多由革蘭陰性菌引起，主要病原菌為腸桿菌與腸球菌，為有效控制院內(nèi)感染，根據(jù)中段尿培養(yǎng)制定出個性化的尿路感染治療方案是關(guān)鍵所在。同時加強(qiáng)耐藥菌株的監(jiān)測管理和隔離治療，及時發(fā)現(xiàn)本地區(qū)的菌株趨勢及藥物敏感率走向，避免造成耐藥菌株的傳播和流行。