劉葉珍,李銘鋒,張傳林,付名豐,胡瑩（江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院,江西 上饒 334000）

血流感染作為臨床常見(jiàn)感染性疾病，其主要因局部細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)中引起，細(xì)菌釋放毒素會(huì)引發(fā)發(fā)熱、乏力等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)引起敗血癥，危及患者生命安全。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細(xì)菌作為引發(fā)血流感染的主要細(xì)菌之一，其具有多重耐藥性，研究[1]表明，積極應(yīng)用敏感抗菌藥物，可有效殺滅細(xì)菌，改善患者預(yù)后。目前，臨床多采用青霉素類抗菌藥物治療產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染，該藥物可抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，從而發(fā)揮較好抗菌作用[2]。哌拉西林他唑巴坦（PTZ）作為復(fù)合抗菌藥物，其中哌拉西林為半合成青霉素類抗菌藥，對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌具有較高敏感性，他唑巴坦可抑制β-內(nèi)酰胺酶水解作用，保障哌拉西林治療效果，且相關(guān)研究[3]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌對(duì)PTZ易感。鑒于此，本研究旨在探討PTZ對(duì)產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌血流感染患者序貫器官衰竭評(píng)估量表（SOFA）評(píng)分及炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧收集我院2022年1月-2023年4月收治的83例產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌血流感染患者資料，根據(jù)不同治療方式分為對(duì)照組（42例）、研究組（41例）。對(duì)照組：男23例，女19例；年齡37-76歲，平均（56.84±3.64）歲；病原菌類型：大腸埃希菌22例，肺炎克雷伯菌13例，其他7例。研究組：男22例，女19例；年齡35-78歲，平均（56.71±3.60）歲；病原菌類型：大腸埃希菌23例，肺炎克雷伯菌13例，其他5例。兩組基線資料對(duì)比，差異不顯著（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18-80歲；血液標(biāo)本檢出腸桿菌科細(xì)菌；細(xì)菌ESBL陽(yáng)性；藥敏試驗(yàn)提示青霉素類抗菌藥易感；病歷資料、檢查資料等完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型細(xì)菌感染；治療期間病死；合并原發(fā)性臟器器質(zhì)性病變；合并腫瘤；合并血液疾病；哺乳期或妊娠期患者。

1.3 方法 兩組均接受慶大霉素（天方藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20210112，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020366，規(guī)格：2ml:80mg）靜脈滴注，80mg/次，間隔8h治療1次?；诖?，對(duì)照組予以氨芐西林鈉舒巴坦鈉（江西東風(fēng)藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20210106，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023646，規(guī)格：1.5g）靜脈滴注，將1.5g氨芐西林鈉舒巴坦鈉溶于250ml 0.9%氯化鈉注射液中滴注，間隔8h治療1次，連續(xù)治療7d。研究組予以哌拉西林納他唑巴坦納（江蘇海宏制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20210115，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073789，規(guī)格：3.375g）靜脈滴注，將3.375g哌拉西林納他唑巴坦納溶于20ml 0.9%氯化鈉注射液中，充分溶解后再溶于250ml 0.9%氯化鈉注射液中滴注，滴注時(shí)間≥30min，間隔6h治療1次，連續(xù)治療7d。兩組用藥期間均監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)，并根據(jù)病情、腎功能等適當(dāng)調(diào)整用藥劑量，接受28d隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) ①治療效果：參照相關(guān)文獻(xiàn)[4]評(píng)定，治療后各項(xiàng)臨床體征消失，細(xì)菌學(xué)檢查未檢出感染菌，免疫指標(biāo)水平恢復(fù)正常為治愈；各項(xiàng)臨床體征改善，細(xì)菌學(xué)檢查提示感染菌數(shù)量減少＞2/3，免疫指標(biāo)水平提高為好轉(zhuǎn)；各項(xiàng)臨床體征無(wú)變化或加重，細(xì)菌學(xué)檢查提示感染菌數(shù)量未減少或增加為無(wú)效；總有效率為治愈率、好轉(zhuǎn)率之和。②SOFA評(píng)分：治療前、治療7d，兩組均評(píng)定SOFA評(píng)分[5]，主要評(píng)估肝臟、呼吸、神經(jīng)、腎臟、血液、心血管6個(gè)系統(tǒng)，各項(xiàng)均計(jì)0-4分，總分值24分，分值越高對(duì)應(yīng)器官功能越差。③炎癥反應(yīng)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組治療前、治療7d炎癥反應(yīng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果，檢查方法：采集患者3ml空腹靜脈血，低速離心（轉(zhuǎn)速：3500r/min；時(shí)間：10min）后，吸取血清，用免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定降鈣素原（PCT）水平，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）水平。④預(yù)后：統(tǒng)計(jì)兩組治療后28d病死情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)，以（±s）表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)；以（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比 研究組治療總有效率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組SOFA評(píng)分對(duì)比 治療7d，兩組SOFA評(píng)分均降低，且研究組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組SOFA評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表2 兩組SOFA評(píng)分對(duì)比(±s,分)

組別治療前治療7dtP對(duì)照組（n=42） 13.62±2.51 7.58±1.2313.867＜0.001研究組（n=41） 13.40±2.41 5.32±0.8620.219＜0.001 t 0.4079.679 P 0.685＜0.001

2.3 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比 治療7d，兩組CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平均降低，且研究組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表3 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：相比同組治療前，*P＜0.05。

組別CRP（mg/L）PCT（ng/ml）TNF-α（ng/L）IL-6（ng/L）治療前治療7d治療前治療7d治療前治療7d治療前治療7d對(duì)照組（n=42） 16.28±3.62 8.43±1.58* 3.06±0.74 0.91±0.13* 8.26±2.63 5.11±0.96* 125.62±12.67 98.57±8.57*研究組（n=41） 16.40±3.75 6.22±1.45* 3.01±0.70 0.78±0.10* 8.78±2.41 4.26±0.75* 124.25±12.58 80.23±7.95*t 0.1486.6350.3165.0980.9394.4880.35110.102 P 0.882＜0.0010.753＜0.0010.351＜0.0010.726＜0.001

2.4 兩組預(yù)后情況對(duì)比 研究組治療后28d有2例病死，病死率為4.88%；對(duì)照組治療后28d有9例病死，病死率為21.43%；研究組治療后28d病死率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.943，P=0.026）。

3 討論

血流感染作為引發(fā)膿毒癥的主要原因之一，其因細(xì)菌短暫入血引起，會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響預(yù)后，且相關(guān)調(diào)查[6]顯示，該病病死率高達(dá)25.2%。產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌作為常見(jiàn)細(xì)菌，ESBL在質(zhì)粒介導(dǎo)下，可水解青霉素類、頭孢菌素類等多種抗菌藥物，影響抗菌藥物作用。

近年來(lái)，復(fù)合抗生素得到臨床廣泛應(yīng)用。氨芐西林鈉舒巴坦鈉作為半合成青霉素，其中氨芐西林鈉屬氨基青霉素類，主要干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，起到抗菌作用；舒巴坦鈉屬半合成β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，本身不具抗菌活性，但可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合細(xì)菌內(nèi)β-內(nèi)酰胺酶，避免抗生素被水解[7]。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，氨芐西林鈉舒巴坦鈉中舒巴坦鈉對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制作用及穩(wěn)定性欠佳，從而容易影響抗菌藥物效果[8]。PTZ同屬青霉素類復(fù)合抗菌藥物，其主要成分為哌拉西林、他唑巴坦，其中哌拉西林是半合成青霉素類藥物，可阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁與隔膜合成，殺滅細(xì)菌，且對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、革蘭陰性菌等均具有較好抗菌活性；他唑巴坦為舒巴坦鈉衍生物，其對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制作用更強(qiáng)，可有效阻礙耐藥菌株生成β-內(nèi)酰胺酶，干擾細(xì)菌耐藥，且穩(wěn)定性、組織穿透性強(qiáng)，從而保障抗菌作用[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率較對(duì)照組高，治療7d后的SOFA評(píng)分較對(duì)照組低，說(shuō)明產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌血流感染患者采用PTZ治療效果好，可降低SOFA評(píng)分。分析原因在于，PTZ治療可協(xié)同發(fā)揮抗菌、抑制β-內(nèi)酰胺酶活性作用，減少耐藥菌株生成，維持哌拉西林抗菌活性，從而提高抗菌效果，抑制細(xì)菌繁殖，減輕全身多系統(tǒng)損傷，提升患者整體獲益，降低SOFA評(píng)分。研究[10]指出，炎癥反應(yīng)在血流感染病情進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。CRP、PCT、TNF-α、IL-6作為評(píng)估炎癥反應(yīng)常用指標(biāo)，其中CRP為急性時(shí)相蛋白，炎癥反應(yīng)下該指標(biāo)水平快速升高；PCT為降鈣素前體，細(xì)菌感染后甲狀腺C細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等會(huì)快速生成PCT，反映感染強(qiáng)度；TNF-α、IL-6為主要促炎因子，可促使多種炎性介質(zhì)生成，且可參與炎癥反應(yīng)過(guò)程，推進(jìn)疾病進(jìn)展[11]。本研究結(jié)果顯示，治療7d，研究組CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平較對(duì)照組低，說(shuō)明產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌血流感染患者采用PTZ治療有助于減輕炎癥反應(yīng)。分析原因在于，PTZ治療后可有效殺滅細(xì)菌，減少細(xì)菌毒素釋放，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且可減少多器官、多系統(tǒng)損傷，從而減少炎性因子分泌，降低炎癥反應(yīng)。此外，研究組治療后28d病死率較對(duì)照組低，說(shuō)明產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌血流感染患者采用PTZ治療可改善預(yù)后，可能與細(xì)菌感染得到控制、患者器官功能改善等有關(guān)，未來(lái)仍需進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌血流感染患者采用PTZ治療效果好，可降低SOFA評(píng)分，減輕炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。