陳元方,楊明蕊（.云南省個舊市人民醫(yī)院,云南 個舊 66000;2.云南省臨滄市人民醫(yī)院,云南 臨滄 677000）

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）屬于膽管結(jié)石、膽囊癌等膽道疾病治療時常應(yīng)用的治療方式，ERCP同時為確定膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，治療中經(jīng)乳頭肌切開完成膽總管取石，該術(shù)式存在操作便捷、檢查精細(xì)等特征，但耗費(fèi)時間較長，容易對胃腸道組織造成損傷，干擾呼吸功能，增加疼痛感[1]。由此，臨床為完全完成ERCP，需要在檢查過程中予以病例有效、安全的麻醉用藥，緩解疼痛感。該術(shù)式會在靜脈麻醉下完成，麻醉中應(yīng)用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜類藥物[2]。臨床上針對該術(shù)式的麻醉計(jì)劃較多，并能充分實(shí)現(xiàn)ERCP完成需要，但在麻醉過程中維持呼吸、循環(huán)功能平穩(wěn)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率上仍存在較大進(jìn)步空間[3]。右美托咪定存在鎮(zhèn)痛、催眠和鎮(zhèn)靜的效果，能抑制人體交感神經(jīng)興奮，多用于門診手術(shù)中，可增加麻醉深度，進(jìn)而減少麻醉用藥量，其常和丙泊酚用于麻醉術(shù)式內(nèi)。艾司氯胺酮取自氯胺酮，存在理想的親和力，應(yīng)用該藥物時能減少麻醉藥物劑量，毒副作用低[4]。苯磺酸瑞馬唑侖屬于靜脈麻醉藥物的一類，多用于鎮(zhèn)靜、催眠中，存在起效迅速、恢復(fù)快，有顯著的安全性。目前對于這兩種麻醉方式用于ERCP中的相關(guān)報道不多，基于此，本文選取我院行ERCP患者180名，探討艾司氯胺酮結(jié)合苯磺酸瑞馬唑侖的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我院2021年10月-2023年10月行ERCP患者180名，以隨機(jī)法將其分為觀察組和對照組，每組各90名。對照組：男女人數(shù)比例為54∶36；年齡范圍在43-76歲，其均值為（56.72±4.21）歲；ASA分級：Ⅱ級、Ⅲ級人數(shù)比例為43∶47；疾病類型：膽總管結(jié)石、膽囊癌和胰腺占位人數(shù)比例為42∶34∶14；體質(zhì)量指數(shù)范圍在20-26kg/m2，其均值為（23.17±1.26）kg/m2。觀察組：男女人數(shù)比例為52∶38；年齡范圍在43-78歲，其均值為（56.74±4.23）歲；ASA分級：Ⅱ級、Ⅲ級人數(shù)比例為42∶48；疾病類型：膽總管結(jié)石、膽囊癌和胰腺占位人數(shù)比例為41∶34∶15；體質(zhì)量指數(shù)范圍在20-26kg/m2，其均值為（23.19±1.28）kg/m2。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為膽道疾病者；②符合手術(shù)指征者；③對研究所用藥物無過敏者；④麻醉分級在Ⅱ級、Ⅲ級。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①中樞神經(jīng)障礙者；②存在重要臟器功能損傷者；③開展其他麻醉方式者；④合并血液性、感染性疾病者。

1.3 方法 對所有研究對象術(shù)前禁食8h、禁飲4h，入室后，口服達(dá)克羅寧膠漿，10ml，局麻，實(shí)時監(jiān)測研究對象呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、心率等生命體征，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)，構(gòu)建靜脈通路，將平衡鹽以每小時4ml/kg的速度輸入體內(nèi)。側(cè)臥位，將頭部偏向右側(cè)，吸氧，速率控制在每分鐘4L。予以麻醉誘導(dǎo)，對照組予以阿芬太尼+丙泊酚+右美托咪定麻醉，阿芬太尼、右美托咪定參照患者體質(zhì)量給予。觀察組予以阿芬太尼+艾司氯胺酮+苯磺酸瑞馬唑侖麻醉，阿芬太尼的劑量為0.1μg/kg。15分鐘內(nèi)完成靜脈輸注。評估患者Ramsay分值在5分時，予以ERCP操作。手術(shù)過程中予以麻醉維持，對照組丙泊酚用量為每小時4mg/kg，右美托咪定劑量為每小時1μg/kg。觀察組艾司氯胺酮使用劑量為每小時0.5mg/kg，苯磺酸瑞馬唑侖麻醉用量為每小時1mg/kg。手術(shù)過程中，結(jié)合腦電雙頻指數(shù)調(diào)節(jié)麻醉藥物用量。

1.4 觀察指標(biāo) ①麻醉效果：麻醉過程中患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，無體動為Ⅰ級，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，但有輕微體動，不干擾手術(shù)操作為Ⅱ級，麻醉中有生命體征波動，存在體動狀況，需加深麻醉為Ⅲ級。Ⅰ級、Ⅱ級算入麻醉效果總有效率。②術(shù)后疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS）對疼痛狀況進(jìn)行評價，0-10分，分值越高表示疼痛感越強(qiáng)。③循環(huán)和呼吸功能：記錄對比兩組麻醉前后心率、平均動脈壓、呼吸頻率和血氧飽和度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果對比 觀察組麻醉總有效率98.89%，較對照組的91.11%高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果對比[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分對比 術(shù)后6h、12h和24h，觀察組VAS評分較對照組低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評分對比(±s,分)

表2 兩組術(shù)后疼痛評分對比(±s,分)

組別例數(shù)術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h觀察組902.54±0.432.51±0.471.87±0.32對照組903.89±0.463.27±0.432.65±0.35 t 20.33911.31815.603 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組循環(huán)和呼吸功能對比 麻醉前，兩組循環(huán)和呼吸功能對比，無顯著差異（P＞0.05），麻醉后，兩組心率、平均動脈壓、呼吸頻率和血氧飽和度均有所降低，觀察組降低幅度小于對照組，且均較對照組高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組循環(huán)和呼吸功能對比(±s)

表3 兩組循環(huán)和呼吸功能對比(±s)

組別例數(shù)心率（次/min）平均動脈壓（mmHg）呼吸頻率（次/min）血氧飽和度（%）麻醉前麻醉后麻醉前麻醉后麻醉前麻醉后麻醉前麻醉后觀察組 90 83.21±4.76 79.42±3.65 97.32±5.21 91.32±4.32 17.14±1.53 16.02±1.97 98.53±4.3297.45±4.23對照組 90 83.02±4.63 68.67±4.12 97.11±4.98 86.21±4.87 17.09±1.62 13.64±1.76 98.12±4.0994.12±4.82 t 0.27118.5280.2767.4470.2138.5470.6544.926 P 0.786＜0.0010.783＜0.0010.832＜0.0010.514＜0.001

2.4 兩組麻醉情況對比 觀察組起效、蘇醒及離室時間較對照組短（P＜0.05），見表4。

表4 兩組麻醉情況對比(±s,min)

表4 兩組麻醉情況對比(±s,min)

組別例數(shù)起效時間蘇醒時間離室時間觀察組901.23±0.133.45±0.3521.64±1.87對照組901.78±0.156.63±0.4229.52±2.05 t 26.28755.18026.941 P＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

本研究針對ERCP麻醉應(yīng)用艾司氯胺酮結(jié)合苯磺酸瑞馬唑侖，結(jié)果顯示，觀察組麻醉總有效率98.89%，較對照組的91.11%高（P＜0.05），麻醉后，兩組心率、平均動脈壓、呼吸頻率和血氧飽和度均有所降低，觀察組降低幅度小于對照組，且均較對照組高（P＜0.05）。艾司氯胺酮為苯環(huán)利定衍生物，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著，作用迅速，不會抑制人體自主呼吸，僅輕微興奮循環(huán)系統(tǒng)[4]。苯磺酸瑞馬唑侖作為精神類藥物，也是一類麻醉藥物，是苯二氮?類化合物，能對γ-氨基丁酸受體發(fā)揮效果，對神經(jīng)元興奮性進(jìn)行抑制，有著強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，兩者結(jié)合應(yīng)用麻醉效果良好，且對呼吸、循環(huán)功能作用小[5]。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后6h、12h和24h，觀察組VAS評分較對照組低（P＜0.05）。苯磺酸瑞馬唑侖能抑制人體神經(jīng)元，降低其興奮作用，控制機(jī)體活動，起到鎮(zhèn)靜效果，其代謝多依靠血漿酯酶水解，藥理活性低，安全性強(qiáng)。艾司氯胺酮在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時，可有穩(wěn)定的血流動力學(xué)，平穩(wěn)患者各項(xiàng)生命體征。兩者結(jié)合麻醉作用理想，便于手術(shù)完成，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果理想，減輕不必要損傷，也能緩解患者術(shù)后疼痛感。數(shù)據(jù)顯示，觀察組起效、蘇醒及離室時間較對照組短（P＜0.05）。苯磺酸瑞馬唑侖無鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)用過程中并不經(jīng)過人體肝腎代謝，不良反應(yīng)少，其在應(yīng)用過程中對呼吸循環(huán)抑制性極小，能有效縮短術(shù)后蘇醒時間。艾司氯胺酮作為外消旋氯胺酮異構(gòu)體，生物利用度較高，應(yīng)用后僅半小時便可實(shí)現(xiàn)最大血藥濃度，可經(jīng)尿液排出，安全性強(qiáng)。艾司氯胺酮較氯胺酮有著更顯著的親和力，鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，麻醉可控性強(qiáng)，不會形成呼吸抑制。聯(lián)合應(yīng)用可補(bǔ)充單一用藥的缺陷，促進(jìn)患者麻醉起效、幫助術(shù)后恢復(fù)，縮短離室時間。

綜上所述，ERCP麻醉應(yīng)用艾司氯胺酮結(jié)合苯磺酸瑞馬唑侖可提高麻醉效果，緩解術(shù)后疼痛，改善呼吸和循環(huán)功能，改善麻醉情況，麻醉安全性理想，值得臨床推廣。