徐世新,柳松,班東杰（天津市公安醫(yī)院,天津 300042）

甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常見的甲狀腺癌亞型之一，也是臨床上常見的惡性程度較低的腫瘤。作為一種預后較好的惡性腫瘤，美國甲狀腺協(xié)會（American thyroid association，ATA）推薦的PTC根治術在臨床上能取得較好的療效，患者10年生存率能達到90%以上[1]。然而，有研究數據表明，PTC根治術后部分患者（占比最高可達28%）會出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，而其最為典型的表現(xiàn)是癥狀性低鈣血癥（Symptomatic hypocalcemia，SH）。SH主要表現(xiàn)為面部、背部和腿部的肌肉抽搐，嚴重者出現(xiàn)手足抽搐、喉痙攣、癲癇發(fā)作，有的甚至因嚴重心律失常而死亡等。因此，明確PTC根治術后低鈣血癥發(fā)生的影響因素，在早期進行有效的干預對于改善PTC患者預后有重要意義[2]。本研究對2020年1月-2023年1月我院納入的55例行PTC根治術治療的PTC患者進行回顧性分析，旨在觀察患者術后SH發(fā)生狀況、識別PTC根治術后患者發(fā)生SH的影響因子，為改善PTC患者預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院普外科于2020年1月-2023年1月納入的55例行PTC根治術治療的PTC患者臨床資料。其中男30例，女25例；年齡31-64歲；平均（46.12±6.34）歲；體重指數（23.28±2.16）kg/m2；被納入分析的患者資料應符合以下標準：①年齡≥18歲者；②經病理切片證實為PTC；③接受PTC根治術且首次接受手術治療者；④基線資料完整者。排除標準：①合并肝腎功能不全者；②合并其他臟器嚴重感染或病變者；③合并其他惡性腫瘤者；④合并其他因素導致的SH者；⑤合并神經系統(tǒng)疾病或認知功能障礙者；⑥合并鈣磷代謝紊亂者；⑦合并甲亢者。所選患者各項基線資料對比，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 所有患者均由同一手術團隊完成PTC根治術，觀察術后SH發(fā)生狀況。SH的診斷標準為：①血鈣水平低于正常參考區(qū)間（2.0-2.7mmol/L）下限。于術后7d內采集清晨空腹靜脈血5ml，以3000r/min速度離心10min后取上層血清待檢，采用ELISA法測定其血鈣濃度（試劑盒：賽默飛，Invitrogen ELISA kit）；②結合病例資料、臨床癥狀（肌肉、手足痙攣抽搐、感覺麻木、刺痛）及心電圖綜合進行判定。

收集患者性別、年齡、BMI、家族史、病灶數量、手術時間、手術清掃情況、手術方式及預防性使用鈣劑情況等臨床資料。

1.3 觀察指標 ①觀察記錄患者術后SH發(fā)生情況。②分析PTC根治術后患者SH發(fā)生的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。經Kolmogorov-Smirnov檢驗符合正態(tài)分布后，計數資料以率（%）表示，兩組間的差異通過χ2檢驗/Fisher確切概率法進行比較。計量資料以±s表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗。PTC根治術后的SH發(fā)生情況采用Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05被認為具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 術后SH發(fā)生情況 55例行PTC根治術的患者中，術后出現(xiàn)SH者共17例（30.91%），未出現(xiàn)SH者38例（69.09%）。

2.2 PTC根治術患者發(fā)生SH的單因素分析 經分析，患者年齡、性別、家族史及病灶數量與PTC根治術后出現(xiàn)SH無關，而BMI、手術時間、手術清掃情況、手術方式及是否預防性使用鈣劑與PTC根治術后出現(xiàn)SH有關，兩組患者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 PTC根治術后SH發(fā)生的單因素分析

2.3 PTC根治術患者發(fā)生SH的多因素分析 以術后發(fā)生SH為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的為自變量，進行二分類賦值，見表2。多因素Logistic分析結果后顯示，較長的手術時間、進行手術清掃、雙側腺葉手術為術后發(fā)生SH的危險因素（P＜0.05），而較大的BMI、預防性使用鈣劑是術后發(fā)生SH的保護因素（P＜0.05），見表3。

表2 分組與賦值

表3 PTC根治術后SH發(fā)生的多因素分析

3 討論

PTC患者行根治術治療后24h內常發(fā)生SH。盡管多數患者在數月后即可恢復，但有研究表明少部分患者仍可能會發(fā)展為永久性的甲狀旁腺功能減退癥（Hypoparathyroidism，HPT），嚴重危害患者生命安全，影響生活質量[3]。因此，研究PTC患者根治術后SH發(fā)生的影響因素，并據此采取相應措施具有重要意義。本研究對我院納入的55例行PTC根治術治療的PTC患者臨床資料進行了回顧性研究，采用Logistic回歸分析其影響因素，結果如下。

在本研究中，55例行PTC根治術患者中術后發(fā)生SH共17例。經單因素分析，BMI、手術方式、是否進行手術清掃、手術時間及是否預防性使用鈣劑與術后發(fā)生SH有關，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。多因素分析顯示，較長的手術時間、進行手術清掃、雙側腺葉手術為術后發(fā)生SH的危險因素（P＜0.05），而較大的BMI、預防性使用鈣劑則是術后發(fā)生SH的保護因素（P＜0.05）。

在手術中保護甲狀旁腺的完整性是減少SH風險的關鍵，而較大的BMI可能伴隨更明顯的頸部脂肪堆積，這可能在手術時為醫(yī)師提供更多的可見性，并有助于更好地保護甲狀旁腺組織、避免受到損傷并提供充足血供，從而減少SH發(fā)生的可能性[4]。而較大的BMI通常與較大的身體尺寸相關，此類患者可能擁有更高的基礎代謝，其腎臟和骨骼可能更能有效地吸收和儲存鈣，從而降低SH發(fā)生的風險[5]。齊艷濤[6]等人對115例甲狀腺切除術患者臨床資料進行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)患有暫時性SH的患者手術時間（1.84±0.47）h長于無暫時性SH的患者（1.62±0.60）h，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.04＜0.05），與本研究結果相符。較長的手術時間增加了甲狀旁腺損傷風險，并且可能對甲狀腺血供產生長時間的壓迫。由缺血引起的甲狀腺創(chuàng)傷可能導致細胞損傷和釋放甲狀腺素，進而抑制甲狀旁腺激素的分泌，導致SH發(fā)生。此外，雙側腺葉切除由于手術范圍更大，可能對甲狀旁腺造成的功能損傷更加嚴重，增加了切除術后發(fā)生SH的風險[7]。由于人體血液供應中有超過一半來源于甲狀旁腺上動脈，進行大面積的淋巴結清掃時易誤傷到其營養(yǎng)血管，對其血供產生負面影響，從而阻礙甲狀旁腺激素的分泌，增加發(fā)生SH的風險[8]。

綜上所述，行PTC根治術患者術后SH的發(fā)生受到BMI、手術方式、是否進行手術清掃、手術時間及是否預防性使用鈣劑的影響。在臨床治療中，確保腫瘤控制的同時，可采取術前適當增加患者BMI、盡量縮短手術時間、合理制定淋巴結清掃方案、術前預防性補充鈣劑等措施來減少術后SH的發(fā)生。但本研究仍存在不足，主要為所有樣本均來自于我院且樣本量較小，還需進一步擴大樣本量，在不同社區(qū)、醫(yī)院開展多中心臨床試驗，以驗證研究結果的可靠性。