金海平,陳姬雅,王蓉蓉,王 薇

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310006;2.浙江大學(xué)臺州醫(yī)院,浙江臺州 318000

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見的關(guān)節(jié)疾病,典型癥狀是疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、活動受限等[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療終末期骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法之一,術(shù)后需要長達(dá)6個月的康復(fù)周期,其康復(fù)目標(biāo)是改善身體機能,包括步行、日常生活能力和膝關(guān)節(jié)功能等[2-3]。部分患者經(jīng)過規(guī)范的康復(fù)治療后仍遺留疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等[4]。近年來,隨著快速康復(fù)外科理念的發(fā)展,TKA患者住院時間明顯縮短,因此居家康復(fù)的作用越來越重要。傳統(tǒng)的延續(xù)護理存在患者很難將康復(fù)知識運用到日常生活中、康復(fù)鍛煉依從性較差、康復(fù)資源不足、缺乏多學(xué)科協(xié)助等問題,導(dǎo)致TKA術(shù)后患者居家康復(fù)效果不理想[5]。因此,亟需尋求解決患者居家康復(fù)期間的自我管理、監(jiān)測、醫(yī)患精準(zhǔn)雙向反饋的平臺管理模式。信息平臺作為一種新興的數(shù)字化工具,為TKA患者延續(xù)護理中的管理和交流提供了新的解決方案[6]。鏈?zhǔn)焦芾硎侵敢愿鱾€環(huán)節(jié)為管理對象,以保持每個環(huán)節(jié)的有效性和連續(xù)性為管理目標(biāo)的管理活動,強調(diào)各部門間橫向管理和各部門內(nèi)部縱向管理相結(jié)合,為患者提供連續(xù)、動態(tài)的交流管理[7]。本研究旨在探究基于信息平臺的鏈?zhǔn)焦芾碓赥KA術(shù)后患者居家康復(fù)中的作用,以期為TKA術(shù)后患者的延續(xù)護理提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1-12月在浙江省某三級甲等醫(yī)院行單側(cè)TKA的患者為研究對象。按照入院時間先后順序,將2022年1-6月的患者設(shè)為對照組,2022年7-12月的患者設(shè)為試驗組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批件號:K20220611)。納入標(biāo)準(zhǔn):膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018 年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];初次行單側(cè)TKA的患者;患者意識清楚,能正常溝通交流;有智能手機(或家庭照顧者有智能手機)并會使用手機軟件。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有心、腦、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者;同時行髖關(guān)節(jié)置換者;伴有精神疾病或認(rèn)知障礙者;患有影響肢體活動疾病者,如帕金森綜合征、腦卒中后遺癥伴有偏癱者;同時參與其他課題研究者。脫落標(biāo)準(zhǔn):因各種原因失訪者;中途主動要求退出者;因其他疾病再次入院者。所有參與研究的患者均知情同意、自愿參與,并簽署知情同意書。樣本量計算:使用G*Power 3.1.9.2軟件計算樣本量,使用兩樣本均數(shù)比較的樣本量計算方法,效應(yīng)量0.8,誤差率0.05,功效0.95,計算對照組樣本量為42例,試驗組樣本量為42例,總樣本量為84例,考慮20%失訪率,總樣本量至少需105例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

實施常規(guī)延續(xù)護理模式。主管醫(yī)生或責(zé)任護士在患者出院當(dāng)天對其進行飲食、服藥、康復(fù)鍛煉內(nèi)容與方式指導(dǎo)及傷口換藥、復(fù)診、不良反應(yīng)等情況的系統(tǒng)宣教,發(fā)放健康教育處方單及出院小結(jié)。囑患者于出院后1周、1個月、3個月至骨科門診隨訪復(fù)查,護士于患者出院后1周、1個月、3個月電話隨訪,隨訪內(nèi)容包括功能鍛煉、傷口恢復(fù)、飲食、服藥等情況。

1.2.2試驗組

1.2.2.1 組建基于信息平臺的鏈?zhǔn)焦芾韴F隊

由醫(yī)院骨科為主導(dǎo)科室,基于信息平臺及鏈?zhǔn)焦芾砝砟頪7],組建管理團隊。 由骨科護士長擔(dān)任項目總負(fù)責(zé)人,參與人員包括1名骨科關(guān)節(jié)組主任、1名骨科專科護士、1名骨科康復(fù)師、1名門診康復(fù)治療師、1名信息平臺維護及協(xié)調(diào)溝通工作人員、1名服務(wù)中心隨訪工作人員、1名藥劑師和1名換藥室工作人員。各人員職責(zé)見表1。

表1 信息平臺的鏈?zhǔn)焦芾韴F隊人員職責(zé)

1.2.2.2 基于信息平臺的鏈?zhǔn)焦芾砹鞒?/p>

根據(jù)鏈?zhǔn)焦芾砝砟頪7],最高管理層通過主導(dǎo)工序?qū)ζ湎嚓P(guān)各個工序?qū)嵤M向“遞次”的間接管理,即最高管理層→主導(dǎo)工序→其余工序。本研究的最高管理者為骨科護士長,主導(dǎo)工序為醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)生、護士、康復(fù)師)及輔助科室人員,其余工序為TKA延續(xù)護理患者。評估與計劃階段:骨科醫(yī)生、康復(fù)師及護士對患者進行全面評估,共同制定個性化延續(xù)護理方案。骨科醫(yī)生在患者出院前對患者進行整體病情評估及關(guān)節(jié)功能評估,出院當(dāng)天根據(jù)病情提供個體化健康教育處方及宣教出院注意事項,包括并發(fā)癥管理、慢性病管理、功能鍛煉方案等;康復(fù)師在患者出院前通過康復(fù)師手機或電腦端口上傳患者膝關(guān)節(jié)的活動范圍及傷口恢復(fù)情況,并根據(jù)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃,發(fā)送康復(fù)訓(xùn)練方案;護士在患者出院前1 d為患者建立延續(xù)護理健康檔案,制定TKA術(shù)后健康教育宣教包,內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識宣教、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、術(shù)后功能鍛煉、傷口管理、疼痛護理、并發(fā)癥(關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓等)護理及自我管理等。執(zhí)行階段:以居家康復(fù)信息平臺為載體,實行線上線下結(jié)合的方式。所有患者于出院后1周、1個月、3個月進行線下門診復(fù)診,骨科隨訪門診醫(yī)生及護士準(zhǔn)確評估患者的健康狀況,并根據(jù)實際情況調(diào)整護理計劃。由康復(fù)師進行線上康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),包括出院前、出院后每周定期發(fā)送康復(fù)訓(xùn)練視頻至患者手機端口,患者根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練計劃及視頻學(xué)習(xí)康復(fù)內(nèi)容,患者每周錄制自身的訓(xùn)練視頻發(fā)回,康復(fù)師對不規(guī)范的動作及時糾正,并連線視頻指導(dǎo),實時跟蹤康復(fù)鍛煉進展。對于通過線上指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練仍不佳的患者預(yù)約至線下骨科門診及康復(fù)門診指導(dǎo)訓(xùn)練。骨科?？谱o士于患者出院后1周、1個月、3個月電話隨訪,指導(dǎo)飲食、傷口換藥、康復(fù)訓(xùn)練、服藥等內(nèi)容,對患者不良反應(yīng)如腫脹、疼痛進行指導(dǎo)與健康教育。評估與調(diào)整階段:通過基于信息平臺的鏈?zhǔn)焦芾砑軜?gòu),建立閉環(huán)式的管理系統(tǒng),確保康復(fù)治療的連續(xù)性。醫(yī)生、康復(fù)師評估患者膝關(guān)節(jié)功能及傷口,護士評估患者康復(fù)鍛煉依從性、活動、服藥等。醫(yī)護人員實時了解患者康復(fù)治療的進展,對功能鍛煉效果不佳的患者及時調(diào)整方案,包括轉(zhuǎn)診門診康復(fù)、增加線上指導(dǎo)頻次等。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS)

采用HSS評分評價患者的膝關(guān)節(jié)功能。HSS評分包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)及減分項目?？偡?00分,分?jǐn)?shù)越高,表示膝關(guān)節(jié)功能越好,≥85分為優(yōu),70～84分為良,60～69分為中,<60分為差[9]。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.910。護士于出院后1周、出院后1個月、出院后3個月對患者進行評價。

1.3.2骨科患者功能鍛煉依從性量表

采用譚媛媛等[10]編制的骨科患者功能鍛煉依從性量表測量患者的鍛煉依從性。該量表分為與身體方面相關(guān)的鍛煉依從性、與心理方面相關(guān)的鍛煉依從性、與主動學(xué)習(xí)相關(guān)的鍛煉依從性3個維度,共15個條目。采用 Likert 5級計分法,1分表示根本做不到,5分表示完全做得到,總分75分,總分<20分為低依從性,20～<55分為部分依從,≥55分為高依從性,分值越高表明功能鍛煉依從性越高。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.930,內(nèi)容效度為0.936。護士于患者出院后1周、出院后1個月、出院后3個月對患者進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究共納入137例患者,因失訪、中途退出或因其他疾病再次入院等原因排除20例,最終對照組共納入59例患者,試驗組共納入58例患者。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者HSS評分比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,兩組患者HSS評分的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但交互效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.310)。見表3。

表3 兩組患者HSS評分比較

2.3 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,兩組患者康復(fù)鍛煉依從性的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但交互效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.425)。見表4。

表4 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性比較 分

3 討論

3.1 基于信息平臺的鏈?zhǔn)焦芾響?yīng)用于TKA術(shù)后延續(xù)護理能促進患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)

對于如何提高TKA患者術(shù)后康復(fù)效果,目前已提出多種方案。李曉琴等[11]研究借助微信平臺對照顧者進行基于視覺傳達(dá)理論的思維導(dǎo)圖式健康教育,能夠顯著提高患者出院后1個月、3個月的HSS評分。本研究為患者提供個體化、連續(xù)性、全方位的服務(wù)鏈,以信息平臺為載體,通過多學(xué)科協(xié)作為患者提供線上線下融合的服務(wù),以醫(yī)生、護士、康復(fù)師的分目標(biāo)管理,全方位為患者提供全鏈?zhǔn)椒?wù),及時評估患者病情和康復(fù)需求,實時調(diào)整康復(fù)護理計劃,通過優(yōu)化護理流程、提高團隊協(xié)作和個性化的康復(fù)指導(dǎo),將延續(xù)護理的不同環(huán)節(jié)和部門護理任務(wù)進行銜接和協(xié)同,減少信息傳遞和執(zhí)行環(huán)節(jié)的斷裂,確?；颊咴谘永m(xù)護理過程中出現(xiàn)的不適癥狀及康復(fù)鍛煉問題能夠得到解決,為患者提供全方位、個性化的護理服務(wù),并根據(jù)患者的實際情況和需求,量身定制康復(fù)指導(dǎo)方案。本研究結(jié)果顯示,兩組患者HSS評分的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明,通過基于信息平臺的鏈?zhǔn)焦芾砜梢源龠M患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.2 基于信息平臺的鏈?zhǔn)焦芾響?yīng)用于TKA術(shù)后延續(xù)護理能提升患者康復(fù)鍛煉依從性

患者術(shù)后居家康復(fù)的依從性是康復(fù)師以及專科護士在患者康復(fù)護理方面的一個難題。顧潔等[12]的研究中鏈?zhǔn)焦芾碛砷T診部護士長、?？谱o士、心內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生、臨床藥劑師、檢驗師、放射科技師和心理治療師組成的健康教育團隊實施,提高了高血壓患者服藥依從性。本研究基于信息平臺的鏈?zhǔn)焦芾頌門KA術(shù)后延續(xù)護理提供了更加精細(xì)化、個體化的服務(wù),通過個性化計劃、實時監(jiān)測、多方位的教育與指導(dǎo)以及溝通互動,結(jié)果顯示,兩組患者康復(fù)鍛煉依從性的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明基于信息平臺的鏈?zhǔn)焦芾硖嵘嘶颊呖祻?fù)鍛煉的依從性。

3.3 本研究的局限性及展望

本研究僅評價了患者短期的膝關(guān)節(jié)功能,沒有對患者1年及1年以后的膝關(guān)節(jié)功能進行評估,這是本研究的局限與不足。此外,本研究局限于一家醫(yī)療機構(gòu),對于更廣泛地推廣和應(yīng)用基于信息平臺的鏈?zhǔn)焦芾磉€需要更多的實踐和研究支持。今后將進行多中心研究,并對納入的患者進行持續(xù)隨訪,將基于信息平臺的鏈?zhǔn)焦芾磉M行推廣。