邱玉鳳,張華芳,趙蘭彩

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院,浙江義烏 322000

吞咽是一個復(fù)雜和協(xié)調(diào)的過程,受中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)多個區(qū)域的調(diào)節(jié)和控制,分為口腔期、咽期和食管期3個連續(xù)階段[1]。吞咽障礙是一種常見的老年綜合征,被定義為食物卡在喉嚨或胸部的感覺,無法或很難吞咽,可由大腦、口腔、咽喉部的結(jié)構(gòu)性或非結(jié)構(gòu)性功能障礙引起,可能引起脫水、營養(yǎng)不良、誤吸、肺炎等并發(fā)癥,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[2-4]。舌壓即吞咽時舌和硬腭之間接觸產(chǎn)生的壓力。舌壓下降是由于移動舌的肌肉群長期功能下降,導(dǎo)致吞咽過程中舌與硬腭之間產(chǎn)生的壓力降低,這與吞咽障礙的發(fā)生密切相關(guān),日本老年牙科協(xié)會將舌壓下降定義為口腔衰弱指標(biāo)之一[5]。舌壓測量是一種快速、客觀、無創(chuàng)評估舌肌力量的方法,被廣泛用于評估吞咽和發(fā)音等口腔功能[6]。近年來,舌壓在吞咽障礙患者中的研究引起了國內(nèi)外學(xué)者和醫(yī)務(wù)人員的重視。本文通過對舌壓測量工具、舌壓在疾病中的相關(guān)研究及舌壓抗阻反饋訓(xùn)練在吞咽障礙患者中的干預(yù)研究等方面進行綜述,以期為從增加舌壓方面預(yù)防吞咽障礙提供參考。

1 舌壓測量工具

1.1 舌壓力傳感器

舌壓力傳感器是一種測量吞咽過程中舌壓力的工具。舌壓力傳感器上有5個測量點,沿上腭中線放置3個,分別為前正中部 (通道1) 、中正中部 (通道2) 、后正中部 (通道3),通道4和通道5位于硬腭后周區(qū)。傳感器片厚度約為0.1 mm,呈T形,以適應(yīng)腭部的曲線,可以根據(jù)受試者的腭部大小選擇大、中、小3種尺寸,根據(jù)吞咽時所記錄的波形,分析舌壓持續(xù)時間、最大舌壓值和綜合值等[7]。舌壓力傳感器能簡單、精確地測量舌壓,有助于評估吞咽障礙患者在康復(fù)期間舌的運動,且能反映舌與上腭接觸的強度及狀態(tài),但缺乏對生理自然吞咽動力學(xué)的評估,使用時需考慮插入傳感器片對吞咽行為的影響。

1.2 愛荷華口腔行為儀(Iowa oral performance instrument,IOPI)

IOPI是一種便攜式手持儀器,可客觀地定量測定舌的功能,目前被廣泛用于評估前后舌的最大等長壓力和舌耐力。IOPI儀器與一個充氣聚氯乙烯(polyvinyl chloride,PVC)舌球及一根PVC連接管連接。測量舌前壓時,要求受試者將舌球放在舌背靠前的位置(與牙槽嵴一致),并在不咬或不吸舌球的情況下,用舌尖盡可能用力向上擠壓舌球;測量舌后壓時,將舌球置于受試者舌背更靠后的位置,與后腭保持一致,并用舌體直接向上擠壓舌球。前后舌壓分別測量3次,記錄最大值[8]。舌耐力是指能夠維持50%最大等長壓力的最長時間,測試人員使用IOPI手動設(shè)置壓力,直到所需壓力在IOPI上顯示出來。舌球的放置位置與測量前后舌的最大等長壓力相同,指導(dǎo)受試者盡可能長時間保持目標(biāo)壓力,達到目標(biāo)壓力時,IOPI設(shè)備右側(cè)的一系列LED燈會自動提醒[9]。

1.3 JMS舌壓測定器

JMS舌壓測定器是在IOPI基礎(chǔ)上改進的自動加壓設(shè)備,用于測量最大舌壓,但只能測量舌前壓。其由一次性口腔探針、連接管和記錄設(shè)備三部分組成,其中一次性口腔探針由充氣球囊和塑料管組成。設(shè)備自動校準(zhǔn)充氣球囊內(nèi)壓力至19.6 kPa,如果校準(zhǔn)成功,記錄設(shè)備顯示0.0 kPa,方可進行測量。測量時鼓勵受試者以最大的自主努力用舌頭將充氣球囊緊緊抵在硬腭上,持續(xù)7 s,共測3次舌壓,間隔1 min,記錄最大值[10]。研究[11]發(fā)現(xiàn),使用IOPI測量的舌壓值略高于使用JMS舌壓測定器測量的舌壓值,因此,這兩種設(shè)備不能交換使用。JMS舌壓測定器被廣泛應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,尤其在衰弱、肌少癥和吞咽障礙等方面。

1.4 舌壓無線應(yīng)用(tongue pressure wireless application,TPWA)

TPWA是一種新型舌壓測量裝置,通過藍牙連接到智能手機,以球囊壓力傳感器為基礎(chǔ),使用App進行可視化操作和反饋。測量方法與JMS舌壓測定器相似,將球囊放置于舌和上腭前部之間,受試者需自主用力咬口腔定位吹口器塑料管的第一個凹槽,以進行定位,然后,盡可能用力地抬起舌將球囊壓緊在硬腭上,持續(xù)5 s,實時獲取并記錄最大壓力值,每次測量后休息30 s,共測量3次,記錄平均值。TPWA設(shè)備的總測量時間、測量次數(shù)和每次測量的持續(xù)時間可通過智能手機App進行設(shè)置[12]。該裝置能準(zhǔn)確、可靠地測量舌壓,可用于舌壓篩查和觀察舌壓隨年齡的變化,今后也可將其應(yīng)用于舌壓抗阻反饋訓(xùn)練,以預(yù)防和控制吞咽障礙。

2 舌壓在疾病中的相關(guān)研究

2.1 舌壓在腦卒中吞咽障礙患者中的研究

腦卒中患者的舌功能障礙可能會影響口咽部的吞咽,舌部肌肉組織將食團推進咽部的能力降低時,吞咽時舌壓下降[13]。研究[14]發(fā)現(xiàn),急性腦卒中后吞咽障礙患者的前、后舌平均壓力和最大壓力均低于無吞咽障礙患者,且輕度腦卒中患者的舌壓高于中度患者,即腦卒中嚴(yán)重程度越低,舌壓越高。因此,對于腦卒中后神經(jīng)功能缺損較嚴(yán)重的患者,有必要更仔細(xì)地評估其舌壓。此外,舌壓不僅反映急性腦卒中患者吞咽時的臨床癥狀,還可幫助選擇合適的吞咽障礙飲食形式,同時也是預(yù)測急性腦卒中患者肺炎的敏感指標(biāo)[15-16]。由上可知,保持舌部壓力對腦卒中吞咽障礙患者的安全吞咽十分重要。今后可根據(jù)腦卒中病程、發(fā)病次數(shù)及吞咽障礙程度觀察舌壓變化,制定個性化、專業(yè)化的治療方案,以提高患者吞咽功能,改善其生活質(zhì)量。

2.2 舌壓在頭頸癌吞咽障礙患者中的研究

放療是頭頸癌患者的重要治療手段,但其在損傷腫瘤的同時也會損傷口腔和咽喉組織,發(fā)生口干、黏膜炎、疼痛和舌體積縮小等并發(fā)癥[17]。急性輻射效應(yīng)和持續(xù)輻射誘導(dǎo)的纖維化,肌肉廢用或萎縮導(dǎo)致舌肌力量下降,患者難以將食物或液體從口腔安全、順利地推入食管,從而導(dǎo)致吞咽功能障礙[18]。研究[19]發(fā)現(xiàn),47%的頭頸癌患者在放療后出現(xiàn)吞咽障礙,在頭頸癌切除術(shù)患者中,癌癥晚期、舌骨上肌群切除、放療等患者更易出現(xiàn)吞咽障礙,舌壓降低與口腔期吞咽障礙相關(guān),術(shù)后患者的攝食或吞咽功能降低,發(fā)生誤吸的風(fēng)險較高,而舌壓也降低,且降低程度取決于原發(fā)腫瘤部位。由上可知,舌壓測量在評估頭頸癌患者吞咽功能中具有一定的應(yīng)用價值,術(shù)后可根據(jù)患者的身體情況盡早進行舌壓抗阻反饋訓(xùn)練。

2.3 舌壓在神經(jīng)退行性疾病吞咽障礙患者中的研究

2.3.1舌壓在脊髓延髓肌萎縮癥吞咽障礙患者中的研究

脊髓延髓肌萎縮癥是一種X連鎖隱性遺傳病,以進行性肌無力、延髓麻痹和吞咽障礙為特征。約80%的患者由于延髓肌無力導(dǎo)致吞咽障礙,舌壓在脊髓延髓肌萎縮癥疾病早期下降,且與吞咽障礙嚴(yán)重程度具有相關(guān)性,此外,舌壓可以反映脊髓延髓肌萎縮癥患者身體機能表現(xiàn),其中舌肌萎縮和無力是常見的早期表現(xiàn)[20-21]。由上可知,舌壓測量可作為脊髓延髓肌萎縮癥患者吞咽功能的一種安全、簡便的評估工具,有助于早期發(fā)現(xiàn)吞咽障礙,且有可能監(jiān)測疾病進展。脊髓延髓肌萎縮癥是一種罕見病,樣本量相對較小,為進一步證明舌壓測量在脊髓延髓肌萎縮癥患者中的臨床應(yīng)用價值,今后可開展長期、多中心研究。

2.3.2舌壓在帕金森病吞咽障礙患者中的研究

吞咽障礙見于70%以上帕金森病患者,是帕金森病患者營養(yǎng)不良、生活質(zhì)量下降和死亡的主要原因,最常見特征是舌運動異常,舌壓力降低影響食物向食管推進,這會增加誤吸的風(fēng)險,舌壓的下降與帕金森病患者自我報告的吞咽功能變化相一致[22]。無論是否存在吞咽障礙,帕金森病患者的最大舌壓并無差異,但舌壓持續(xù)時間、達到峰值的時間和壓力梯度有差異,這表明在吞咽過程中舌壓測量的時間可能對評估帕金森病患者有影響[23]。另有研究[24]發(fā)現(xiàn),與對照組相比,帕金森病患者前舌的最大等長舌壓或舌肌力量更低,吞咽過程中舌運動減慢可能導(dǎo)致食團推進功能受損、吞咽后殘留、進食時間延長及食欲降低,從而導(dǎo)致吞咽相關(guān)生活質(zhì)量下降。綜上可知,在臨床吞咽評估時,舌壓測量具有一定價值,舌壓下降可作為進一步儀器評估或干預(yù)的臨床指標(biāo)。

2.3.3舌壓在肌萎縮側(cè)索硬化癥吞咽障礙患者中的研究

肌萎縮側(cè)索硬化癥是一種以上、下運動神經(jīng)元進行性變性為特征的神經(jīng)退行性疾病,表現(xiàn)為進行性虛弱、肌肉萎縮、構(gòu)音障礙、吞咽障礙和呼吸困難等癥狀[25]。85%的肌萎縮側(cè)索硬化癥患者在疾病的進展過程中會出現(xiàn)口咽吞咽障礙,這是由參與咽部吞咽的肌肉如面肌、舌肌、咽肌和喉肌等僵硬或無力,呼吸肌無力,以及感覺障礙引起,第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅻ腦神經(jīng)的損傷也會導(dǎo)致咀嚼障礙、食團形成及向食管的運輸困難[26]。運動神經(jīng)元變性影響上呼吸道和消化道肌肉系統(tǒng),舌是較先受到影響的肌性器官,如延髓起病的肌萎縮側(cè)索硬化癥患者的舌壓下降,這與吞咽過程中的氣道保護和食團清除障礙相關(guān),舌壓降低是影響吞咽安全性和有效性的危險因素[27]。舌壓下降被認(rèn)為是肌萎縮側(cè)索硬化癥疾病進展和延髓受累的標(biāo)志,有助于早期發(fā)現(xiàn)吞咽障礙[28]。

3 舌壓抗阻反饋訓(xùn)練在吞咽障礙患者中的干預(yù)研究

舌壓抗阻反饋訓(xùn)練是一種正反饋訓(xùn)練方法,近年來逐漸被應(yīng)用于吞咽障礙患者的康復(fù)治療。通過壓力值直觀地反映患者舌壓抗阻能力,制定周期訓(xùn)練方案以指導(dǎo)患者主動抗阻,有助于增強舌肌的吞咽力量,增加舌部感覺的刺激,進而改善吞咽功能。在健康老年受試者中,采用舌壓抗阻反饋訓(xùn)練,將前舌推向硬腭30次,每日3次,每周5 d,共8周,結(jié)果發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練組最大舌壓提高了4.1 kPa(增加了11.53%),舌耐力提高了4.53 s(增加了99.86%)[29],這表明,舌壓抗阻反饋訓(xùn)練可能有助于預(yù)防老年人舌肌無力。采用舌壓抗阻反饋訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙患者,每周5 d,持續(xù)4周,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者舌肌力量增加,吞咽功能改善[30]。目前,我國臨床研究多采用舌壓抗阻反饋訓(xùn)練聯(lián)合其他治療方法,如利用舌壓抗阻反饋訓(xùn)練聯(lián)合項叢刺療法對腦卒中吞咽障礙患者進行吞咽干預(yù),結(jié)果顯示干預(yù)后患者吞咽功能明顯改善,舌肌力量增強[31]。舌壓抗阻反饋訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療,可改善神經(jīng)性吞咽障礙,減少誤吸,提高生活質(zhì)量[32]。舌壓抗阻反饋訓(xùn)練聯(lián)合家屬參與護理,可提高腦卒中患者的依從性,改善吞咽功能,提高生活質(zhì)量[33]。舌壓抗阻反饋訓(xùn)練聯(lián)合針灸治療腦卒中后吞咽困難,可提高療效,改善吞咽功能及生活質(zhì)量,促進病情恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率[34]。總體而言,舌壓抗阻反饋訓(xùn)練聯(lián)合其他治療在改善患者吞咽功能中的效果顯著。

4 結(jié)語

舌在吞咽過程中起著重要作用,舌壓不僅是對舌功能的定量評價,還是反映口腔功能的客觀指標(biāo)。舌壓測量工具可量化舌肌力量,同時也可作為舌肌鍛煉工具。腦卒中、頭頸癌、神經(jīng)退行性疾病等引起的吞咽障礙患者舌壓降低,而舌壓降低可能引起吞咽功能進一步下降。舌壓抗阻反饋訓(xùn)練可增強舌肌力量,改善吞咽功能,減少并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量,可應(yīng)用于吞咽障礙患者的康復(fù)治療。