李 湘 河南省南陽(yáng)市第四人民醫(yī)院兒少科 473000

孤獨(dú)癥譜系障礙屬于發(fā)育性障礙性疾病的一種,臨床上根據(jù)典型孤獨(dú)癥核心癥狀對(duì)該病進(jìn)行了拓展定義,廣泛地認(rèn)為孤獨(dú)癥具有社會(huì)交流障礙、刻板行為及語(yǔ)言交流障礙等,而孤獨(dú)癥譜系障礙則更為寬泛,包含了孤獨(dú)癥,也包括一些具有孤獨(dú)癥特征卻未被確診的疾病,屬于一類疾病的統(tǒng)稱[1]。此類疾病會(huì)嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育,必須糾正患兒的獨(dú)立能力與異常行為,以降低該疾病對(duì)兒童的不利影響。對(duì)于孤獨(dú)癥譜系障礙患兒,給予康復(fù)訓(xùn)練很關(guān)鍵,通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練有助于約束患兒行為習(xí)慣,鍛煉患兒的自制力,從而讓患兒在訓(xùn)練中提高自信心,有助于患兒的恢復(fù)[2]。而中醫(yī)認(rèn)為,該病可歸為“昏塞”“語(yǔ)遲”“胎弱”“輕狂”等范疇,有記載“諸髓者,皆屬于腦”,認(rèn)為人體的各種行為由大腦主宰,而該病的病機(jī)部位在腦,且與心、肝、腎有關(guān)聯(lián),善于調(diào)理五臟六腑之精氣,配合情志舒緩,有助于改善疾病影響及睡眠障礙,而“調(diào)腸治神”針?lè)馨l(fā)揮此作用[3]?；诖?本文探討康復(fù)訓(xùn)練與“調(diào)腸治神”針?lè)☉?yīng)用對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙患兒睡眠的改善價(jià)值,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取我科2019年2月—2022年2月收治的孤獨(dú)癥譜系障礙患兒98例。隨機(jī)抽簽法分為以下兩組：對(duì)照組49例,男29例、女20例;年齡4～17歲,平均年齡(9.41±2.27)歲;病程1～5年,平均病程(2.89±0.57)年。觀察組49例,男27例、女22例;年齡5～16歲,平均年齡(10.19±3.05)歲;病程2～5年,平均病程(3.11±1.07)年。兩組基線資料無(wú)顯著差異(均P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡4～17歲;(2)結(jié)合臨床表現(xiàn)(感知障礙、交流障礙、日常行為限制等)、常規(guī)檢查等確診為孤獨(dú)癥譜系障礙;(3)患兒及其家屬知曉研究的內(nèi)容、內(nèi)容,主動(dòng)參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心理疾患;(2)認(rèn)知障礙;(2)合并占位性病變、血液系統(tǒng)疾病等;(4)存在針灸禁忌證。

1.3 方法 對(duì)照組給予患兒康復(fù)訓(xùn)練療法,具體如下：(1)語(yǔ)言溝通訓(xùn)練：通過(guò)指導(dǎo)患兒聯(lián)續(xù)發(fā)聲,并且通過(guò)正確呼吸方式來(lái)調(diào)節(jié)語(yǔ)言功能,讓患兒從最簡(jiǎn)單的發(fā)音開(kāi)始,慢慢強(qiáng)化對(duì)語(yǔ)言的理解能力,逐漸接納并嘗試使用語(yǔ)言表達(dá),實(shí)現(xiàn)聯(lián)繼的目的。比如,在患兒接觸具體實(shí)物和某些圖片時(shí),讓患兒進(jìn)行關(guān)于實(shí)物或圖片的描述性表達(dá),尤其是選擇患兒喜歡的物體或主題畫,有利于激發(fā)患兒的表達(dá)興趣,指導(dǎo)患兒從“我想要”“我要吃”“拿給我”等語(yǔ)言表達(dá)開(kāi)始,形成功能性溝通練習(xí),慢慢適應(yīng)語(yǔ)言表達(dá)鍛煉。(2)感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練：針對(duì)患兒感官敏感及發(fā)育遲緩的特征,從外界刺激作用角度考慮,引導(dǎo)患兒進(jìn)行感覺(jué)刺激反應(yīng)訓(xùn)練。比如,對(duì)于患兒喜歡的游戲,通過(guò)設(shè)置游戲障礙來(lái)引導(dǎo)患兒解決問(wèn)題,逐步形成并提升患兒的自信心,讓患兒有情緒去表達(dá),在玩耍的同時(shí)學(xué)會(huì)溝通,鍛煉語(yǔ)言能力。(3)認(rèn)知訓(xùn)練：認(rèn)知對(duì)語(yǔ)言表達(dá)具有決定性作用,只有清楚的認(rèn)知,才能讓患兒理解并表達(dá)闡述?？梢岳脠D形、文字、數(shù)字或符號(hào)等,在這些基礎(chǔ)認(rèn)知工具的幫助下鍛煉患兒的認(rèn)知。比如,制作或以動(dòng)畫形式讓患兒觀察、描述,從而幫助患兒提升認(rèn)知功能。(4)行為分析療法：針對(duì)患兒的配合模仿能力與不恰當(dāng)行為表現(xiàn),設(shè)置一定的獎(jiǎng)懲制度,幫助患兒訓(xùn)練的同時(shí),也矯正患兒的不恰當(dāng)行為,比如重復(fù)刻板行為。如果發(fā)現(xiàn)患兒存在重復(fù)刻板行為,需要通過(guò)干預(yù)措施及時(shí)糾正,并且在訓(xùn)練過(guò)程中幫助患兒進(jìn)行正確的調(diào)整,糾正不恰當(dāng)日常行為,從而全面促進(jìn)患兒各項(xiàng)能力的發(fā)展。(5)視聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練： 可通過(guò)特殊儀器調(diào)配結(jié)合音樂(lè)療法對(duì)患兒的聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)進(jìn)行糾正,讓聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)對(duì)聲音處理失調(diào)現(xiàn)象得到改善,從而刺激大腦活動(dòng)功能,調(diào)節(jié)患兒異常情緒的同時(shí),也能有利于改善異常行為。再配合一定的視覺(jué)影響,將周圍環(huán)境、材料等適當(dāng)調(diào)整,讓患兒可以利用視覺(jué)辨別能力來(lái)看懂目標(biāo)含義。

觀察組以對(duì)照組為基礎(chǔ),聯(lián)合應(yīng)用“調(diào)腸治神”針?lè)ㄖ委?取四神針(百會(huì)穴前后左右旁開(kāi)1.5寸處,共4針)、智三針(前發(fā)際與頭部正中線交界為第1針,左右旁開(kāi)3寸各1針);言語(yǔ)三區(qū)(耳尖直上入發(fā)際1.5寸為進(jìn)針點(diǎn))。體針取天樞(雙)、足三里(雙)、上巨虛(雙)。四神針以針尖向外平刺0.8～1寸,智三針向后平刺0.5～0.8寸,言語(yǔ)三區(qū)使用1.5寸針,從耳郭根開(kāi)始沿著帽狀腱膜下向枕部平刺1.2寸。所有進(jìn)針保持與頭皮呈20°～30°夾角,單手進(jìn)針操作,進(jìn)針后不提插,僅以小幅度捻轉(zhuǎn),旋轉(zhuǎn)2s后留針觀察30min。兩組治療為1次/d,5次/周,3個(gè)月為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程后觀察效果。

1.4 觀察指標(biāo) 干預(yù)6個(gè)月后,評(píng)價(jià)患兒臨床療效,包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床總有效率、睡眠質(zhì)量、病情改善情況。

1.4.1 臨床療效：參照《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》結(jié)合ABC評(píng)分制定臨床療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),在治療6個(gè)月后評(píng)定。顯效：患兒ABC評(píng)分降低5～10分;有效：患兒ABC評(píng)分降低3～<5分;無(wú)效：患兒ABC評(píng)分降低<3分?？傆行蕿轱@效、有效之和占總例數(shù)的百分比[4]。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：對(duì)比兩組孤獨(dú)癥譜系障礙患兒的VEGF及BFGF水平,檢測(cè)方法嚴(yán)格按照設(shè)備說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4.3 睡眠質(zhì)量：于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量,采用兒童睡眠習(xí)慣問(wèn)卷(CSHQ)。該問(wèn)卷共8個(gè)維度(夜醒、就寢習(xí)慣不良、白天嗜睡、睡眠焦慮、睡眠時(shí)間不規(guī)律、睡眠呼吸障礙、異態(tài)睡眠等),包括33個(gè)題目,按照Likert 3級(jí)評(píng)分制予以評(píng)分,總分99分,分值越高,睡眠質(zhì)量越差[5]。

1.4.4 病情改善情況：于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后,評(píng)價(jià)患兒病情改善情況,采用兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS)、兒童孤獨(dú)癥行為量表(ABC),其中前者共5個(gè)維度(感覺(jué)、語(yǔ)言、交往、軀體運(yùn)動(dòng)、生活自理),包括57個(gè)條目,按照4級(jí)評(píng)分法對(duì)各條目進(jìn)行評(píng)分,總分<31分,提示行為良好;總分≥62分,提示行為異常。CARS量表包括15個(gè)條目,運(yùn)用4級(jí)評(píng)分法,總分60分。判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)輕度孤獨(dú)癥：總分在30～35分;(2)中度孤獨(dú)癥：總分在36～41分;(3)重度孤獨(dú)癥：總分≥42分[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 干預(yù)6個(gè)月后,觀察組臨床總有效率較對(duì)照組高(χ2=9.524,P=0.002<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床總有效率比較[n(%)]

2.2 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 治療前兩組患兒的VEGF及BFGF水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療6個(gè)月后,觀察組VEGF及BFGF水平明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.3 兩組兒睡眠質(zhì)量比較 干預(yù)前,兩組CSHQ評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);干預(yù)6個(gè)月后,兩組CSHQ評(píng)分較干預(yù)前低,且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒睡眠質(zhì)量情況比較分)

2.4 兩組患兒病情改善情況比較 治療前兩組患兒ABC評(píng)分及CARS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療6個(gè)月后,觀察組ABC評(píng)分及CARS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒病情改善情況比較分)

3 討論

在1946年Leo Kanner首次提出孤獨(dú)癥譜系障礙,近年來(lái)世界范圍內(nèi)孤獨(dú)癥譜系障礙的發(fā)病率具有明顯上升趨勢(shì),而我國(guó)也同樣不容樂(lè)觀[7]。孤獨(dú)癥譜系障礙在中醫(yī)中可歸為“昏塞”“語(yǔ)遲”“胎弱”“輕狂”等范疇,中醫(yī)認(rèn)為該病多與先天胎稟不足有關(guān),而后天失養(yǎng)也是導(dǎo)致精髓不充、病發(fā)于身的關(guān)鍵。該病的病位在腦,但與心、肝、脾、腎均有關(guān)聯(lián)。脾為后天之本,因脾胃失調(diào)則會(huì)腎精失養(yǎng),容易造成患兒表現(xiàn)出語(yǔ)言倒退、神不識(shí)人的特點(diǎn),這些都是孤獨(dú)癥譜系障礙的典型表現(xiàn)[8]。人體大腦受脾胃運(yùn)化的水谷之精供養(yǎng),才能保證大腦供給充足,發(fā)揮正常生理功能。理論上來(lái)講,脾、腎生理角度可相互資生與促進(jìn),脾運(yùn)化有賴腎氣資助,腎所藏之精也需脾氣運(yùn)化水谷之精滋養(yǎng)。通過(guò)后天調(diào)節(jié)生理功能,有助于改善先天稟賦不足,促進(jìn)腦發(fā)育,從而改善孤獨(dú)癥譜系障礙的語(yǔ)言障礙、睡眠障礙等典型表現(xiàn)[9]。

“調(diào)腸治神”針?lè)ǔ鲇趪?guó)家級(jí)名老中醫(yī)吳旭教授之手,被后學(xué)廣泛應(yīng)用,逐漸形成了關(guān)于小兒腦病治法的獨(dú)特技藝,該針刺方法具有顯著療效[10]。其認(rèn)為,孤獨(dú)癥譜系障礙歸于先天稟賦不足,病位在心腦,與心神失養(yǎng)、元神欠明有關(guān),也受中焦升降無(wú)序、后天生化乏源影響。因此,其主張“氣機(jī)順暢、氣血通暢,通腑調(diào)氣,以安神補(bǔ)髓”,遵循多氣多血的陽(yáng)明經(jīng)取穴治療,有助于提升效果。在《靈樞·本輸》中也有記載：“大腸小腸,皆屬于胃,是足陽(yáng)明也”,而足陽(yáng)明胃經(jīng),手陽(yáng)明大腸經(jīng),循陽(yáng)明經(jīng)取穴對(duì)神志病、胃腸病均可發(fā)揮較好作用。故提出的“調(diào)腸治神”針?lè)ㄔ谂R床上得到了廣泛的應(yīng)用。對(duì)于孤獨(dú)癥譜系障礙患兒,通過(guò)采取康復(fù)訓(xùn)練雖然能夠整合與指導(dǎo)患兒日常學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成,糾正和約束不良行為,提升患兒的獨(dú)立能力并改善異常行為,但對(duì)于該病的治療效果促進(jìn)作用更大,仍需要配合其他方式進(jìn)一步治療,才能有效改善患兒的癥狀及其他表現(xiàn)[11]。

“調(diào)腸治神”針?lè)ǖ穆?lián)合應(yīng)用,就是通過(guò)中醫(yī)理論為依據(jù),取穴針刺,發(fā)揮其調(diào)補(bǔ)氣血、養(yǎng)神補(bǔ)腦的作用。本文結(jié)果顯示,觀察組療效更優(yōu),且VEGF、BFGF水平、ABC評(píng)分及CARS評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組,充分證實(shí)了聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。而對(duì)于孤獨(dú)癥譜系障礙患兒來(lái)講,睡眠功能障礙會(huì)產(chǎn)生很大的影響。孤獨(dú)癥譜系障礙患兒表現(xiàn)出的睡眠障礙癥狀比較特殊,主要有非典型睡眠結(jié)構(gòu)表現(xiàn),具有較長(zhǎng)的睡眠潛伏期,甚至可能超過(guò)30min。而在睡眠期間會(huì)覺(jué)醒頻繁,睡眠效率很低,睡醒后疲勞感明顯[12]。目前,關(guān)于孤獨(dú)癥譜系障礙的發(fā)病病因與機(jī)制尚未明確,很多學(xué)者認(rèn)為可能改變的發(fā)生與社會(huì)環(huán)境、遺傳因素及兒童腦功能發(fā)育異常有關(guān)。由于沒(méi)有特效藥,且患兒治療預(yù)后差,加之伴有睡眠問(wèn)題,會(huì)對(duì)患兒造成嚴(yán)重影響。有研究認(rèn)為,睡眠能夠有效促進(jìn)機(jī)體思維、情緒、行為等精神活動(dòng)狀態(tài)改善,孤獨(dú)癥譜系障礙如果伴有睡眠障礙,不僅會(huì)對(duì)睡眠質(zhì)量造成影響,也會(huì)影響原發(fā)疾病的康復(fù)和患兒的日常適應(yīng)能力、學(xué)習(xí)行為。因此,對(duì)于孤獨(dú)癥譜系障礙患兒來(lái)說(shuō),改善患兒的睡眠障礙很關(guān)鍵,有利于促進(jìn)孤獨(dú)癥譜系障礙的臨床癥狀改善,進(jìn)一步改進(jìn)行為。本文結(jié)果顯示,觀察組患兒的CSHQ評(píng)分改善效果更好,說(shuō)明了聯(lián)合應(yīng)用有利于調(diào)節(jié)患兒的睡眠質(zhì)量,促進(jìn)患兒恢復(fù)。

綜上所述,康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合“調(diào)腸治神”針?lè)ǖ恼w效果較明顯,利于控制患兒病情進(jìn)展,改善自閉程度及行為癥狀,以優(yōu)化睡眠質(zhì)量,促進(jìn)機(jī)體健康成長(zhǎng)。