邢曉倩 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院消化內(nèi)科,河南省鄭州市 450003

上消化道異物是臨床上常見的一種急癥,是指患者有意或無意將各種類型異物吞入消化道內(nèi),可發(fā)生于任何年齡段,兒童發(fā)生上消化道異物占80%～85%,若處理不及時,會導(dǎo)致局部黏膜破損、消化道出血甚至穿孔等并發(fā)癥,嚴(yán)重危及患兒的生命健康[1]。由于上消化道異物多發(fā)于食管入口,患兒的癥狀明顯,無痛胃鏡兼具診斷及治療雙重效果,成為上消化道異物的常用治療方法,但由于兒童年齡較小,其認(rèn)知系統(tǒng)尚不完善,對醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療操作存在強(qiáng)烈恐懼,在手術(shù)過程中配合較差,易發(fā)生啼哭、抗拒等情況,影響手術(shù)順利進(jìn)行,甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)失敗,引起強(qiáng)烈的并發(fā)癥[2]。因此,對于應(yīng)用無痛胃鏡消化道異物取出術(shù)的患兒實(shí)施科學(xué)、合理的護(hù)理干預(yù),減輕患兒抵抗情緒以及恐懼感,對保證手術(shù)效果具有重要意義。治療性安撫與觸摸護(hù)理是臨床護(hù)理人員為適應(yīng)時代發(fā)展以及兒童護(hù)理特點(diǎn)提出的新型護(hù)理措施,通過聽覺刺激、視覺刺激以及手部動作交流行為,幫助患兒放松,緩解其緊張、恐懼情緒,增加患兒的舒適感[3-4]。鑒于此,本文選取我院收治的64例上消化道異物患兒,探討治療性安撫與觸摸護(hù)理在無痛胃鏡下行消化道異物取出術(shù)患兒護(hù)理中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年5月—2022年4月于我院收治的上消化道異物患兒64例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對照組,各32例。試驗(yàn)組：男17例,女15例;年齡3～14歲,平均年齡(7.14±1.73)歲;異物類型：磁力珠18例,紐扣電池7例,海洋寶寶5例,濕紙巾1例,銳器類1例。對照組：男18例,女14例;年齡3～14歲,平均年齡(7.22±1.85)歲;異物類型：磁力珠17例,紐扣電池9例,海洋寶寶4例,濕紙巾1例,銳器類1例。兩組患兒的年齡、性別等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有均衡性。本研究征得醫(yī)學(xué)倫理委員會同意,患兒家屬均簽署知情同意書,符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)原則。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有異物攝入病史,均經(jīng)CT或胸部X線片檢查,提示上消化道異物[5];②年齡≤14歲;③均行無痛胃鏡異物取出術(shù);④臨床病例資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴上消化道穿孔或活動性出血;②伴心肺功能不全者;③存在胃鏡診療禁忌證或麻醉藥物過敏史;④中途因各種原因退出本研究者;⑤同期參與其他臨床試驗(yàn)者;⑥臨床病歷資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 對照組患兒實(shí)施常規(guī)護(hù)理。術(shù)前詢問家屬患兒的病史,了解患兒的癥狀、體征及吞食異物時間、性質(zhì)、大小、形態(tài)等,進(jìn)行相應(yīng)部位的影像學(xué)檢查,判斷異物位置及是否存在消化道出血、穿孔征象,嚴(yán)格把握胃鏡診療禁忌證,術(shù)前常規(guī)禁食6h,準(zhǔn)備好常用器械、搶救設(shè)備及急救藥品,術(shù)前告知家屬無痛胃鏡的相關(guān)風(fēng)險,指導(dǎo)家屬簽署知情同意書,取得家屬的配合,術(shù)前予以鼻導(dǎo)管吸氧,檢測患兒的心率、血壓及血氧飽和度,麻醉后幫助患兒取左側(cè)臥位,觀察異物位置,護(hù)士在術(shù)中密切控制氧流量,監(jiān)測患兒的生命體征,固定患兒的頭部防止誤吸,抓住異物退鏡時護(hù)士協(xié)助患兒頭部略微后仰開放氣道,在直視下取出異物,協(xié)助患兒取仰臥位,對于黏膜破損或潰瘍者可使用黏膜保護(hù)劑,對于黏膜無損傷患兒,待其麻醉蘇醒后即可進(jìn)食,以溫涼半流質(zhì)飲食為主,2d后可進(jìn)食軟食,對患兒及其家屬進(jìn)行宣教,讓患兒意識到將異物放在嘴里的危險,并囑咐家屬將危險物品、玩具等放在兒童觸碰不到的地方,若發(fā)現(xiàn)兒童吞食異物需及時就醫(yī)。

1.3.2 試驗(yàn)組患兒在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施治療性安撫與觸摸護(hù)理,具體護(hù)理措施如下所示。

1.3.2.1 治療性觸摸。在術(shù)前對患兒進(jìn)行觸摸干預(yù),護(hù)士在操作前剪短雙手指甲,使用“七步洗手法”,對雙手進(jìn)行徹底的清潔及消毒,待雙手回溫后,對患兒進(jìn)行觸摸干預(yù),按照患兒頭面部、胸腹部、四肢的順序進(jìn)行觸摸,采用按、揉、捏等手法,待患兒情緒穩(wěn)定時,對患兒進(jìn)行觸摸式按摩,護(hù)士雙手自然合攏,置于患兒兩側(cè)肩部,手掌用力自上而下地按摩患兒腰背部,并使用動、轉(zhuǎn)、捻、搗等手法,按摩患兒的頸部肌肉及肩井、腎俞、大腸俞等穴位,順時針按摩患兒的腹部,減少患兒躁動發(fā)生,護(hù)士將雙手置于患兒前額中央,向兩側(cè)滑動輕柔按摩至耳后,在觸摸干預(yù)過程中,護(hù)士全程使用柔和、低緩的語氣與患兒交流,面帶微笑,與患兒保持目光接觸,并可在觸摸干預(yù)過程中通過講故事分散患兒的注意力,提高患兒的配合度,保證觸摸干預(yù)效果。

1.3.2.2 治療性安撫。(1)音樂安撫：患兒進(jìn)入手術(shù)室后,播放童歌童謠或搖籃曲,讓患兒接受舒適的聽覺刺激,避免患兒哭鬧影響手術(shù)順利進(jìn)行。(2)動畫安撫：在音樂安撫的聽覺刺激基礎(chǔ)上,利用兒童對聲音、色彩高敏感性的特點(diǎn),進(jìn)行視覺刺激,為患兒播放其喜歡的動畫片,同步刺激患兒的視覺系統(tǒng),轉(zhuǎn)移患兒的注意力。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 醫(yī)療恐懼感。采用兒童醫(yī)療恐懼量表(The Child Medical FearScale,CMFS)評估兩組患兒干預(yù)前后的醫(yī)療恐懼感,CMFS量表由Broome等[6]于1987年編制,2000年國內(nèi)學(xué)者嚴(yán)謹(jǐn)[7]對其進(jìn)行翻譯形成中文版CMFS量表,共包括自我恐懼(5個條目)、人際關(guān)系恐懼(4個條目)、醫(yī)療環(huán)境恐懼(4個條目)、醫(yī)療操作恐懼(4個條目)4個維度及17個條目,各條目采用Likert 3級計(jì)分法,分別計(jì)分1～3分,1分表示不恐懼,3分表示非?？謶?總分17～51分,評分越高則患兒醫(yī)療恐懼感越高。

1.4.2 抗拒情緒。采用改良兒童疼痛行為評價量表(Modified behavioral pain scale,MBPS)評估兩組患兒干預(yù)前后的抗拒情緒,MBPS量表由郁立群等[8]于2003年編制,包括面部表情、行為情緒、哭鬧3個維度,各維度采用Likert 4級計(jì)分法,分別計(jì)分0～3分,0分表示完全配合,3分表示非?？咕?評分越高表明患兒的抗拒情緒越嚴(yán)重。

1.4.3 不良反應(yīng)。記錄并比較兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括惡心、嘔吐、躁動、出血等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后醫(yī)療恐懼感比較 試驗(yàn)組患兒干預(yù)后的CMFS量表中自我恐懼、人際關(guān)系恐懼、醫(yī)療環(huán)境恐懼、醫(yī)療操作恐懼4個維度評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后醫(yī)療恐懼感比較分)

2.2 兩組患兒干預(yù)前后抗拒情緒比較 試驗(yàn)組患兒干預(yù)后的MBPS量表中面部表情、行為情緒、哭鬧3個維度評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后抗拒情緒比較分)

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患兒的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.730,P=0.030<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

上消化道異物在兒童中較為常見,因兒童的好奇心較重,喜歡探索新奇事物,加之安全防范意識較差,易誤吞異物。我國尚未關(guān)于兒童消化道異物的流行病學(xué)報道,但整理2016年發(fā)布的文獻(xiàn)可知,我國兒童誤吞異物的病例數(shù)約有1.7萬,而實(shí)際病例數(shù)可能較此數(shù)據(jù)更大。兒童誤吞異物的種類繁多,如硬幣、電池、別針、磁性異物、筆頭、棗核等,以硬幣較為常見,其中有80%～90%的患兒可自行排出,有10%～20%的患兒需接受內(nèi)鏡處理,若處理不及時,會引起呼吸困難、吞咽困難、疼痛等臨床癥狀,隨著病情進(jìn)展會導(dǎo)致局部黏膜損傷、壞死,引起局部并發(fā)癥,如消化道穿孔、瘺管形成等[9]。無痛胃鏡消化道異物取出術(shù)是一種高效、便捷、經(jīng)濟(jì)的治療手段,但此術(shù)式存在一定風(fēng)險,需要醫(yī)生、護(hù)士及患兒三方配合,才能順利進(jìn)行。由于患兒年齡較小,其認(rèn)知水平較低,無法理解手術(shù)的意義及目的,且對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療操作存在強(qiáng)烈恐懼,易產(chǎn)生生理及心理應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致患兒治療配合度降低,影響手術(shù)順利進(jìn)行。因此,臨床護(hù)士需根據(jù)患兒的身心特點(diǎn)“因人試護(hù)”,以緩解患兒的負(fù)面情緒,提高患兒治療依從性。

治療性安撫與觸摸護(hù)理是從患兒的身心特征出發(fā),結(jié)合患兒的實(shí)際情緒狀態(tài),使用科學(xué)的護(hù)理態(tài)度、溫和的語言、恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施及非語言性交流,以安撫患兒的情緒,促使患兒放松身心,達(dá)到身心舒適狀態(tài)[10-11]。寧曉梅等[12]研究表明,對微創(chuàng)淚道成形術(shù)患兒實(shí)施音樂及動畫聯(lián)合安撫療法干預(yù),能夠減輕患兒與家屬的分離焦慮,縮短患兒的啼哭時間,縮短手術(shù)操作時間,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,家屬對手術(shù)滿意度更高。李祎梅等[13]研究顯示,對腹股溝疝手術(shù)患兒實(shí)施撫觸療法干預(yù),能夠減輕患兒術(shù)后生理及心理應(yīng)激反應(yīng),減輕患兒術(shù)后疼痛感,促進(jìn)患兒快速康復(fù),家屬滿意度較高。本文結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患兒干預(yù)后的CMFS評分、MBPS評分以及不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對照組,與上述學(xué)者的研究結(jié)果相似。治療性安撫與觸摸護(hù)理通過采取音樂安撫,讓患兒接受舒適的聽覺刺激,利用兒童對聲音、色彩高敏感性的特點(diǎn),為患兒播放其喜歡的動畫片進(jìn)行視覺刺激,轉(zhuǎn)移患兒的注意力,在術(shù)前對患兒進(jìn)行觸摸干預(yù),局部皮膚感受器接受護(hù)士手部的機(jī)械刺激,通過反射弧傳遞至大腦皮層體表感受區(qū),增加迷走神經(jīng)活動,使得神經(jīng)系統(tǒng)放松,發(fā)揮情緒調(diào)節(jié)的作用,從而減輕患兒的醫(yī)療恐懼感,緩解患兒的抗拒情緒,提高患兒的治療依從性,有利于減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述,治療性安撫與觸摸護(hù)理可有效降低在無痛胃鏡下行消化道異物取出術(shù)患兒的醫(yī)療恐懼感,減輕患兒的抗拒情緒,減少不良反應(yīng)發(fā)生。