朱素貞 鄭妮濱 馮麗婷 曾春英 廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門市婦幼保健院產(chǎn)科一區(qū),福建省廈門市 361001

孕產(chǎn)婦處于生理性高凝狀態(tài),是發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(VTE)的高危人群[1]。有研究發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦發(fā)生VTE的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是陰道分娩的2～6.7倍[2]。因此,從實(shí)驗(yàn)室角度來看,提高VTE早期監(jiān)測(cè)水平將有助于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者VTE的預(yù)防。產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)操主要通過對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)指導(dǎo)來增強(qiáng)其下肢功能鍛煉,避免下肢靜脈血液淤滯,但就患者而言,單純予以康復(fù)運(yùn)動(dòng)而未結(jié)合其各階段的心理需求往往會(huì)影響護(hù)理工作的連續(xù)性,使其難以達(dá)到理想的康復(fù)狀態(tài)[3]。基于情境領(lǐng)導(dǎo)理論的延續(xù)性干預(yù)則以情境領(lǐng)導(dǎo)理論為基礎(chǔ),在管理方法上尊重個(gè)體自主性和靈活性,并根據(jù)患者康復(fù)時(shí)間制定相應(yīng)措施,更符合患者康復(fù)需求。鑒于此,本文將其聯(lián)合產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)操用于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者中進(jìn)行探討,以期能獲得良好的干預(yù)效果,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選取我院2023年1—6月收治的248例行剖宮產(chǎn)術(shù)后患者,將2023年1—3月收治的124例患者作為對(duì)照組,將2023年4—6月收治的124例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受剖宮產(chǎn)者;(2)術(shù)前超聲VTE陰性;(3)凝血功能正常;(4)規(guī)律產(chǎn)檢;(5)可熟練應(yīng)用智能手機(jī)、微信;(6)可耐受產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)操。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有血栓性疾病史;(2)存在嚴(yán)重急性感染;(3)嚴(yán)重精神障礙性疾病;(4)合并高血壓、糖尿病;(5)病歷資料不全;(6)依從性差者。對(duì)照組年齡25～40歲,平均年齡(31.19±2.84)歲;孕周34～41周,平均孕周(38.69±1.22)周;初產(chǎn)婦54例,經(jīng)產(chǎn)婦70例;體重49～71kg,平均體重(62.45±6.58)kg。觀察組年齡24～39歲,平均年齡(30.94±2.45)歲;孕周35～41周,平均孕周(38.82±1.06)周;初產(chǎn)婦48例,經(jīng)產(chǎn)婦76例;體重48～70kg,平均體重(61.85±6.81)kg。兩組年齡、孕周、生產(chǎn)情況、體重等一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組均接受抗凝治療。對(duì)照組采用產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)操。(1)患者入組后,對(duì)其進(jìn)行健康宣教,以確保能夠加強(qiáng)其對(duì)VTE病因、癥狀、預(yù)后等內(nèi)容的了解,同時(shí)協(xié)助患者起床,并向其解釋長期臥床對(duì)血液循環(huán)的影響,鼓勵(lì)其下床活動(dòng)。(2)術(shù)后去枕平臥6h,其間可進(jìn)行被動(dòng)鍛煉,術(shù)后2h,從下往上對(duì)小腿進(jìn)行環(huán)形按摩,輕輕拍打比目魚肌、腓腸肌,必要時(shí)行間歇式氣動(dòng)壓力治療;術(shù)后12h取半臥位,行屈膝、翻身,并進(jìn)行深呼吸8～10次;術(shù)后12～36h移除尿管,逐漸坐位至站立行走,邊站邊走,下床活動(dòng)時(shí),適時(shí)穿彈力襪。(3)指導(dǎo)患者每日?qǐng)?jiān)持下床行走10～15min,并進(jìn)行腹式呼吸,逐漸開始肢體運(yùn)動(dòng)：①伸展運(yùn)動(dòng)：雙手臂向左右兩側(cè)伸直、上舉,直到雙掌相碰后恢復(fù)至兩側(cè)平,循環(huán)10次;②臀部運(yùn)動(dòng)：仰臥,雙手自然放于身體兩側(cè),屈膝并向腹部靠近,使得大腿盡量靠近腹部,小腿貼近臀部,之后伸直雙腿,重復(fù)10次;③下肢伸舉：行雙足外展、內(nèi)收、交替抬高下肢,交替操作8～10次;④腰背運(yùn)動(dòng)：平躺,自然分開雙腿與身體同寬,接著抬高臀部,后縮腳跟,使其與膝部呈現(xiàn)直角關(guān)系,用腳踝、肩部支撐身體,重復(fù)10次;⑤全身運(yùn)動(dòng)：跪姿,手臂撐于床面,雙腿交替向背部高舉,重復(fù)10次,1次/d,控制總時(shí)長在30min左右,可隨身體狀態(tài)逐漸延長時(shí)間,但最好不要超過1h。觀察組在運(yùn)動(dòng)期間加以基于情境領(lǐng)導(dǎo)理論的延續(xù)性干預(yù)。(1)成立小組：1名護(hù)士長(組織、協(xié)調(diào)、管理延續(xù)護(hù)理)、2名醫(yī)生(指導(dǎo)方案)以及8名責(zé)任護(hù)士(落實(shí)方案)。(2)在方案開始前將所有患者邀入群內(nèi),并將其分為8個(gè)小組,每組15～16名,8名護(hù)士各分管1組(可自行建立小組微信群),并對(duì)患者知識(shí)掌握程度進(jìn)行評(píng)估,并根據(jù)其評(píng)估內(nèi)容選擇相應(yīng)的管理方式,分4個(gè)階段：①M(fèi)1期(不成熟階段,重在掌握VTE基本知識(shí))：選擇命令型方式進(jìn)行管理,即分發(fā)《剖宮產(chǎn)后VTE預(yù)防手冊(cè)》,分組進(jìn)行重難點(diǎn)講解,教會(huì)患者如何將內(nèi)容應(yīng)用于實(shí)踐;為患者提供約30min的一對(duì)一健康教育,以評(píng)估VTE知識(shí)需求。②M2期(初步成熟階段,已具備一定程度的VTE知識(shí))：選擇說服型管理,即實(shí)施線上平臺(tái)干預(yù),護(hù)士將“剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE預(yù)防”微信公眾號(hào)發(fā)入群內(nèi),指導(dǎo)患者掃描關(guān)注并實(shí)名制標(biāo)注,該公眾號(hào)會(huì)每日自動(dòng)推送1條VTE預(yù)防科普,囑患者在看完后,點(diǎn)擊“理解/不理解”,護(hù)理團(tuán)隊(duì)會(huì)在公眾號(hào)上以文字、語音、視頻的形式進(jìn)行輔導(dǎo)。③M3期(比較成熟階段,對(duì)VTE預(yù)防知識(shí)有基本了解,但可能缺乏毅力)：采取參與型管理,每天借助微信視頻,了解患者運(yùn)動(dòng)實(shí)施情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指導(dǎo),10～15min/次。④M4期(成熟階段,對(duì)VTE預(yù)防有了較為系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),疾病自我管理意識(shí)較強(qiáng))：采取授予型管理,充分信任和理解患者,通過微信群組織1次“患者朋友會(huì)”,包括專家講座、經(jīng)驗(yàn)分享和提問3個(gè)環(huán)節(jié),持續(xù)60～90min。兩組均持續(xù)干預(yù)1周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)知信行水平：干預(yù)前、干預(yù)1周后,采用產(chǎn)婦VTE預(yù)防知識(shí)知信行調(diào)查問卷[4]進(jìn)行評(píng)價(jià),該問卷包括健康知識(shí)(0～15分)、健康行為(10～50分)、健康信念(8～40分)3個(gè)維度,分越高知信行水平越高。(2)血栓前標(biāo)志物：干預(yù)前、干預(yù)1周后,采集患者清晨空腹周圍靜脈血3mL,3 000r/min離心10min,采用Lumiray1600化學(xué)發(fā)光儀以磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法測(cè)定TAT、PIC、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)和FDP。(3)靜脈血流指標(biāo)：干預(yù)前、干預(yù)1周后,采用彩色多普勒超聲血流分析儀(聯(lián)創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備,型號(hào)TCD-Ⅱ)檢查下肢血流峰速、平均血流速度。(4)下肢VTE發(fā)生率：干預(yù)1周后統(tǒng)計(jì)兩組左、右下肢VTE的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組知信行水平對(duì)比 干預(yù)1周后,觀察組健康知識(shí)、行為、信念得分均高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組知信行水平對(duì)比分)

2.2 兩組血栓前標(biāo)志物對(duì)比 干預(yù)1周后,觀察組TAT、PIC、TM、FDP均低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組血栓前標(biāo)志物對(duì)比

2.3 兩組靜脈血流指標(biāo)對(duì)比 干預(yù)1周后,觀察組靜脈血流峰速、平均血流速度快于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組靜脈血流指標(biāo)對(duì)比

2.4 兩組下肢VTE發(fā)生率對(duì)比 干預(yù)1周后,觀察組下肢VTE發(fā)生率為2.42%,低于對(duì)照組的8.87%(χ2=4.845,P=0.028<0.05),見表4。

表4 兩組下肢VTE發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

隨著生育政策的放開,近年來我國剖宮產(chǎn)率不斷上升,也成為挽救母嬰生命的重要手段,但手術(shù)會(huì)在一定程度上損傷血管內(nèi)皮,導(dǎo)致患者出現(xiàn)高凝狀態(tài)、靜脈血流量減少等血流動(dòng)力學(xué)生理改變,加上術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用和長時(shí)間臥床休息,活動(dòng)受限,易增加剖宮產(chǎn)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),如果不及時(shí)治療,不僅會(huì)影響患者的正常運(yùn)動(dòng),還會(huì)誘發(fā)肺栓塞,危及患者生命[5]。調(diào)查顯示[6],剖宮產(chǎn)術(shù)后患者由于缺乏VTE預(yù)防知識(shí)和康復(fù)依從性差,往往會(huì)增加VTE患病風(fēng)險(xiǎn),而積極采取預(yù)防措施可減少VTE的發(fā)生。產(chǎn)后康復(fù)操為臨床提供有效的康復(fù)措施,能夠通過神經(jīng)反射、生物力學(xué)等作用增加血液循環(huán),改善身體機(jī)能,但由于個(gè)體生理需求的不同,僅靠產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)操無法滿足患者的護(hù)理需求,限制知信行水平的提高,也無法有效預(yù)防VTE?；谇榫愁I(lǐng)導(dǎo)理論的延續(xù)性護(hù)理以患者為中心,根據(jù)其VTE預(yù)防知識(shí)掌握情況分階段進(jìn)行干預(yù),逐步將患者從被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)接受管理,以釋放潛力,將其聯(lián)合用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者,以期能預(yù)防VTE的發(fā)生。

剖宮產(chǎn)術(shù)后患者凝血因子顯著增加,纖維蛋白溶解活性降低,在術(shù)后臥床等外部因素的影響下,下肢VTE風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,加強(qiáng)對(duì)該類疾病的預(yù)防、了解具有重要意義。本文中,觀察組健康知識(shí)、行為、信念得分均高于對(duì)照組,下肢VTE發(fā)生率低于對(duì)照組,可見二者聯(lián)合能夠提高患者知信行水平,降低下肢VTE發(fā)生率。主要在于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的生理、心理和社會(huì)功能在不同階段有不同差異,本文通過對(duì)患者VTE預(yù)防知識(shí)的評(píng)估,區(qū)分其多方面需求及成熟度,確保方案全面有效,使得患者能夠在規(guī)范、針對(duì)性護(hù)理管理下提高VTE預(yù)防認(rèn)知水平,增強(qiáng)自我健康信念;同時(shí),將情境領(lǐng)導(dǎo)理論引入剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE患者的延續(xù)護(hù)理中,增強(qiáng)與患者間的互動(dòng),使其能夠從被動(dòng)接受逐步向主動(dòng)參與過渡,從最初的不成熟到成熟,并不斷釋放自身潛力,以充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性,提高護(hù)理有效性[7]。而在此基礎(chǔ)上再加以產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)操,促使患者能夠正確認(rèn)識(shí)到主動(dòng)接受下肢功能鍛煉對(duì)預(yù)防VTE的重要性,并自覺遵守下肢運(yùn)動(dòng)、翻身、站立等相關(guān)運(yùn)動(dòng),以促進(jìn)血液循環(huán),避免下肢靜脈淤血,預(yù)防VTE。文獻(xiàn)報(bào)道[8],剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮,血液會(huì)從子宮返回體循環(huán),以增強(qiáng)妊娠期保留間質(zhì)液的吸收,增加術(shù)后72h循環(huán)容量,但盡管患者術(shù)后早期循環(huán)能力增加,機(jī)體仍會(huì)處于高凝狀態(tài)。本文結(jié)果顯示,干預(yù)后患者TAT、PIC、TM、FDP均明顯降低,靜脈血流峰速、平均血流速度明顯增高,提示基于情境領(lǐng)導(dǎo)理論的延續(xù)性干預(yù)聯(lián)合產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)操能夠改善患者血栓前狀態(tài),增加血液流速。主要在于基于情境領(lǐng)導(dǎo)理論的延續(xù)性干預(yù)在護(hù)士的帶領(lǐng)下,能夠充分利用學(xué)科知識(shí)優(yōu)勢(shì),相互配合又各司其職,更準(zhǔn)確地了解患者病情,最終為患者提供個(gè)性化的健康教育計(jì)劃,使其能夠全面掌握VTE預(yù)防知識(shí),增強(qiáng)自我管理信念[9]。與此同時(shí),在患者主觀能動(dòng)性增強(qiáng)的基礎(chǔ)上施行產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)操,帶領(lǐng)患者早期下床,加強(qiáng)身體肌肉力量,增強(qiáng)肌肉泵送作用,促使血流從湍流、渦流轉(zhuǎn)變?yōu)閷恿?抑制內(nèi)源性凝血系統(tǒng),血小板由邊流變?yōu)檩S流,以加快局部血液循環(huán),降低血栓形成率。

綜上所述,對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者實(shí)施基于情境領(lǐng)導(dǎo)理論的延續(xù)性干預(yù)聯(lián)合產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)操,有利于提高其知信行水平,以改善血栓前標(biāo)志物水平,加快下肢靜脈血液流速,預(yù)防下肢VTE。