李琴琴 劉秋霞 楊 麗 河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科食管病區(qū) 473000

目前,胸腔鏡下食管癌根治術(shù)是常用的微創(chuàng)手術(shù)方案,但因手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)及創(chuàng)傷,術(shù)中易發(fā)生低體溫、壓瘡等危險(xiǎn)事件,影響手術(shù)順利進(jìn)行[1]。且手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng),影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]。根因分析法是一種高效質(zhì)量管理工具,通過回顧不良事件,分析其產(chǎn)生原因,制定針對(duì)性預(yù)防措施,以減少不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),有效保障護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[3]。目前,基于根因分析法的護(hù)理方案已廣泛應(yīng)用于意外拔管、院內(nèi)感染等不良事件的預(yù)防中,并取得理想效果[4]?；诖?本文旨在探討基于根因分析法的前瞻性護(hù)理在胸腔鏡下食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過我院倫理委員會(huì)的審批,選取我院2020年5月—2022年9月收治的食管癌患者432例,根據(jù)手術(shù)護(hù)理方案不同分為前瞻性護(hù)理組(n=216)和常規(guī)護(hù)理組(n=216)。常規(guī)護(hù)理組男119例,女97例,年齡49～72歲,平均年齡(62.58±4.32)歲;體質(zhì)量指數(shù)18～25kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(21.93±1.21)kg/m2;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)123例,Ⅱ級(jí)93例;食管癌分期：Ⅰ期68例,Ⅱ期109例,Ⅲ期39例;前瞻性護(hù)理組男114例,女102例,年齡51～73歲,平均年齡(63.12±4.41)歲;體質(zhì)量指數(shù)19～25kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(22.01±1.33)kg/m2;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)118例,Ⅱ級(jí)98例;食管癌分級(jí)：Ⅰ期71例,Ⅱ期105例,Ⅲ期40例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且均病理學(xué)檢查確診為食管癌;符合胸腔鏡下食管癌根治術(shù)指征;ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí);無溝通和認(rèn)知功能障礙;患者家屬同意本研究采取的手術(shù)和護(hù)理方案,簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有自身免疫性相關(guān)疾病;存在嚴(yán)重的手術(shù)禁忌證;重要臟器功能不全;伴有其他部位的惡性腫瘤;具有精神病病史;伴發(fā)有傳染性相關(guān)疾病。

1.2 方法 兩組患者均行胸腔鏡下食管癌根治術(shù)。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組：給予常規(guī)的護(hù)理干預(yù)。術(shù)前協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查,解答患者疑問;術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,協(xié)助主治醫(yī)生完成手術(shù)。術(shù)后借助健康知識(shí)手冊(cè)向患者講解術(shù)后飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等注意事項(xiàng)。

1.2.2 前瞻性護(hù)理組：在常規(guī)護(hù)理組的基礎(chǔ)上給予根因分析法的前瞻性護(hù)理干預(yù)。(1)成立前瞻性護(hù)理小組。成員包括護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士,其中護(hù)士長(zhǎng)為小組組長(zhǎng),對(duì)小組的成員進(jìn)行根因分析法理論、模型、操作注意事項(xiàng)等內(nèi)容的培訓(xùn),明確基于根因分析法的前瞻性護(hù)理的任務(wù),解決患者圍術(shù)期存在的各種問題,并為小組成員詳細(xì)劃分任務(wù)安排。(2)找出直接原因。小組成員對(duì)我科以往食管癌患者資料進(jìn)行分析討論,通過4W1E法分析患者圍術(shù)期存在的各類問題。具體步驟為：出現(xiàn)了什么問題(What)、在哪里出現(xiàn)的(Where)、什么時(shí)候發(fā)生的(When)、為什么會(huì)發(fā)生(Why)、到了何種程度(Extent)。結(jié)果顯示圍術(shù)期存在以下問題：術(shù)前負(fù)性情緒嚴(yán)重,延誤手術(shù)時(shí)機(jī);術(shù)中存在低溫、壓瘡等危險(xiǎn)事件,影響術(shù)后蘇醒及康復(fù);術(shù)后應(yīng)激嚴(yán)重,影響病情恢復(fù)。(3)確認(rèn)根本原因。小組成員通過查找文獻(xiàn)、結(jié)合臨床實(shí)際、頭腦風(fēng)暴等明確圍術(shù)期問題發(fā)生的根本原因。術(shù)前負(fù)性情緒嚴(yán)重：①患者疾病及手術(shù)認(rèn)知不足,恐懼焦慮情緒嚴(yán)重;②護(hù)理人員健康宣教、情緒疏導(dǎo)方式不具有針對(duì)性,不能滿足患者需求。術(shù)中危險(xiǎn)事件：護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足,護(hù)理技能有所欠缺。術(shù)后應(yīng)激：術(shù)中低溫、術(shù)后疼痛、患者精神緊張等原因會(huì)引發(fā)應(yīng)激反應(yīng),影響術(shù)后恢復(fù)。(4)實(shí)施前瞻性護(hù)理。①術(shù)前訪視：向患者發(fā)放《食管癌疾病及手術(shù)知識(shí)調(diào)查問卷》了解患者對(duì)食管癌及手術(shù)的認(rèn)知程度,再通過一對(duì)一溝通了解患者想獲知的疾病信息。護(hù)理人員據(jù)此展開針對(duì)性知識(shí)講解,在講解時(shí)根據(jù)患者文化程度、理解能力采用圖片、動(dòng)畫、視頻等形式講解疾病知識(shí),通過播放院內(nèi)自制食管癌根治術(shù)動(dòng)畫展示手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)過程及配合要點(diǎn)等內(nèi)容,從而針對(duì)性彌補(bǔ)患者對(duì)疾病及手術(shù)的認(rèn)知不足。采用專業(yè)量表評(píng)估患者情緒狀態(tài),通過溝通明確患者負(fù)性情緒產(chǎn)生原因,采取針對(duì)性情緒疏導(dǎo)方式,如針對(duì)認(rèn)知不足引發(fā)的恐懼焦慮,以健康宣教的形式糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知,消除其負(fù)性情緒;針對(duì)治療信心不足引發(fā)的擔(dān)憂,護(hù)理人員通過列舉成功案例、介紹手術(shù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性、邀請(qǐng)患者加入病友交流群等方式提升患者治療信心;針對(duì)缺乏理解關(guān)心,內(nèi)心孤獨(dú)不安的患者,向患者家屬講解幫助患者保持良好心態(tài)的重要意義,囑其以患者為主,盡可能抽時(shí)間陪伴、鼓勵(lì)、關(guān)心患者;同時(shí)配合音樂療法、呼吸放松訓(xùn)練、愉快因子輸入等方法幫助患者放松身心。②術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)食管癌根治術(shù)中易發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行培訓(xùn),并將風(fēng)險(xiǎn)事件產(chǎn)生原因、評(píng)估方法、護(hù)理方法等內(nèi)容繪制為思維導(dǎo)圖,囑責(zé)任護(hù)士熟記導(dǎo)圖內(nèi)容,最后通過案例分析、模擬演練的方式對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行考核,確保其完成掌握培訓(xùn)內(nèi)容。a.綜合保溫護(hù)理：患者入手術(shù)室后將升溫毯初始溫度調(diào)節(jié)至43℃,手術(shù)室溫度調(diào)整至22℃,同時(shí)將無菌沖洗液進(jìn)行充分加熱。b.防止神經(jīng)損傷：調(diào)整適宜體位,調(diào)節(jié)頭墊位置及高度,腋下海綿、胸部海綿間隔10cm,并根據(jù)患者體型選擇軟墊大小、調(diào)節(jié)軟墊高度,以避免腋下受壓,損傷臂叢神經(jīng)。c.預(yù)防壓瘡：每30min檢查1次受壓部位血液回流情況,在情況允許時(shí)對(duì)受壓部位進(jìn)行適度按摩,促進(jìn)血液循環(huán)。③術(shù)后綜合護(hù)理：情緒管理：于患者清醒后,立即告知手術(shù)順利,以消除患者的擔(dān)憂,同時(shí)耐心解答患者對(duì)預(yù)后的疑問及擔(dān)憂;邀請(qǐng)患者關(guān)注我科公眾號(hào)、抖音號(hào),幫助患者及時(shí)了解疾病知識(shí)。針對(duì)性疼痛護(hù)理：加強(qiáng)術(shù)后疼痛評(píng)估,針對(duì)疼痛感嚴(yán)重,無法忍受者,遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛;針對(duì)疼痛感較輕者,指導(dǎo)家屬陪伴患者聊天、看喜劇電影、聽音樂、看相聲小品等轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的關(guān)注。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。干預(yù)前、出院當(dāng)天(干預(yù)后),抽取患者5mL靜脈血,其中2mL通過葡萄糖氧化還原酶法測(cè)定患者的血糖水平,另外3mL以3 500r/min的轉(zhuǎn)速離心10min,留取血清。以免疫透射比濁法測(cè)定血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平,以ELISA法測(cè)定血清白介素-6(IL-6),以放射免疫法測(cè)定血清皮質(zhì)醇水平。(2)心理狀態(tài)。干預(yù)前、術(shù)前晚上、干預(yù)后,以焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估焦慮和抑郁情況,總分均為0～100分,得分與焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)。(3)危險(xiǎn)事件發(fā)生率。包括低體溫、神經(jīng)損傷、眼角膜炎、壓瘡。(4)蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激反應(yīng) 干預(yù)前,兩組CRP、血糖、IL-6、皮質(zhì)醇水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,前瞻性護(hù)理組上述各指標(biāo)水平低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后CRP、血糖、IL-6、皮質(zhì)醇比較

2.2 心理狀態(tài) 術(shù)前晚上、干預(yù)后前瞻性護(hù)理組SAS、SDS評(píng)分均低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)SAS、SDS評(píng)分比較分)

2.3 危險(xiǎn)事件發(fā)生率 前瞻性護(hù)理組危險(xiǎn)事件總發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組(χ2=7.262,P=0.007<0.05)。見表3。

表3 兩組危險(xiǎn)事件發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間 前瞻性護(hù)理組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間分別為(9.42±1.02)min、(11.14±0.76)min,短于常規(guī)護(hù)理組的(13.25±1.17)min、(15.72±0.98)min(t=36.264、22.227,P均<0.001)。

3 討論

研究顯示,嚴(yán)重的負(fù)性情緒會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂,從而在一定程度上引發(fā)生理應(yīng)激反應(yīng),阻礙手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)[6]。故采取有效護(hù)理措施調(diào)節(jié)患者圍術(shù)期情緒狀態(tài)具有重要意義。

本文結(jié)果顯示,術(shù)前晚上、干預(yù)后前瞻性護(hù)理組SAS、SDS評(píng)分均低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05),表明基于根因分析法的前瞻性護(hù)理可有效減輕患者的負(fù)性情緒。因?yàn)?本研究在術(shù)前訪視中采用一對(duì)一溝通交流明確患者負(fù)性情緒產(chǎn)生原因,再實(shí)施知識(shí)講解、信心培養(yǎng)、家屬支持等針對(duì)性心理疏導(dǎo)措施,可緩解患者的焦慮和抑郁情緒。并且本研究采用圖片、視頻、動(dòng)畫等直觀講解疾病和手術(shù)知識(shí),從而幫患者快速了解疾病知識(shí)及手術(shù)過程,有效緩解其對(duì)未知事物的擔(dān)憂及恐懼。此外,本研究于患者術(shù)后及時(shí)解答患者疑問、邀請(qǐng)患者關(guān)注多媒體平臺(tái),可充分消除患者對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂,幫助其保持良好心態(tài),積極應(yīng)對(duì)疾病。

本文結(jié)果還顯示,前瞻性護(hù)理組危險(xiǎn)事件總發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05),表明基于根因分析法的前瞻性護(hù)理可減少危險(xiǎn)事件發(fā)生率。因?yàn)樾厍荤R下食管癌根治術(shù)較為復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、有一定的手術(shù)創(chuàng)傷,因易引發(fā)低體溫、壓瘡等危險(xiǎn)事件,影響術(shù)后蘇醒及病情康復(fù)。本研究通過回顧同類手術(shù)中發(fā)生的危險(xiǎn)事件,發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足,護(hù)理技能有所欠缺是引發(fā)術(shù)中危險(xiǎn)事件的重要原因。因此,實(shí)施護(hù)理干預(yù)前,由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)事件進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)講解,并進(jìn)行嚴(yán)格的考核,可有效增強(qiáng)責(zé)任護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),提升責(zé)任護(hù)士危險(xiǎn)事件護(hù)理技能,從而促使責(zé)任護(hù)士積極主動(dòng)實(shí)施術(shù)中保溫、體位管理、壓瘡預(yù)防等危險(xiǎn)事件防護(hù)措施,降低危險(xiǎn)事件發(fā)生率。

研究顯示,低體溫可導(dǎo)致蘇醒延遲,手術(shù)和疼痛會(huì)引發(fā)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[7]。本文結(jié)果還顯示,干預(yù)后,兩組CRP、血糖、IL-6、皮質(zhì)醇水平均高于干預(yù)前,但前瞻性護(hù)理組低于常規(guī)護(hù)理組,且前瞻性護(hù)理組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。表明胸腔鏡下食管癌根治術(shù)后兩組患者均發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),基于根因分析法的前瞻性護(hù)理術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較輕,且術(shù)后蘇醒較快,有助于術(shù)后病情恢復(fù)。本研究在實(shí)施保溫護(hù)理時(shí),要求責(zé)任護(hù)士主動(dòng)實(shí)施外環(huán)境、內(nèi)環(huán)境保溫措施,從而有效維護(hù)正常新陳代謝,促進(jìn)術(shù)后快速蘇醒。于患者術(shù)后加強(qiáng)疼痛評(píng)估,并給予針對(duì)性疼痛護(hù)理,從而有效減輕患者疼痛,并進(jìn)一步緩解術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。通過實(shí)施成立護(hù)理小組、找出直接原因、確認(rèn)根本原因、實(shí)施基于根因分析法的前瞻性護(hù)理,可進(jìn)一步減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)患者術(shù)后快速蘇醒進(jìn)而病情快速恢復(fù)。

綜上所述,基于根因分析法的前瞻性護(hù)理可改善胸腔鏡下食管癌根治術(shù)患者的負(fù)性心理狀態(tài),減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),降低危險(xiǎn)事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),縮短蘇醒時(shí)間,有助于患者術(shù)后的恢復(fù)。