羅佳奇 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院小兒外科,寧夏銀川市 750004

尿道下裂是一種好發(fā)于男性兒童時期的先天性泌尿系統(tǒng)畸形疾病,發(fā)病率為0.20%～0.39%,對患兒生活質量造成嚴重影響。該病臨床表現為排尿異常,若不及時采取針對性干預,將會影響其生殖功能,增加患兒心理負擔,影響正常生活及社交,引發(fā)其自卑心理[1]。在臨床上對于治療該病以手術措施為主,但術后出現的各種并發(fā)癥不容忽視,因此需要醫(yī)護人員高度重視手術成功率,降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。中重度尿道下裂表現為陰莖彎曲嚴重、尿道損傷嚴重且長,且術后存在各種并發(fā)癥,對此該病成為廣大小兒外科臨床醫(yī)師所要面臨的一項復雜挑戰(zhàn)[3]。隨著近年來對小兒中重度尿道下裂及其治療方式深入研究及探討,可知改良Duplay術、Duckett術均能改善此病,但是兩者之間優(yōu)劣尚不明確,對此,本研究選擇我院收治的中重度尿道下裂患兒80例,探討改良Duplay術與Duckett術的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月—2023年4月我院收治的中重度尿道下裂患兒80例,隨機抽簽法分為兩組,各40例。Duckett組年齡1～7歲,平均年齡(4.01±0.62)歲,體重5～26kg,平均體重(16.31±4.39)kg。改良Duplay組年齡1～6歲,平均年齡(3.84±0.68)歲;體重4～28kg,平均體重(16.24±4.35)kg。兩組基線資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)均確診中重度尿道下裂,表現為陰莖體后型、陰莖陰囊型、會陰型,陰莖彎度>30°等;(2)均為男童,且符合手術指征;(3)患兒精神、意識無障礙,可全程配合醫(yī)護人員工作;(4)患兒家屬知情同意本研究。排除標準：(1)存在大腦發(fā)育遲緩所致的智力缺陷無法完成本次研究;(2)合并其他器質性疾病者;(3)合并凝血異常者。

1.3 方法 兩組患兒術前采取1∶5 000高錳酸鉀坐浴,10～15min/次,2次/d,持續(xù)3d;有尿道口周圍紅腫者外用莫匹羅星軟膏,直至癥狀緩解;術前1日晚清潔灌腸,術前30min靜脈使用抗生素,做好常規(guī)宣教以及心理疏導工作。

1.3.1 Duckett組：給予Duckett術治療?；純翰扇∑脚P體位,常規(guī)消毒及鋪巾,氣管插管麻醉,采取5-0滑線懸吊龜頭,注射生理鹽水以及腎上腺素在陰莖側面,使其呈現膨脹狀態(tài)。操作者在距離冠狀溝0.8～1.0cm位置處,以環(huán)形方式切開包皮,游離白膜淺表面,將皮膚脫離至根部,游離松懈陰莖海綿體腹側纖維束帶,對陰莖下彎進行校正。對于陰莖伸直不夠者,可進行陰莖背側折疊術,將尿道外口修剪成楔形,明確尿道損傷程度,采取5-0滑線在陰莖背面牽引,內外版交界處采取橫向裁剪包皮成帶血管蒂的皮瓣,采取8號硅膠導尿管包繞皮瓣,以6-0可吸收線縫合成皮管,從陰莖右側轉至腹側。在陰莖腹側冠狀溝下做一隧道至龜頭前端,皮管遠端經這一隧道通至龜頭前端,皮管遠端與龜頭前端進行縫合,重建尿道口,在龜頭前端置入導尿管至膀胱,實施固定,6-0可吸收線縫合陰莖腹側皮膚缺損。術后采用無菌敷料進行加壓包扎,術后5d換藥,置留導尿管21d,常規(guī)抗感染。

1.3.2 改良Duplay組：給予改良Duplay術治療?；純翰扇∑脚P體位,常規(guī)消毒及鋪巾,氣管插管麻醉,采取5-0滑線懸吊龜頭,將龜頭包皮—粘連去除干凈,插入合適的硅膠導管,測量尿道缺失長度,做兩條長度0.8～1.0cm的平行線在尿道板,兩線呈現“U”型,游離白膜淺表面,遠端切開露出陰莖頭兩側呈翼狀,在尿道板中央切開至海綿體白膜處,在尿管將兩側尿道板切緣包繞,6-0可吸收線縫合,形成新的尿道口,注意縫線不要超過龜頭舟狀窩前端,以免出現尿道外口狹窄。右側陰囊處做橫向切口,露出睪丸,切下小部分睪丸鞘膜,用于覆蓋新尿道切口,對兩側進行縫合,將復位睪丸,對睪丸鞘膜和陰囊皮膚進行縫合。皮下及皮膚分層褥式縫合,形成陰莖頭,對陰莖前端及腹側皮膚裁剪整形后完成縫合,最后采用無菌敷料加壓包扎,術后5d 換藥,留置導尿管21d,常規(guī)抗感染。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組臨床療效。顯效：治療后,陰莖伸直度及排尿正常;有效：治療后,陰莖伸直度及排尿基本正常;無效：治療后,陰莖伸直度及排尿未見任何改善,需下蹲排尿;總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。(2)比較兩組手術情況(手術時間、出血量、住院費用)。(3)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率(尿瘺、尿道狹窄和尿道憩室、龜頭裂開等)。(4)比較兩組治療滿意度。非常滿意：患兒及家屬對陰莖外觀滿意度較高,可站立排尿;滿意：患兒及家屬對陰莖外觀滿意度高,但站立排尿略受影響;基本滿意：患兒及家屬對陰莖外觀滿意度一般,站立排尿造成一定影響;不滿意：患兒及家屬對陰莖外觀滿意度低,無法站立排尿。總滿意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 改良Duplay組治療總有效率為95.00%,高于Duckett組的80.00%(χ2=4.114,P=0.043<0.05),見表1。

表1 兩組治療療效比較[n(%)]

2.2 兩組手術情況比較 改良Duplay組手術時間短于Duckett組,出血量、住院費用少于Duckett組(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 改良Duplay組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%,低于Duckett組的25.00%(χ2=6.275,P=0.012<0.05),見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組治療滿意度比較 改良Duplay組治療總滿意度為97.50%,高于Duckett組的80.00%(χ2=4.507,P=0.034<0.05),見表4。

表4 兩組治療滿意度比較[n(%)]

3 討論

尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)中常見的生殖系統(tǒng)畸形疾病,主要表現為尿道開口異常,伴有陰莖腹側彎曲,特別是中重度尿道下裂會導致患兒需下蹲排尿,易引起嚴重心理問題[4]。相關研究指出,患兒出現此病與遺傳因素、環(huán)境因素以及妊娠期母體激素水平等存在著緊密聯(lián)系。中重度尿道下裂手術難度較大,但修復術式偏多,可手術成功率偏低[5]。尿道下裂手術成功率和尿道下裂畸形的嚴重程度、手術材料、手術操作水平等呈現正相關,因此對于中重度尿道下裂患兒而言需要根據病情嚴重程度、下裂類型選擇針對性的治療方案,有利于保障整體療效及預后效果[6]。

隨著現階段修復尿道技術不斷完善,加上相關醫(yī)療器械的進步,臨床操作技術的提升,使得遠端尿道下裂的治愈率得到有效保障,但是陰莖重度下垂者,一直是困擾廣大醫(yī)學者的難題[7-8]。而Duckett術、改良Duplay術目前被廣泛應用在臨床上,并且獲取各自良好治療效果,Duckett術是臨床上常用術式,將帶蒂島狀包皮內板皮瓣轉移至腹側,通過卷管重建尿道,來修復病灶部位,但構成尿道長度具有局限性,存在較多不良反應[9]。而改良Duplay術可有效彌補Duckett術不足之處,保障整體療效及預后,該術式糾正Duckett術而出現陰莖頭尿道狹窄無法使得尿道外口達到舟狀窩的難題。

本文結果顯示,改良Duplay組治療總有效率高于Duckett組(P<0.05)?？梢钥闯鲞x擇改良Duplay術有利于提高治療效果有效率。分析原因：該術式可減少帶蒂皮瓣的扭轉程度,降低對血管蒂造成的血流影響,促進短時間內皮管吻合,加快愈合速度,保障手術效果[10]。本文中,改良Duplay組手術時間短于Duckett組,出血量、住院費用少于Duckett組(P<0.05),且改良Duplay組總并發(fā)癥發(fā)生率低于Duckett組(P<0.05)。分析原因,改良Duplay術能夠有效縮短帶蒂皮瓣長度,使其更加充分地保證了后尿道的血供,且該術式皮管及吻合口可用陰囊肉覆蓋,在一定程度上減少不良并發(fā)癥發(fā)生[11]。改良Duplay術為了能夠降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,作出以下改進：(1)選擇低功率雙凝電極,可在一定程度上避免損傷神經、周圍小血管,盡可能防止出現醫(yī)源性損傷;(2)在陰莖腹側白膜實施橫向切開,選擇合適大小的鞘膜覆蓋在白膜創(chuàng)口,使其能夠全部遮蓋陰莖體腹側,并且保障術后伸直度,使得陰道彎曲得到充分糾正。(3)注射生理鹽水,有利于帶蒂皮瓣的分離,且顯微鏡下操作下明確病灶部位的血管、神經分離情況,便于操作者盡可能保護血管,避免損傷重要組織,以此來降低術中出血量、術后滲血、皮下血腫的繼發(fā)感染而出現的尿等問題。同時血管締結分離需要控制在合理長度,以免影響陰莖皮膚以及新建尿道血運。對此,選擇改良Duplay術有利于縮短手術時間,減少出血量,降低并發(fā)癥總發(fā)生率,加快術口愈合速度,利于相關病癥好轉出院,進而節(jié)省醫(yī)療費用。

本文中,改良Duplay組治療總滿意度高于Duckett組(P<0.05)。由此可知,選擇改良Duplay術有利于提高患兒及家屬的滿意度。改良Duplay術操作具備以下優(yōu)點：(1)具備廣泛的皮瓣選擇范圍,根據患兒病情具體情況選擇合適的長度,實施缺損修復,滿足中重度尿道下裂的缺失處;(2)該術式可一次性完善,避免多次術式給患兒增加的痛苦程度,減輕患兒家庭經濟負擔,具備較高的手術成功率,并發(fā)癥少,家屬對其患兒陰莖外觀滿意度高;(3)選擇多孔硅膠導尿管引流并且作為支架,防止出現尿瘺、龜頭裂開等情況,在一定程度上避免出現創(chuàng)傷,保障患兒舒適度,緩解疼痛程度[12]。因此,通過上述改良,可以使手術后新尿道上皮生長更加迅速和完善。

綜上所述,相比Duckett術治療,應用改良Duplay術在小兒中重度尿道下裂中的臨床療效顯著,縮短患兒手術時間,減少出血量和住院費用,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提升治療滿意度,值得推廣。