萬寒征 張 爽 王彥新 南陽隴海醫(yī)院麻醉手術(shù)室,河南省南陽市 47000; 南陽市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)室; 南陽張仲景醫(yī)院麻醉科

不孕癥是一種由多種病因?qū)е碌纳系K狀態(tài),是婦產(chǎn)科常見疾病[1],其主要致病原因為輸卵管堵塞,據(jù)調(diào)查,輸卵管不孕癥占總不孕癥的50%,且隨著婦科疾病患病率升高呈上升趨勢[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展,通過腹腔鏡檢查可明確不孕癥病因,且其治療輸卵管不孕癥效果已得到臨床認可,但術(shù)中特殊體位和建立人工氣腹會嚴重影響患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng),因此術(shù)中選擇合適麻醉方案尤為重要。全麻是腹腔鏡手術(shù)的常用麻醉方案,但術(shù)后應(yīng)激性疼痛較重,易發(fā)生認知功能障礙。帕瑞昔布鈉具有抑制炎性應(yīng)激和超前鎮(zhèn)痛的作用,輔助全麻用于腹腔鏡手術(shù)中,具有較好的麻醉效果[3]。本文選取我院收治的擬行腹腔鏡探查術(shù)的輸卵管阻塞性不孕癥患者68例,探討帕瑞昔布鈉輔助全麻對患者術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量、炎性應(yīng)激、疼痛程度、認知功能的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取我院2018年8月—2022年1月收治的擬行腹腔鏡探查術(shù)的輸卵管阻塞性不孕癥患者68例,根據(jù)麻醉方案不同分為全麻組(n=34)和帕瑞昔布鈉組(n=34)。全麻組年齡23～37(30.63±3.78)歲;不孕年限1～4(2.12±0.48)年;美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級19例,Ⅱ級15例;疾病類型：繼發(fā)性不孕21例,原發(fā)性不孕13例;原發(fā)疾?。鹤訉m肌腺8例,功能性子宮出血11例,子宮肌瘤15例;阻塞側(cè)別：單側(cè)20例,雙側(cè)14例;阻塞位置：近端12例,遠端22例。帕瑞昔布鈉組年齡23～38(31.21±3.85)歲;不孕年限1～5(2.20±0.56)年;美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級21例,Ⅱ級13例;疾病類型：繼發(fā)性不孕19例,原發(fā)性不孕15例;原發(fā)疾病：子宮肌腺6例,功能性子宮出血12例,子宮肌瘤16例;阻塞側(cè)別：單側(cè)23例,雙側(cè)11例;阻塞位置：近端13例,遠端21例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。本研究通過我院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合輸卵管阻塞性不孕診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];接受子宮輸卵管造影檢查,顯示輸卵管阻塞;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;符合腹腔鏡手術(shù)指征;患者知情本研究,并簽署同意書;配偶生殖功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并宮頸癌;生殖系統(tǒng)先天畸形;肝腎功能不全;伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病;性染色體異常;有腹部手術(shù)史者;內(nèi)分泌系統(tǒng)異常。

1.2 方法 全麻組：行全身麻醉,操作如下：術(shù)前12h禁食,術(shù)前6h禁飲,送患者進入手術(shù)室后,開放靜脈通路,并進行心率、血氧飽和度、平均動脈壓等生命體征監(jiān)測。以靜脈推注依托咪酯(0.2～0.5mg/kg)、苯磺酸阿曲庫銨(0.15mg/kg)、舒芬太尼(0.2～1.0mg/kg)、咪達唑侖(0.1mg/kg)行快速誘導(dǎo),肌松充分后插入喉罩,連接呼吸機,呼吸頻率設(shè)置為12～15次/min,血氧飽和度控制在99%以上,潮氣量設(shè)置為7～10mL/kg,呼氣末維持CO2分壓在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa),吸呼比1∶2。切皮前10min注射20mL羅哌卡因(藥品規(guī)格：10ml∶20mg,生產(chǎn)廠家：Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,批準(zhǔn)文號：H20140766),麻醉維持時采用TCI-I輸液泵進行靶控輸注,0.02～1.00μg/(kg·min)瑞芬太尼、100～200μg/(kg·min)丙泊酚。帕瑞昔布鈉組：在全麻組基礎(chǔ)上,于手術(shù)開始前,靜脈注射40mg的帕瑞昔布鈉(藥物規(guī)格：40mg/支,生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字：J20180034)。全麻方案與全麻組相同。

1.3 觀察指標(biāo) (1)麻醉蘇醒質(zhì)量。主要包括術(shù)后拔管時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、麻醉蘇醒時間。(2) 不同時間點炎性應(yīng)激指標(biāo)。醉誘導(dǎo)前15min(T0)、術(shù)后1h(T1)、術(shù)后6h(T2)、術(shù)后24h(T3)時間點,抽取患者的空腹靜脈血約4mL,3 000r/min,離心10min(離心半徑10cm),取上清液,置于低溫環(huán)境待檢。以酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)。(3)疼痛程度。T1、T2、T3、T4(術(shù)后48h)時間點,以疼痛數(shù)字評價量表(NRS)評估患者活動時、靜息狀態(tài)下的疼痛程度。共0～10分,0分：無痛、1～3分：輕度疼痛、4～6分：中度疼痛、7～10分：重度疼痛。(4)認知功能。T0、T2、T3、T5(術(shù)后72h)時間點,以簡易精神狀態(tài)檢查評分量表(MMSE)評估患者的認知功能障礙程度。MMSE分值范圍為0～30分,依據(jù)得分情況分為重度障礙(<10分)、中度障礙(10～20分)、輕度障礙(20～27分)。(5)不良反應(yīng)。術(shù)后,統(tǒng)計患者躁動、惡心、心動過緩、嗜睡等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 麻醉蘇醒質(zhì)量 帕瑞昔布鈉組術(shù)后拔管時間、麻醉蘇醒時間短于全麻組,鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于全麻組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉蘇醒質(zhì)量比較

2.2 不同時間點炎性應(yīng)激指標(biāo) T1、T2、T3時間點,兩組IL-6、sICAM-1、TNF-α水平均高于T0時間點(P<0.05);T1、T2、T3時間點,帕瑞昔布鈉組IL-6、sICAM-1、TNF-α水平均低于全麻組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點炎性應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 不同時間點活動和靜息狀態(tài)下疼痛程度 T1、T2時間點,帕瑞昔布鈉組活動和靜息狀態(tài)下NRS評分均低于全麻組(P<0.05)。T3、T4時間點,兩組間活動和靜息狀態(tài)下NRS評分比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點活動和靜息狀態(tài)下NRS評分比較

2.4 不同時間點認知功能變化 T2、T3、T5時間點,兩組MMSE評分均低于T0時間點(P<0.05);T2、T3、T5時間點,帕瑞昔布鈉組MMSE評分高于全麻組(P<0.05)。見表4。

表4 不同時間點MMSE評分比較分)

2.5 不良反應(yīng) 術(shù)后,帕瑞昔布鈉組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于全麻組(χ2=4.660,P=0.031<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

行腹腔鏡探查術(shù)時需規(guī)范操作,其可明確不孕癥類型,還可再次疏通輸卵管,發(fā)揮治療作用,故對圍術(shù)期麻醉要求極高,臨床需滿足患者鎮(zhèn)痛要求,減輕機體應(yīng)激狀態(tài),避免循環(huán)、呼吸系統(tǒng)劇烈波動,影響輸卵管疏通,引起體內(nèi)炎癥表達,紊亂機體平衡,故對不孕癥患者實施有效鎮(zhèn)痛措施尤為重要。羅哌卡因?qū)儆陂L效局麻藥,可阻斷神經(jīng)細胞鈉離子通道,抑制神經(jīng)興奮,對局部神經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、阻滯效果,且具有毒性低,麻醉效能強的特點[5]。另有研究證實,羅哌卡因具有明顯的感覺和運動阻滯分離特點,在發(fā)揮藥效時不參與子宮收縮,且低劑量羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)系統(tǒng)影響較小,減少患者認知恢復(fù)時間[6]。本研究于切皮前注射羅哌卡因可在一定程度上減輕術(shù)后鎮(zhèn)痛。但腹腔鏡術(shù)后疼痛和炎性應(yīng)激反應(yīng)作用機制復(fù)雜,且易發(fā)生術(shù)后認知功能障礙,采取帕瑞昔布鈉進行聯(lián)合局麻,不僅可以鎮(zhèn)痛,還可抑制痛覺超敏和炎性應(yīng)激反應(yīng),有效減輕術(shù)后炎性狀態(tài),達到持久的抗炎和鎮(zhèn)痛效果[7]。

本文結(jié)果顯示,帕瑞昔布鈉組術(shù)后拔管時間、麻醉蘇醒時間短于全麻組,鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于全麻組(P<0.05),且T1、T2時間點,活動和靜息狀態(tài)下NRS評分明顯低于全麻組(P<0.05),提示帕瑞昔布鈉輔助全麻用于輸卵管阻塞性不孕癥患者腹腔鏡探查術(shù)能提供較好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,提升麻醉蘇醒質(zhì)量。分析原因認為：帕瑞昔布鈉作為一種選擇性的COX-2抑制劑,注射入血后可有效分解為伐地昔布,可穿透血腦屏障到達中樞系統(tǒng),發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛,與羅哌卡因協(xié)同作用,增強鎮(zhèn)痛作用,延長鎮(zhèn)痛時間,改善麻醉蘇醒質(zhì)量。

此外,手術(shù)和麻醉導(dǎo)致機體產(chǎn)生劇烈應(yīng)激反應(yīng)會短暫造成患者認知功能改變[8]。本文結(jié)果顯示,T2、T3、T5時間點,帕瑞昔布鈉組MMSE評分均高于全麻組(P<0.05),說明帕瑞昔布鈉輔助全麻可改善輸卵管阻塞性不孕癥患者腹腔鏡探查術(shù)后認知功能障礙。可能是因為術(shù)前預(yù)先注射帕瑞昔布鈉,可在疼痛刺激發(fā)生之前進行超前鎮(zhèn)痛,可有效抑制前列腺素的釋放,減少術(shù)中和術(shù)后的炎性應(yīng)激反應(yīng),保護認知功能。

既往研究證實,術(shù)后過度應(yīng)激反應(yīng)會削弱機體生理儲備,進而誘發(fā)機體炎癥反應(yīng),損害健康細胞[9]。張澤等[10]學(xué)者研究指出,體內(nèi)炎性因子水平升高可增加細胞膜通透性,誘發(fā)水腫,最終感染神經(jīng)系統(tǒng)。IL-6水平升高則反映機體應(yīng)激啟動,促進炎癥反應(yīng)發(fā)生,TNF-α可觸發(fā)炎性反應(yīng);sICAM-1為跨膜糖蛋白,能介導(dǎo)細胞與細胞間、細胞與細胞外基質(zhì)的黏附,在炎癥反應(yīng)過程中扮演重要角色[11]。可見監(jiān)測炎性遞質(zhì)水平能直觀了解機體病理狀態(tài)。本文結(jié)果顯示,T1、T2、T3時間點,帕瑞昔布鈉組IL-6、sICAM-1、TNF-α水平均低于全麻組(P<0.05);帕瑞昔布鈉組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于全麻組(P<0.05)。表明帕瑞昔布鈉輔助全麻可減少術(shù)中和術(shù)后的炎性應(yīng)激反應(yīng),減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生?？赡苁且驗?通過預(yù)先注射帕瑞昔布鈉,可顯著抑制前列腺素的合成,阻斷手術(shù)患者外周與中樞的致敏性,減輕因手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的炎性應(yīng)激和疼痛程度,同時,術(shù)前注射帕瑞昔布鈉2h內(nèi)即可發(fā)到最高效應(yīng),鎮(zhèn)痛起效快且持久,可避免因手術(shù)過程中患者躁動、心率不穩(wěn)等增加維持麻醉藥物的用量,進而減少并發(fā)癥的發(fā)生,且帕瑞昔布鈉對機體內(nèi)COX-1選擇性非常低,對機體腎功能、血小板等基本無損傷,安全性較高。

綜上所述, 帕瑞昔布鈉輔助全麻用于輸卵管阻塞性不孕癥患者腹腔鏡探查術(shù)中能減輕機體的炎性應(yīng)激狀態(tài),提升麻醉蘇醒的質(zhì)量,減輕術(shù)后疼痛程度,改善認知功能,且具有較高的安全性。