孫曉莉 樊兵權(quán) 楊 蕓 許昌中醫(yī)院 心肺二科 重癥監(jiān)護(hù)室,河南省許昌市 46000

急性肺栓塞(APE)主要是由內(nèi)源性或外源性血栓阻塞肺動脈主干或分支引起的肺循環(huán)障礙,其發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓,是第三大致死性心血管疾病[1]。目前,臨床上治療APE主要采取溶栓、抗凝、手術(shù)治療,患者一旦發(fā)生APE,若不及時治療可引起患者死亡。APE患者常伴有肺動脈高壓,相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),APE發(fā)生肺動脈高壓達(dá)到80%,且肺動脈壓力與APE危險度分層顯著相關(guān),而肺動脈高壓也是導(dǎo)致APE發(fā)生不良事件的高危因素[2]。下肢深靜脈血栓形成(DVT)與APE發(fā)展密切,約90%的APE患者是由DVT引起,且不同部位DVT可造成不同程度APE,有報道稱,不同部位DVT與APE后肺動脈高壓病情具有一定相關(guān)性[3],但其預(yù)后尚不明確?；诖?本研究擬收集DVT所致的APE后肺動脈高壓患者的臨床資料,并分析其與患者病情的關(guān)系及對預(yù)后的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2019年2月—2021年12月確診為下肢血栓脫落所致的APE后肺動脈高壓患者66例,其中女28例,男38例;年齡45～82(63.83±6.82)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.9～31.8kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(25.08±2.44)kg/m2;DVT患側(cè)：左下肢36例,右下肢30例。根據(jù)不同部位DVT病理解剖部位分為股腘靜脈組(n=22)、小腿肌間靜脈組(n=30)、脛腓腘靜脈組(n=14)。納入標(biāo)準(zhǔn)：APE均符合2014年歐洲心臟病學(xué)會制定的《急性肺栓塞診斷和治療指南》[4];肺動脈高壓均符合《肺動脈高壓現(xiàn)代分類和診斷策略》[5];超聲心動圖檢測為DVT,且均為單側(cè)下肢;初次確診;安靜狀態(tài)肺動脈收縮壓(PASP)>30mmHg(1mmHg=0.133kPa)或肺動脈平均壓>25mmHg,活動狀態(tài)肺動脈平均壓>30mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核等其他肺部疾病;肺部手術(shù)史;復(fù)發(fā)性肺栓塞;合并惡性腫瘤;接受溶栓治療者;造影劑無法行肺動脈增強(qiáng)CT檢查者;免疫缺陷疾病;嚴(yán)重感染性疾病;精神、聽力及語言障礙者。

1.2 方法 檢查方法：所有患者入院時均采用Viv-id7彩色多普勒超聲(美國GE公司)檢測下肢血管,患者采取平臥位,暴露出患側(cè)下肢,采用3.5～12.0MHz探頭頻率檢測周圍血管,并通過矢狀面等不同切面檢測患者脛靜脈、髂靜脈等,檢查至大腿內(nèi)側(cè)膝部?；颊卟扇⊙雠P位,檢查腘靜脈,且與健側(cè)對比,觀察各靜脈有無血栓,若存在則調(diào)整探頭,深入檢查各血管血流情況,調(diào)整靜脈系統(tǒng),記錄血栓位置、血管壁厚度等。B型腦利鈉肽(BNP)檢測方法：取入院時患者靜脈血,離心后取上清液,使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測BNP。肺動脈高壓嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn),重度：PASP>70mmHg,中度：50mmHg

1.3 治療方法和預(yù)后評估 給予患者常規(guī)溶栓治療,即尿激酶(武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H42021792,10萬單位)20 000U/kg,靜滴2h;抗凝治療皮下注射低分子肝素(昆明積大制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20053199,0.4mL∶4 250IUaXa)0.4mL,根據(jù)患者具體情況,給予常規(guī)吸氧、抗血小板、利尿等治療。連續(xù)治療2周,若患者臨床癥狀緩解不明顯,復(fù)查CT顯示缺損肺段較治療前無變化,且有出血并發(fā)癥、病情惡化等情況[6],視為預(yù)后不良,反之則為預(yù)后良好。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計三組臨床資料,包括年齡、性別、心率、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史、吸煙史、收縮壓、舒張壓、DVT患側(cè)、大面積栓塞、肺栓塞部位。(2)比較三組血清BNP水平。(3)比較三組肺動脈主干寬度、右室徑寬度、右室流出道寬度。(4)比較三組APE后肺動脈高壓嚴(yán)重程度。(5)Pearson分析不同部位DVT與APE后肺動脈高壓嚴(yán)重程度相關(guān)性。(6)比較APE后肺動脈高壓患者預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 三組性別、心率、吸煙史、收縮壓、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史、舒張壓、DVT患側(cè)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);三組年齡、大面積栓塞、肺栓塞部位比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組臨床資料比較

2.2 血清BNP水平 股腘靜脈組、小腿肌間靜脈組、脛腓腘靜脈組血清BNP水平分別為(120.11±8.34)pg/mL、(175.52±15.41)pg/mL、(182.58±14.62)pg/mL;三組血清BNP水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=139.386,P<0.05),且脛腓腘靜脈組>小腿肌間靜脈組>股腘靜脈組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 肺動脈主干寬度、右室流出道寬度、右室徑寬度 三組肺動脈主干、右室流出道及右室徑寬度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);股腘靜脈組動脈肺動脈主干、右室流出道及右室徑寬度均低于脛腓腘靜脈組、小腿肌間靜脈組(P<0.05);小腿肌間靜脈組、脛腓腘靜脈組肺動脈主干寬度、右室流出道寬度、右室徑寬度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組肺動脈主干寬度、右室流出道寬度、右室徑寬度比較

2.4 肺動脈高壓嚴(yán)重程度 股腘靜脈組輕度9例(40.91%)、中度10例(45.45%)、重度3例(13.64%),小腿肌間靜脈組輕度10例(33.33%)、中度4例(13.33%)、重度16例(53.33%),脛腓腘靜脈組輕度9例(64.29%)、中度2例(14.29%)、重度3例(21.43%),三組肺動脈高壓嚴(yán)重程度水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6111,P=0.047);小腿肌間靜脈組肺動脈高壓重度患者比例高于脛腓腘靜脈組、股腘靜脈組(P<0.05)。

2.5 不同部位DVT與APE后肺動脈高壓嚴(yán)重程度相關(guān)性 Pearson分析顯示,不同部位(股腘靜脈、小腿肌間靜脈、脛腓腘靜脈)DVT與APE后肺動脈高壓嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.512、0.564、0.447,P<0.05)。

2.6 預(yù)后情況 經(jīng)過治療后,發(fā)現(xiàn)股腘靜脈組預(yù)后良好18例(81.82%)、預(yù)后不良4例(18.18%),小腿肌間靜脈組預(yù)后良好14例(46.67%)、預(yù)后不良16例(53.33%),脛腓腘靜脈組預(yù)后良好11例(78.57%)、預(yù)后不良3例(21.43%),三組不同預(yù)后發(fā)生率比較,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.191,P=0.017);小腿肌間靜脈組預(yù)后良好發(fā)生率低于股腘靜脈組、脛腓腘靜脈組,預(yù)后不良發(fā)生率高于股腘靜脈組、脛腓腘靜脈組(P<0.05)。

3 討論

APE發(fā)生發(fā)展與DVT有關(guān),在一些因素誘導(dǎo)下,DVT栓子脫落或游離,并向近端游走,經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肺動脈主支及其他分支,從而引起APE。APE發(fā)生后可堵塞血管,血液循環(huán)系統(tǒng)被破壞,在物理機(jī)械做功下,加重肺循環(huán)阻力,導(dǎo)致肺動脈壓力升高,產(chǎn)生肺動脈高壓。有研究發(fā)現(xiàn),血栓形成是引起APE后肺動脈高壓的主要機(jī)制,DVT產(chǎn)生栓子大小、栓塞部位可直接影響APE后肺動脈高壓患者,且DVT與APE后肺動脈高壓嚴(yán)重程度密切相關(guān)[7]。

既往研究顯示,APE栓子多來自腘靜脈上端至髂靜脈段深靜脈[8],但最近研究發(fā)現(xiàn),APE患者DVT易發(fā)部位是小腿肌間靜脈,可能是因為此處血管纖細(xì),血液流動緩慢,血液不易進(jìn)入下肢深靜脈、淺靜脈,導(dǎo)致靜脈血液處于高凝血狀態(tài);此外,血流速度降低,血液黏稠度高,促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,促進(jìn)血小板聚集釋放多種促凝物質(zhì),誘導(dǎo)血栓形成[9-10]。劉奇志等[11]通過多因素分析發(fā)現(xiàn),小腿肌間靜脈、腘靜脈及脛后靜脈是誘發(fā)APE后肺動脈高壓的危險因素。APE后肺動脈高壓也可影響患者心功能[12],有研究顯示,超聲心動參數(shù)右室徑、肺動脈主干寬度等指標(biāo)可用于評估肺動脈高壓病情嚴(yán)重程度[13]。本文結(jié)果顯示,脛腓腘靜脈、小腿肌間靜脈組BNP明顯高于股腘靜脈組,動脈主干、右室徑及右室流出道寬度也高于股腘靜脈組,說明脛腓腘靜脈、小腿肌間靜脈是APE后肺動脈高壓的高發(fā)部位。BNP是衡量心衰常用標(biāo)記物,可反映心功能情況,有研究發(fā)現(xiàn),APE發(fā)生可促進(jìn)患者右心室負(fù)荷增加,促進(jìn)心肌細(xì)胞分泌更多BNP進(jìn)入血液,其水平越高,發(fā)生APE后肺動脈高壓風(fēng)險就越高[14]。

同時,本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),小腿肌間靜脈組肺動脈高壓重度患者比例高于脛腓腘靜脈組、股腘靜脈組,而肺動脈高壓輕度、中度患者比例低于脛腓腘靜脈組、股腘靜脈組,表明小腿肌間靜脈血栓易引發(fā)APE后肺動脈高壓。由于小腿肌間靜脈血管較細(xì),栓子易脫落,病變位置不突出,利于血栓形成,從而誘導(dǎo)APE后肺動脈高壓發(fā)生風(fēng)險。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn),不同部位(股腘靜脈、小腿肌間靜脈、脛腓腘靜脈)DVT與APE后肺動脈高壓嚴(yán)重程度呈正相關(guān),經(jīng)過相關(guān)治療后,小腿肌間靜脈組預(yù)后良好發(fā)生率低于脛腓腘靜脈組、股腘靜脈組,預(yù)后不良發(fā)生率高于股腘靜脈組、脛腓腘靜脈組,可見,下肢遠(yuǎn)心端靜脈血栓更易發(fā)生APE后肺動脈高壓,且與病情嚴(yán)重程度、不良預(yù)后顯著相關(guān)。

綜上所述,下肢小腿肌間靜脈易發(fā)生APE后肺動脈高壓,且與肺動脈高壓嚴(yán)重程度、不良預(yù)后顯著相關(guān),因此,臨床應(yīng)著重關(guān)注下肢遠(yuǎn)心端深靜脈血栓患者,并采取有效臨床措施,減少APE后肺動脈高壓發(fā)生。