唐麗群 嚴(yán)明芳

1 無錫凱宜醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,江蘇省無錫市 214000; 2 福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院 福建省腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室

譫妄是指急性、可逆、嚴(yán)重的認(rèn)知障礙,通常表現(xiàn)為思維混亂、錯(cuò)覺、幻覺、注意力不集中以及意識(shí)障礙等癥狀[1]。普通病房和重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit, ICU)均可出現(xiàn)譫妄,但I(xiàn)CU患者疾病嚴(yán)重、身體狀況不穩(wěn)定、環(huán)境嘈雜、家屬無法陪伴、活動(dòng)受限以及對(duì)陌生環(huán)境的恐懼,導(dǎo)致患者日夜節(jié)律紊亂,影響患者的睡眠質(zhì)量和大腦功能,因此,ICU更容易出現(xiàn)譫妄。ICU譫妄往往起病急、發(fā)展迅速且反復(fù)波動(dòng),不僅增加并發(fā)癥和病死率的風(fēng)險(xiǎn),延長住院時(shí)間,加重醫(yī)療負(fù)擔(dān),而且對(duì)出院后數(shù)月至數(shù)年的認(rèn)知功能產(chǎn)生負(fù)面影響,嚴(yán)重降低生活質(zhì)量。隨著人口老齡化,ICU老年患者逐漸增多,老年人譫妄的發(fā)生人數(shù)顯著上升。美國危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(Society of critical care medicine, SCCM)發(fā)布的《ICU成人疼痛、躁動(dòng)、譫妄管理臨床實(shí)踐指南》明確指出譫妄是可預(yù)測(cè)的,且醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本研究探討ICU老年患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,以期為預(yù)判譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供重要的工具。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 從美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(Medical information mart for intensive care-Ⅳ)收集資料,該數(shù)據(jù)庫是由美國麻省理工學(xué)院、貝斯以色列迪康醫(yī)學(xué)中心以及飛利浦聯(lián)合建立,用于收集和儲(chǔ)存ICU患者的各種醫(yī)學(xué)參數(shù)。本文從中選取1 216例老年患者,按照3∶1比例隨機(jī)分為訓(xùn)練集(n=912)和驗(yàn)證集(n=304)。提取的內(nèi)容包括基線資料(年齡、性別、種族、宗教信仰、婚姻狀況)、合并癥[高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、充血性心力衰竭、慢性腎臟病、惡性腫瘤]、入ICU首次血液檢測(cè)指標(biāo)(白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血清白蛋白、總膽紅素、肌酐、尿素氮、鈣離子、鉀離子、鈉離子)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ, APACHEⅡ)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、機(jī)械通氣。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲;②入住ICU時(shí)間>1d;③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病史;②入院時(shí)處于昏迷或譫妄狀態(tài);③因腦出血、腦梗等原因進(jìn)入ICU。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練集和驗(yàn)證集資料對(duì)比 訓(xùn)練集和驗(yàn)證集出現(xiàn)譫妄的發(fā)生率分別為32.6%(297/912)和29.9%(91/304)。兩組患者的資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 訓(xùn)練集和驗(yàn)證集資料對(duì)比

2.2 訓(xùn)練集中譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 通過Lasso回歸分析對(duì)訓(xùn)練集的變量進(jìn)行篩選和降維,隨著懲罰系數(shù)(λ)增大,自變量逐漸減少,直至歸為0,避免模型的過度擬合,見圖1 。十折交叉法驗(yàn)證確定最佳懲罰系數(shù),最終得出5個(gè)危險(xiǎn)因素：年齡、COPD、APACHEⅡ評(píng)分、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、機(jī)械通氣,見圖2。為便于臨床使用,使用ROC曲線計(jì)算最佳截?cái)嘀?結(jié)果表明年齡的截?cái)嘀禐?3歲,見圖3。

圖1 Lasso回歸變量系數(shù)

圖2 十折交叉驗(yàn)證選擇最優(yōu)預(yù)測(cè)特征數(shù)

圖3 訓(xùn)練集中年齡預(yù)測(cè)譫妄的ROC曲線

以是否發(fā)生譫妄作為因變量,Lasso回歸分析中的危險(xiǎn)因素作為自變量納入Logistic回歸分析,結(jié)果表明年齡、COPD、APACHE Ⅱ評(píng)分、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、機(jī)械通氣是譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 訓(xùn)練集中譫妄的Logistic回歸分析

2.3 譫妄的列線圖建立與驗(yàn)證 基于訓(xùn)練集中Logistic回歸結(jié)果建立譫妄的列線圖模型,見圖4。

圖4 訓(xùn)練集中譫妄的列線圖

對(duì)訓(xùn)練集和驗(yàn)證集進(jìn)行內(nèi)部和外部驗(yàn)證,結(jié)果表明兩組的AUC分別為0.762(95%CI：0.727～0.797)和 0.767(95%CI：0.714～0.820),見圖5、6;兩組的校準(zhǔn)曲線表明預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果一致性均較好,見圖7、8;兩組的Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果表明風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀測(cè)值差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.221,P=0.406;χ2=9.657,P=0.607)。決策曲線分析結(jié)果顯示模型的凈獲益值高,見圖9、10。

圖5 訓(xùn)練集的ROC曲線

圖6 驗(yàn)證集的ROC曲線

圖7 訓(xùn)練集的校準(zhǔn)曲線

圖8 驗(yàn)證集的校準(zhǔn)曲線

圖9 訓(xùn)練集的決策曲線

圖10 驗(yàn)證集的決策曲線

3 討論

鑒于譫妄的高發(fā)病率及嚴(yán)重不良影響,目前已受到廣泛的重視。國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼第10次修訂版(ICD-10)將譫妄定義為急性、非特異性腦病綜合征,其特征是同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)和注意力、感知、思維、記憶、心理運(yùn)動(dòng)行為、情緒和睡眠—覺醒的紊亂[2]。本研究中,訓(xùn)練集和驗(yàn)證集出現(xiàn)譫妄的發(fā)生率分別為32.6%和29.9%。在不同的研究中,ICU譫妄的發(fā)生率差異大。Erbay等[3]將129例ICU患者納入研究,發(fā)現(xiàn)譫妄的發(fā)生率為31.8%,中位發(fā)作時(shí)間為3d(IQR：1～5d),平均持續(xù)時(shí)間為(5.27±2.32)d。一項(xiàng)前瞻性研究表明,在400例ICU患者中,108例(27.0%)患者發(fā)生譫妄,中位發(fā)病時(shí)間為第4天(IQR：3～4d)[4]。Jayaswal等[5]研究表明,在280例ICU的患者中,88例(31.4%)出現(xiàn)譫妄。然而,Lobo-Valbuena等[6]將1 462例ICU患者進(jìn)行前瞻性觀察性研究,結(jié)果表明,譫妄的發(fā)生率為6.3%,譫妄患者ICU和住院時(shí)間更長,再次入院率更高。發(fā)生率異質(zhì)性大的原因考慮為納入的人群和評(píng)估量表的不同引起。

本研究建立的譫妄列線圖模型,對(duì)訓(xùn)練集和驗(yàn)證集進(jìn)行內(nèi)部和外部驗(yàn)證,結(jié)果表明兩組的AUC分別為0.762和0.767,表明模型具有良好的區(qū)分度;兩組的校準(zhǔn)曲線表明預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果基本吻合,表明精準(zhǔn)度佳;兩組的Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果表明模型的擬合優(yōu)度好;決策曲線分析結(jié)果顯示模型的凈獲益值高,表明模型的臨床效能好。

本研究中,年齡大的患者更容易出現(xiàn)譫妄。隨著年齡增長,腦結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生退變,記憶力、思維、注意力和解決問題的能力均出現(xiàn)不同程度的衰退。ICU刺激性的環(huán)境(如噪聲、強(qiáng)光)和醫(yī)療干預(yù)措施對(duì)老年人的認(rèn)知和心理狀態(tài)產(chǎn)生更嚴(yán)重負(fù)面影響,導(dǎo)致譫妄的發(fā)生[7-8]。本研究中,COPD是譫妄的重要影響因素。COPD患者通常存在氣道狹窄和氣流受限,容易受到呼吸道感染和炎癥的影響,導(dǎo)致氧氣供應(yīng)不足,影響大腦功能,使患者出現(xiàn)思維混亂、幻覺、妄想等癥狀,增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。本研究中,APACHEⅡ評(píng)分是譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。APACHEⅡ評(píng)分是用于評(píng)估重癥患者嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后的臨床工具,已在ICU中廣泛使用,有助于醫(yī)護(hù)人員評(píng)估和管理危重患者[11]。APACHE Ⅱ評(píng)分高表明患者疾病狀態(tài)較為嚴(yán)重、器官功能受損、身體炎癥和免疫反應(yīng)大,代謝功能紊亂,同時(shí)常伴隨嚴(yán)重的疼痛不適,可能影響大腦的正常功能,增加譫妄的可能性[12]。

本研究中,機(jī)械通氣是譫妄的危險(xiǎn)因素。需要機(jī)械通氣的患者通常病情嚴(yán)重,多個(gè)器官受累,影響大腦功能。機(jī)械通氣導(dǎo)致氧合和二氧化碳排出不平衡,對(duì)大腦功能產(chǎn)生影響,增加譫妄的可能性。機(jī)械通氣過程使患者感到不適和焦慮,影響神經(jīng)系統(tǒng)功能,促使譫妄的出現(xiàn)[14-15]。

總之,基于年齡、COPD、APACHEⅡ評(píng)分、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、機(jī)械通氣建立的譫妄列線圖具有良好的預(yù)測(cè)效能,有助于及早甄別譫妄的高危患者并制定針對(duì)性的管理對(duì)策,臨床應(yīng)用價(jià)值高。