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        經(jīng)方治療下肢靜脈性水腫的臨床應(yīng)用

        2024-03-30 17:22:44張博姝張建強(qiáng)仝光照李華先
        光明中醫(yī) 2024年5期
        關(guān)鍵詞:防己五苓散浮腫

        張博姝 張建強(qiáng) 仝光照 李華先

        隨著外周血管性疾病研究的深入,中醫(yī)藥被廣泛用于外周血管性疾病的治療,并取得了較大的進(jìn)步。經(jīng)方在外周血管性疾病中有很好的療效。其以“使用廣泛、組方簡單、價格低廉、療效顯著”的特點(diǎn),在臨床大力提倡運(yùn)用。

        慢性靜脈疾病(CVD)是指由于靜脈結(jié)構(gòu)和功能的改變,造成靜脈血液循環(huán)受阻,靜脈壓力升高,會引起一系列的癥狀。其臨床表現(xiàn)主要為下肢沉重、疲乏、慢性水腫、靜脈曲張、肌膚營養(yǎng)不足以及靜脈潰瘍。下肢水腫是許多患者就診的首要因素,是病情發(fā)展與轉(zhuǎn)歸關(guān)鍵所在,進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)處理后可使靜脈的結(jié)構(gòu)和功能得以修復(fù),并獲得好轉(zhuǎn),若處理不當(dāng)或不及時,對疾病發(fā)展產(chǎn)生不可逆性組織破壞,則可導(dǎo)致更嚴(yán)重的不良結(jié)果。

        《傷寒雜病論》是一部不朽巨著,內(nèi)容豐富,其方藥之中蘊(yùn)含獨(dú)特的理法,被歷代醫(yī)家尊為經(jīng)方而成臨床各科之圭臬。南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授對此的主要看法是“對于經(jīng)方派來說,方證相應(yīng)永遠(yuǎn)是臨證始終追求的最高境界”。針對慢性靜脈疾病(CVD)下肢水腫有很好的方藥散見于條文中,筆者進(jìn)行了深入挖掘和總結(jié)以饗大家。

        下肢靜脈水腫的主要原因有如下幾方面:原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全和深靜脈血栓形成后綜合癥,都屬于下肢靜脈系統(tǒng)倒流性疾病[1]。在中醫(yī)學(xué)中,水腫指的是由于多種原因引起的水液滯留,外溢于皮膚,從而引起頭顱、眼眶、四肢、腹部,乃至全身浮腫。水腫主要有2種,一種是陽水,一種是陰水。外邪襲肺,飲食不節(jié)等導(dǎo)致的是陽水,勞倦和內(nèi)傷導(dǎo)致的脾腎陽虛是陰水。慢性患者下肢靜脈的水腫則以老年人居多,而該癥病位偏下、由于勞累乏力或內(nèi)傷性頭痛而引起的脾腎機(jī)能失司所引起,故當(dāng)為陰水。在《金匱要略·水氣病脈證并治》記載了預(yù)防心血管水腫的方法:“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”。因此,對于下肢水腫,應(yīng)以利水消腫為基本原則。臨床接觸的下肢靜脈水腫往往單純利水的效果雖有,但病情容易反復(fù),所以仍然需要辨證施治?!秱摗放c《金匱要略》雖未對外周血管性疾病進(jìn)行直接論述,但對外周血管性疾病提出了科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋孀C學(xué)說,并提出了一套具有經(jīng)驗性的藥方,尤其是一些具有健脾祛濕、活血通絡(luò)、補(bǔ)虛益氣等作用的方劑,在臨床上,對周圍血管疾病的治療有很大的研究和應(yīng)用價值。故歷代各研究和治療周圍血管疾病的大家無不把經(jīng)方置于重要的位置。經(jīng)方在對周圍血管疾病的研究之初就受到了重視,經(jīng)過歷代學(xué)者的研究和發(fā)展,使得經(jīng)方在治療周圍血管疾病中的應(yīng)用日臻廣泛和完善,針對下肢靜脈水腫,茲綜述如下。

        1 防己黃芪湯

        防己黃芪湯在《金匱要略·痙濕暍病脈證》用于治療風(fēng)濕、脈浮身重、汗出、惡風(fēng)者;《外臺秘要》用于治療腰以下當(dāng)腫及陰,難以曲伸;《金匱要略·水氣病脈證并治》記載:“風(fēng)水,脈浮,身重,汗出,惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之”。總結(jié)起來,這個方子所對應(yīng)的臨床表現(xiàn)為:①全身浮腫,特別以下肢為甚,肢體疲乏沉重;②多汗或惡風(fēng);③關(guān)節(jié)疼痛,尤其是膝蓋腫脹,屈曲障礙和伸展障礙。岳美中用此方主治下肢脛骨腫脹,牽涉足跟疼痛,并伴有出汗惡風(fēng)、脈浮、舌質(zhì)蒼白、舌面有齒痕等癥狀[2]。服用防己黃芪湯療效顯著。王付運(yùn)用防己黃芪湯加味治療因內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致的下肢靜脈性水腫以奏其效,比如根據(jù)患者體檢指標(biāo)正常,體型偏胖可診斷為內(nèi)分泌失調(diào)性肥胖[3]。臨床表現(xiàn)為下肢輕微水腫,體型偏胖,肌肉不致密,手足不溫,多汗,小便少,大便溏,乏力少氣,倦怠嗜臥,舌質(zhì)淡,苔薄白。筆者恩師張建強(qiáng)教授用方經(jīng)驗:防己15 g,黃芪30 g,白術(shù)15 g,炙甘草6 g,生姜10 g,大棗10 g。本方中黃芪、防己的用量宜大,但防己不宜使用時間過長,因為防己草中含有馬兜鈴酸,容易引起腎臟損傷,對腎功能不全者不宜使用。

        2 牡蠣澤瀉散

        《傷寒論》第395條:“大病瘥后,從腰以下有水氣者,牡蠣澤瀉散主之(牡蠣30 g,澤瀉10 g,天花粉15 g,葶藶子30 g,海藻20 g)”,在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用中,還以將長期腫脹、浮腫的病史說明清楚為宜。本方也是治療痰濕或兼有瘀滯水腫者的典型方,屬利水重藥。小便利,止后服,但恐其性烈熱而傷正,故不可多服。曹穎甫[4]認(rèn)為該方主治久病水滯兼痰濕;檉坤[5]摘譯《日東醫(yī)志》中也認(rèn)為,牡蠣澤瀉湯比較適合于治療久病浮腫,而虛證卻不明顯的疾病。但若大病瘥水虛證明顯者,則需根據(jù)證型用補(bǔ)虛藥以瀉實而扶正。如果病后陽氣不足者,則可加附片、人參,氣虛者可加人參、白術(shù),血虛者可加川芎、當(dāng)歸、熟地黃、白芍,陰虛者可加大補(bǔ)陰丸。

        3 五苓散

        五苓散(豬苓20 g,茯苓20 g,澤瀉30 g,白術(shù)20 g,桂枝15 g)是利水滲濕的代表藥方,主要治療因三焦水道機(jī)能障礙,水液不能上下均勻布輸運(yùn)化所引起的水腫。具有利尿的作用,通調(diào)三焦,運(yùn)化水液,調(diào)氣布津。五苓散的經(jīng)典方證為:口渴而小便不利,或水入則吐,或汗出,或嘔吐,或口燥,煩,或悸動,或癲眩,或下利者。五苓散最常見的癥狀就是小便不利。所以五苓散通過健脾促氣化以達(dá)到利水的效果,也可以通過利水而達(dá)到調(diào)氣通體的目的,氣不化水者都可使用。在治療周圍血管疾病中常用五苓散加味或與他方合用治療水濕浸淫、濕毒郁結(jié)或濕瘀互結(jié)的病癥。張靜生運(yùn)用五苓散治療的特發(fā)性水腫,最常見的癥狀是雙下肢和眼瞼浮腫[6],這類浮腫多見于中年婦女,浮腫一般與月經(jīng)周期相關(guān)聯(lián),并且具有一定的周期性,而且一般還會出現(xiàn)排尿不利的情況,浮腫會在活動和勞累之后變得更加嚴(yán)重,在休息和平臥之后會有所緩解,病情會持續(xù)很長一段時間,因為大部分的化驗都是正常的,所以并沒有特別的原因。以五苓散為基本方取得較好的療效。趙向麗[7]運(yùn)用五苓散治療雙下肢水腫伴反復(fù)胸悶疼痛,納眠差,小便不利,大便尚調(diào),舌淡紅,苔白稍膩,脈滑數(shù),療效顯著。武洪方等[8]用五苓散和理中丸,以治風(fēng)濕浸漬型的下肢深靜脈血栓形成非急性期,患者肢體水腫明顯,按之凹陷,沉重,輕微水腫,且皮下有色素沉著,身體疲乏無力,口不渴,小便不利,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。經(jīng)利水除濕,消腫止痛,有很明顯的效果。王大光[9]經(jīng)臨床研究后表明,當(dāng)肢體嚴(yán)重骨折后,實施石膏外固定或手術(shù)復(fù)位時,骨折部位的深靜脈回流會出現(xiàn)阻礙,而由此引起的四肢水腫且長期不易消失,給患者五苓散和當(dāng)歸補(bǔ)血湯的治療可有效地減輕水腫、酸痛等癥狀,并緩解了排尿不利的表現(xiàn),提高骨骼新陳代謝水平并促使骨痂正常生長,對骨折愈合效果良好。

        4 真武湯

        真武湯出自《傷寒雜病論》,治療陽虛水泛證最有效?!案雇?小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便不利,或下利,或嘔,真武湯主之”。主治:①神志萎靡,面色黃暗,倦臥欲寐,畏寒,甚至全身四肢冰冷,尤其是在下半身、雙膝以下比較冰冷;②脈弱、沉伏、細(xì)弱;③頭眩暈,甚至全身站立不穩(wěn);④心慌、氣短,或肌肉跳動;⑤身體困重,嗜睡,四肢沉重酸疼,腰部乏力,關(guān)節(jié)動作不靈活;⑥大便量少,且大便不成形,氣脹痞滿,或惡心嘔吐;⑦周身浮腫,尤以下肢最為明顯;⑧或咳或喘,且痰液清稀;⑨舌淡胖,苔白滑或黑潤。上述前2條是必須的,在③~⑨條中,若能看到其中2條或3條,即可服用真武湯劑。

        在周圍性血管病的患者群體中,臨床表現(xiàn)多為腎陽虛證,即周身浮腫,下半身尤甚,面色蒼白、無熱憎寒、尿少、腰酸腿軟、脈沉細(xì)弱,舌質(zhì)黃淡,舌苔薄白或少苔,上述即選真武湯。劉燕玲教授運(yùn)用真武湯治療腎陽虛衰、陽虛水泛引起特發(fā)性水腫療效尤為明顯[10]。王志剛運(yùn)用此方的辨證為脾腎陽虛的青蛇毒,患者癥狀為患者下肢腫脹,夜間尤其,雙下肢怕冷,便溏,納差,寐差[11]。舌紅、苔薄,14劑后病情全部減輕。恩師張教授運(yùn)用該方治療糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的下肢水腫時,用附片15 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,白芍15 g,生姜15 g?;颊咭话闩R床表現(xiàn)為:患者年長,雙下肢水腫,舌上津液水滑,脈弱,療效顯著。

        5 當(dāng)歸芍藥散

        當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》婦人篇,用當(dāng)歸、芍藥、川芎、茯苓、白術(shù)和澤瀉6種藥物配伍而成,能活血化瘀、化痰、健脾。也可認(rèn)為是血水同治,調(diào)氣血和治水的聯(lián)合藥物,心脾氣兩調(diào)、養(yǎng)肝與理脾氣同治的好藥物。這也就是說,所謂血水同治者,是張仲景所說的“血不利則為水”之意。此全方由“血分藥”白芍、當(dāng)歸、川芎和“水分藥”白術(shù)、茯苓、澤瀉等構(gòu)成。白芍為血分氣血藥物,養(yǎng)血以行活血,可用來論治心氣虛病癥;而當(dāng)歸、川芎為血中氣藥,補(bǔ)血而行氣血,論治瘀血凝滯日久。而白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾而運(yùn)水,升清而利濕。而且由于水分與氣血運(yùn)行在生理上同屬陰陽,故水能氣血運(yùn)行同源,互濟(jì)并行。如果經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)動障礙或失常,水病就會跟著顯現(xiàn)出來,如水病會引起血瘀,而瘀血的凝滯又會引起水腫等。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》又提到:“血不利則為水”;《血證論》亦謂:“瘀血化水,亦發(fā)水腫”,由此可見氣,瘀,水三者之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系十分緊密,又說氣血運(yùn)行水同質(zhì)性,氣血行則水行,水行則氣血暢通,反之,氣血運(yùn)行郁滯則血管水腫。嚴(yán)興茂等[12]根據(jù)有血絡(luò)瘀阻,水停肌腠,或?qū)μ柦?jīng)不利者,用當(dāng)歸芍藥散,以活血利水,與健脾之氣固分離,并佐解肌祛風(fēng)。該病的癥狀表現(xiàn)主要有:周身浮腫,顏面部和四肢腫脹,面色蒼白,乏力,口唇青紫,頸部酸痛嚴(yán)重,引枕后疼痛,頭難以向側(cè)。舌質(zhì)暗淡,苔薄黃,脈弦。14劑后諸癥皆失,迄今未發(fā)。陳艷紅[13]用當(dāng)歸芍藥散治療患者月經(jīng)將至,下肢浮腫,按之隨手而起,眼袋加深,面浮心煩,善嘆息,腹脹納差,失眠多夢,大便不爽,日1~2次,月經(jīng)先后不定期,量少,色暗,苔薄黃,脈弦細(xì)。辨證為氣血不足,水濕停滯。治以理氣活血,利水消腫,共服藥4個療程,藥后病痊愈。張麗芬等[14]研究,發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散對育齡婦女原發(fā)性水腫的防治效果好,對高齡患者下肢血管硬化、狹窄、深靜脈瓣的功能下降,由小血管曲張等因素所致的水腫,療效顯著。筆者的恩師張教授經(jīng)常以張仲景的“血不利則為水”立論,從“血水同治”中立法遣方,每獲佳績。對于某些常規(guī)治療無效的水腫癥狀,臨證施藥,效果卻是出類拔萃。如特發(fā)性水腫、雙下肢靜脈血栓、酒精性肝硬化等者。臨證時,浮腫之嚴(yán)重,可加車前子或冬瓜皮以利水消腫;脾虛之重者,加黨參、薏苡仁健脾利水;瘀血凝滯日久顯者,加丹參、桃仁或紅花活血化瘀作用以行水。方予當(dāng)歸芍藥散活血利水、健脾祛濕,并酌情隨證加減而收恒效,臨證受益非常之大。

        6 防己茯苓湯

        《金匱要略》記:“皮水為病,四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動者,防己茯苓湯主之”。對于患者以下肢靜脈性水腫為特征的水腫,治療當(dāng)以調(diào)理脾腎為主,并活血化瘀。李浩杰等[15]用該方治療因下肢深靜脈栓塞后遺癥所致的水腫效果明顯,臨床表現(xiàn)為凹陷性水腫,為深靜脈瘀血所造成的靜脈高壓,使水液停留在下肢。吳劼?lián)P等[16]以苓桂術(shù)甘湯加上防己茯苓湯,加減方治慢性阻塞性肺炎的急性加重期伴雙下肢浮腫醫(yī)案,中醫(yī)辨證學(xué)認(rèn)為水濕瘀滯,而水飲困阻于中焦,故中焦氣化失利,轉(zhuǎn)輸失司,而脾主四肢,運(yùn)化機(jī)能受阻,故四肢水腫,治當(dāng)溫化水飲,以健脾化痰。張建強(qiáng)教授曾用此方對下肢淋巴水腫的患者進(jìn)行治療,辨證為水聚下焦,舌淡紅苔薄白,舌尖紅,舌下脈絡(luò)瘀滯,用防己茯苓湯(防己10 g,茯苓15 g,桂枝15 g,黃芪20 g,甘草6 g)合四妙散加軟堅、行氣等藥物,療效顯著。

        7 桂枝芍藥知母湯

        桂枝芍藥知母湯是即桂枝加附子湯、麻黃加術(shù)湯加防風(fēng)知母?!督饏T要略》記載:“諸肢節(jié)疼痛,身體魁贏,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之”。概括桂枝芍藥知母湯主癥有:①嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、伴關(guān)節(jié)腫大;②惡風(fēng)高熱、或汗多或汗少;③面色暗黃或有浮腫,或者四肢浮腫。在臨床上周圍血管病的范疇中多見的表現(xiàn)為雙下肢水腫伴肢體關(guān)節(jié)疼痛等,即可用此方。桂枝芍藥知母湯是張仲景的經(jīng)方,有溫陽散寒、祛風(fēng)除濕、清利濕熱的作用。因此方證過程中治的水腫乃寒、濕、熱內(nèi)郁所引起,故在臨床辨證中常見四肢皮膚顏色出現(xiàn)潮紅,抬高時患肢的顏色蒼白,而降低時皮色潮紅,甚至肢體冷痛,在氣候變化時遇寒嚴(yán)重,常感惡寒高熱,或四肢無力。唐文生等[17]運(yùn)用此方治療下肢靜脈血栓形成的療效確切且明顯?;颊叩闹饕Y狀為:左腿浮腫、潮紅,抬高時癥狀減輕,下垂時體征明顯,行動不便,遇寒劇烈,身常覺惡寒,四肢無力,身體較胖,面色微黃,舌質(zhì)白淡,苔黃膩,脈滑數(shù)。服藥10劑后腫脹及疼痛較前明顯減輕。閻艷麗總結(jié)性運(yùn)用此方治療下肢水腫伴身體沉重,關(guān)節(jié)腫脹收獲頗豐[18]。張教授運(yùn)用此方治療糖尿病足的患者,表現(xiàn)為患肢腫脹伴肢體關(guān)節(jié)疼痛,用藥1周后,紅腫、疼痛均有不同程度的緩解。

        中醫(yī)經(jīng)方是張仲景對中國漢代和中醫(yī)學(xué)知識和藥方所作的系統(tǒng)總結(jié)、推廣,主要分為有疏利三焦、益腎氣、實脾健胃、宣肺和利水、理血、祛風(fēng)、調(diào)中氣等法??梢?張仲景繼承和發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“水”病論。上述7個方劑都是在臨床上常用的經(jīng)方,在治療下肢靜脈性水腫中療效顯著。防己黃芪湯主要用于太陽表虛癥,脾虛失運(yùn)、水濕困脾為主引起的下肢靜脈性水腫,伴有汗出惡風(fēng)者,當(dāng)選此方。牡蠣澤瀉散適用久病或久腫、積濕成痰,以及痰濁膠固阻滯血脈的患者,以久病和痰濕為主要指征。牡蠣澤瀉散與當(dāng)歸芍藥散均系于水路的阻塞不通,其分別在于:前者為痰飲所阻,而后者則為血瘀所阻。由五苓散可以說明,由于邪氣??缭接诒韮?nèi),而表內(nèi)三焦為水阻不通者,故在治療上疏利內(nèi)外三焦,以發(fā)汗逐表邪,以利尿作用祛水飲,以表內(nèi)同治而邪去則安,以小便減少為主要指征。真武湯則主要治療腎陽虛損而寒濕內(nèi)侵者,取其溫陽化水功效。五苓散與真武湯不同之處,是沒有“腎虛”之說。五苓散不含“腎虛”之說。桂枝芍藥知母湯往往出現(xiàn)的是除了水腫外伴隨肢體的疼痛。

        張教授關(guān)于經(jīng)方在臨床上的使用,經(jīng)常說經(jīng)方最大的優(yōu)點(diǎn)是:組方精、法度嚴(yán)、藥味少、見效快、治大病、起沉疴等。而中醫(yī)在治病方面最大的優(yōu)點(diǎn),是辨證論治。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出:“有諸于內(nèi),必行于外”。中醫(yī)治的是“證”,而不是“病”,但因為理論體系的差異,中醫(yī)和西醫(yī)的研究方法也有差異。因此,現(xiàn)在的中醫(yī),特別是在疑難病癥的治療上,已經(jīng)展現(xiàn)出了無與倫比的優(yōu)勢。在這方面,必須不斷更新和完善自己的理論體系,不斷學(xué)習(xí)和吸收新的醫(yī)學(xué)知識,把辨病和辨證結(jié)合起來?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)還需要在流行病學(xué)調(diào)查、病因、病理、癥狀學(xué)、影像學(xué)等諸多方面均進(jìn)行更高水平的深入研究,使之與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論研究成果相結(jié)合,才可以提高中醫(yī)辨證論治的水平,使中醫(yī)理論得到進(jìn)一步升華,以便于更好地發(fā)揮中醫(yī)藥經(jīng)方對疑難病癥的治療作用。綜上所述,臨床上遵循“觀其脈證,知犯何逆,隨癥治之”的原則聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)方,以治療臨床表現(xiàn)癥狀為基礎(chǔ),采用謹(jǐn)守的病因病機(jī)遣方用藥原則,以有效治療各種疑難重癥。上述經(jīng)方治療下肢靜脈性水腫疾病療效顯著,在臨床工作中,應(yīng)將經(jīng)典知識融會貫通,對其進(jìn)行深刻的研究,并對其進(jìn)行積極的總結(jié)。充分利用中醫(yī)在治病方面的獨(dú)特優(yōu)勢,從而使中醫(yī)在臨床上發(fā)揮更大的作用。

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