張 茜,汪春霞,劉懿欣

腦卒中是全球致死、致殘的主要病因。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究所(global burden of disease study,GBD)數(shù)據(jù)顯示,2019年,全球腦卒中幸存者達(dá)到了1.01億例,另有655萬(wàn)例死于腦卒中,造成了1.43億傷殘調(diào)整壽命年[1]。我國(guó)的腦卒中患病率整體呈上升趨勢(shì),據(jù)估計(jì),我國(guó)40歲及以上腦卒中現(xiàn)患人數(shù)達(dá)1 318萬(wàn)例[2]。腦卒中后有70%～80%的病人會(huì)因不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙而喪失獨(dú)立生活能力,嚴(yán)重影響了腦卒中幸存者及其照顧者的生活質(zhì)量[3-5]。

八段錦使練習(xí)者在運(yùn)動(dòng)身體的同時(shí)集中精力、調(diào)節(jié)呼吸,通過(guò)“三調(diào)”鍛煉達(dá)到“心全于中、形全于外”的和諧身心狀態(tài),是可以提高平衡和運(yùn)動(dòng)功能的一種潛在有效方法[6]。關(guān)于八段錦在腦卒中病人中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)量近幾年有所增加[7],然而各研究的質(zhì)量參差不齊,且研究結(jié)果尚存在爭(zhēng)議,相對(duì)于常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練,八段錦是否更能有效地促進(jìn)腦卒中病人運(yùn)動(dòng)、平衡功能的恢復(fù)尚未明確。因此,本研究采用Meta分析的方法,系統(tǒng)評(píng)價(jià)八段錦對(duì)腦卒中病人的康復(fù)效果,以期為腦卒中康復(fù)訓(xùn)練方案提供更多的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCT);研究對(duì)象為臨床診斷為腦卒中病人;干預(yù)措施為對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)或康復(fù)鍛煉,試驗(yàn)組主要采用八段錦運(yùn)動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉;結(jié)局指標(biāo)為改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)、Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS);簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-MeyerAssessment,FMA)、生活質(zhì)量。排除標(biāo)準(zhǔn):1)無(wú)法獲取全文數(shù)據(jù)的研究;2)重復(fù)發(fā)表的研究;3)會(huì)議論文;4)非中英文研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù),采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式,中文檢索式為“腦卒中/腦血管病/腦栓塞/腦出血/腦梗死”AND“八段錦/中醫(yī)運(yùn)動(dòng)/氣功”AND“步態(tài)/平衡/運(yùn)動(dòng)/認(rèn)知/生活質(zhì)量/日常生活能力”;系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、the Cochrane Library英文數(shù)據(jù)庫(kù),英文檢索式為“stroke/cerebral vazculalaccident”AND“Baduanjin/Tai qi”AND“walk/gait/balance/recognition/quality of life/life function”,檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年4月30日。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

采用NoteExpress軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行管理,文獻(xiàn)篩選與資料提取均由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行,當(dāng)意見(jiàn)有分歧時(shí),請(qǐng)第3名研究者進(jìn)行裁決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者根據(jù)Cochrane手冊(cè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具5.1.0[8]獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),在獨(dú)立評(píng)價(jià)完成后,針對(duì)歧義或不一致之處進(jìn)行討論,若討論后仍有分歧請(qǐng)第3名研究者進(jìn)行協(xié)商。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析。定量資料采用均數(shù)(MD)及其95%CI分析,根據(jù)I2統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)研究間有無(wú)異質(zhì)性。如果P>0.1,I2<50%,認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較小,選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量;如果P≤0.1,I2≥50%,認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性,排除明顯的臨床異質(zhì)性后,選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量;檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05,當(dāng)納入研究數(shù)量≥10篇時(shí),用漏斗圖對(duì)文章發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

數(shù)據(jù)庫(kù)檢索共獲得169篇文獻(xiàn),剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到66篇,閱讀摘要排除后得到14篇文獻(xiàn),閱讀全文排除文獻(xiàn)后,最終納入9篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

9篇文獻(xiàn)[9-17]均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),納入研究發(fā)表年份為2018—2022年,其中2篇英文文獻(xiàn)[9-10],7篇中文文獻(xiàn)[11-17]。樣本量:對(duì)照組共228例;試驗(yàn)組共334例。病程:5篇文獻(xiàn)[9-10,14-16]研究對(duì)象為病程>2個(gè)月的恢復(fù)期病人;1篇文獻(xiàn)[11]研究對(duì)象為病程<2周的早期病人。干預(yù)措施:對(duì)照組均為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練或康復(fù)指導(dǎo);試驗(yàn)組2篇文獻(xiàn)[9-10]采用單獨(dú)的八段錦訓(xùn)練;7篇[11-17]在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用八段錦康復(fù)訓(xùn)練。干預(yù)時(shí)長(zhǎng):5篇文獻(xiàn)[10-11,13-14,17]干預(yù)時(shí)間<3個(gè)月;1篇文獻(xiàn)[12]干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月;3篇文獻(xiàn)[9,15-16]干預(yù)時(shí)間>3個(gè)月,結(jié)局指標(biāo)具體見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征(n=9)

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入9篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者共同完成,根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)和分級(jí)。3篇文獻(xiàn)[10,15-16]質(zhì)量等級(jí)為A級(jí),6篇[9,11-14,17]文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B級(jí),具體見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)(n=9)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 日常生活能力

5篇文獻(xiàn)[10-11,13-15]采用了MBI評(píng)價(jià)病人日常生活能力,其中張玲玲等[11]研究對(duì)象病程<1個(gè)月,存在臨床異質(zhì)性,不宜納入分析,對(duì)其余4篇文獻(xiàn)[10,13-15]進(jìn)行分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究中等異質(zhì)性(P<0.01,I2=75%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示八段錦運(yùn)動(dòng)可提高腦卒中病人日常生活能力[SMD=0.46,95%CI(0.18,0.74),P=0.01]。

2.4.2 平衡功能

4篇文獻(xiàn)[9,12,14,16]采用BBS測(cè)量病人平衡能力,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究異質(zhì)性較小(P=0.89,I2=0),采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示八段錦運(yùn)動(dòng)能改善腦卒中病人平衡能力[MD=4.14,95%CI(2.67,5.60),P<0.01]。

2.4.3 運(yùn)動(dòng)功能

2.4.3.1 運(yùn)動(dòng)功能

5篇文獻(xiàn)[9,12-14,16]采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表總分(FMA)評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)能力,敏感性分析發(fā)現(xiàn),剔除王建平等[13]的研究后結(jié)果發(fā)生了較大的改變,不宜納入Meta分析,故對(duì)其余4篇[9,12,14,16]文獻(xiàn)進(jìn)行分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示八段錦運(yùn)動(dòng)能改善腦卒中病人運(yùn)動(dòng)能力,詳見(jiàn)表3。

表3 八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能影響的Meta分析結(jié)果

2.4.3.2 上肢運(yùn)動(dòng)功能

4篇文獻(xiàn)[9,11,16-17]采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表的上肢評(píng)分部分(FMA-U)評(píng)估病人上肢運(yùn)動(dòng)能力,敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除崔永勝等[17]的研究后結(jié)果發(fā)生了較大的改變,不宜納入Meta分析,故將其余3篇[9,11,16]文獻(xiàn)納入分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示八段錦運(yùn)動(dòng)能改善腦卒中病人上肢運(yùn)動(dòng)能力,詳見(jiàn)表3。

2.4.3.3 下肢運(yùn)動(dòng)功能

4篇文獻(xiàn)[9,11,16-17]采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表的下肢評(píng)分部分(FMA-L)評(píng)估病人下肢運(yùn)動(dòng)能力,因張玲玲等[11]的研究對(duì)象存在臨床異質(zhì)性,故將其余3篇[9,16-17]文獻(xiàn)納入分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示八段錦運(yùn)動(dòng)不能改善腦卒中病人下肢運(yùn)動(dòng)能力,詳見(jiàn)表3。

2.4.4 生活質(zhì)量

3篇文獻(xiàn)[10-12]結(jié)局指標(biāo)測(cè)評(píng)了八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中病人生活質(zhì)量的影響,2篇文獻(xiàn)[11-12]采用的是SF-36,但提供的數(shù)據(jù)不同,另1篇文獻(xiàn)[10]采用的是SS-QOL,無(wú)法進(jìn)行Meta分析,故對(duì)生活質(zhì)量?jī)H做描述性分析。Yuen等[10]研究表明,與常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)相比八段錦運(yùn)動(dòng)不能改善病人SS-QOL得分(P=0.21),張玲玲等[11]研究結(jié)果顯示,八段錦運(yùn)動(dòng)能有效改善腦卒中病人SF-36得分(P<0.05),周海英等[12]研究結(jié)果表明,八段錦組的生理職能、情感職能、精神健康及總得分均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 發(fā)表偏倚與敏感性分析

由于本研究納入文獻(xiàn)不足10篇,故未采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。將結(jié)局指標(biāo)為MBI、BBS、FMA、FMA-U、FMA-L的研究逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,剔除任何1篇文獻(xiàn)后結(jié)果未發(fā)生明顯變化,說(shuō)明結(jié)果較為穩(wěn)定可信。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入的9篇文獻(xiàn)中,3篇質(zhì)量較高為A級(jí)。其余6篇均為B級(jí),總體質(zhì)量中等,具備一定參考價(jià)值。1篇文獻(xiàn)僅提及隨機(jī)分配但未說(shuō)明如何產(chǎn)生隨機(jī)序列及分組的過(guò)程,6篇文獻(xiàn)未對(duì)分配隱藏進(jìn)行描述,所有文獻(xiàn)結(jié)果均報(bào)告了系統(tǒng)評(píng)價(jià)中所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)。因本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量不足10篇,故未采用漏斗圖對(duì)文章發(fā)表性偏倚進(jìn)行分析,不能判斷本研究數(shù)據(jù)的偏倚情況。

3.2 八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中病人日常生活能力、運(yùn)動(dòng)及平衡功能的影響

腦卒中康復(fù)是重點(diǎn)也是難點(diǎn),學(xué)者M(jìn)eyer等[18]對(duì)來(lái)自歐洲4個(gè)康復(fù)中心的238例腦卒中病人進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪,發(fā)現(xiàn)腦卒中病人的日常生活能力及運(yùn)動(dòng)功能會(huì)隨著時(shí)間的推移和年齡的增加逐漸惡化,腦卒中的恢復(fù)期是決定遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸最重要的階段,康復(fù)訓(xùn)練如步態(tài)適應(yīng)性訓(xùn)練[19]、虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練[20]、雙任務(wù)訓(xùn)練[21]等難度較大,且需要設(shè)備輔助或需在特定的場(chǎng)景下及在專(zhuān)業(yè)人員陪同指導(dǎo)下完成訓(xùn)練,相對(duì)于簡(jiǎn)便易學(xué)的八段錦運(yùn)動(dòng),需要花費(fèi)更多的人力和物力。Meta分析結(jié)果表明,八段錦運(yùn)動(dòng)能有效提高腦卒中病人日常生活能力、改善運(yùn)動(dòng)及平衡功能,與Zou等[22]研究結(jié)果一致,分析其原因可能與八段錦運(yùn)動(dòng)能有效實(shí)現(xiàn)調(diào)理心肺、氣血,改善腦部受損區(qū)域功能相關(guān)。卒中的病理機(jī)制復(fù)雜,根據(jù)中醫(yī)心主血脈理論對(duì)中風(fēng)發(fā)病機(jī)制的探討,認(rèn)為中風(fēng)發(fā)于腦脈損傷,多源于心主血脈失常。心、血、脈三位一體,以心為主,血行于脈,脈屬于心,心臟、血脈結(jié)構(gòu)的完整與暢通時(shí),心主血脈功能才能正常發(fā)揮,反之則致血脈運(yùn)行不通暢,導(dǎo)致瘀血堆積,或阻滯腦脈,或脈破血溢,發(fā)生中風(fēng)[23],《靈樞·刺節(jié)真邪》將腦卒中描述為機(jī)體正氣虧虛,防御能力減弱,風(fēng)邪乘虛而入,以致氣血運(yùn)行受阻,筋脈失養(yǎng)而致半身不遂,八段錦運(yùn)動(dòng)可通過(guò)特定的動(dòng)作,起到疏通全身經(jīng)脈、調(diào)節(jié)心肺功能,還可拉動(dòng)全身脈絡(luò),使人神清氣爽、體態(tài)安詳,實(shí)現(xiàn)熟絡(luò)通經(jīng)、調(diào)養(yǎng)氣血之效,與針灸的通經(jīng)舒絡(luò)效果相同[24]。此外,有研究表明八段錦訓(xùn)練可適當(dāng)降低腦動(dòng)脈阻力、控制腦血流速度及收縮壓,進(jìn)而有助于降低腦卒中病人神經(jīng)功能損傷,有效預(yù)防各種并發(fā)癥、改善病人全身狀況[25-26]。

3.3 八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中病人生活質(zhì)量的影響

本研究納入的3篇文獻(xiàn)評(píng)估了八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中病人生活質(zhì)量的影響,但因研究者運(yùn)用的評(píng)估工具不同而不能進(jìn)行Meta分析合并效應(yīng)量。因此,本研究尚不能明確八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中病人生活質(zhì)量的影響。Jing等[27]研究表明,3個(gè)月的八段錦運(yùn)動(dòng)能明顯改善居家老年人的生活質(zhì)量,可能與八段錦運(yùn)動(dòng)能強(qiáng)身健體、舒緩情緒有關(guān),老年人在進(jìn)行鍛煉時(shí),通過(guò)不同的招式轉(zhuǎn)換,使肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)得到全面、系統(tǒng)的鍛煉,有利于生理功能的改善;八段錦訓(xùn)練還能增加大腦中皮層的興奮,有助于緩解焦慮和負(fù)面情緒,有利于心理功能的改善。此外,研究表明,八段錦還有緩解疲勞、提高睡眠質(zhì)量、改善抑郁情緒的作用,均有利于提高病人的生活質(zhì)量[28-30]。

3.4 局限性及未來(lái)展望

本研究納入的文獻(xiàn)中,質(zhì)量A級(jí)的僅3篇,其余均為B級(jí)文獻(xiàn),多數(shù)研究未實(shí)施盲法,這可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果的真實(shí)性造成偏倚,今后的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)注重質(zhì)量控制。此外,納入的研究對(duì)生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法有很大的差異,故本研究未能說(shuō)明八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中生活質(zhì)量的影響,今后的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可使用統(tǒng)一、客觀的評(píng)估工具,以便于產(chǎn)生循證依據(jù),更好地指導(dǎo)臨床決策。