徐玉蘭,周培杰,張偉月

前列腺癌是前列腺上皮細(xì)胞惡性增殖的一種惡性腫瘤,主要與食用過量飽和脂肪酸食物、雄激素水平高等有關(guān)[1]。目前多以前列腺根治術(shù)為主的外科手術(shù)治療,效果明顯,但由于手術(shù)期間麻醉、組織牽拉及腫瘤切除的不良影響,術(shù)后容易出現(xiàn)腹部疼痛、排尿障礙、括約肌損傷等并發(fā)癥,從而導(dǎo)致病人恐懼、憤怒[2-3],加之擔(dān)憂癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移引起的后果,恐懼心理更明顯,影響手術(shù)療效。因此,除了對手術(shù)本身進(jìn)行關(guān)注外,恢復(fù)控尿功能、減少恐懼情緒也十分關(guān)鍵。常規(guī)康復(fù)在緩解疼痛、減少不良情緒誘因方面取得一定成效,但認(rèn)知宣傳不到位,恐懼心理緩解效果不佳?；诂F(xiàn)象描述式的康復(fù)指導(dǎo)是圍繞訪談提綱的一種半結(jié)構(gòu)訪談方式,具有雙向交流的優(yōu)勢,可以深入了解病人情感和思維,而且利用視頻等形式可加強(qiáng)健康宣教[4]?；诖?本研究對基于現(xiàn)象描述式的康復(fù)指導(dǎo)治療前列腺癌病人控尿功能及相關(guān)指標(biāo)的效果進(jìn)行探討。具體如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年7月—2022年11月醫(yī)院的91例前列腺癌病人為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=45)和觀察組(n=46)。其中對照組年齡(62.23±5.82)歲;高分化腺癌15例,中分化腺癌21例,低分化腺癌9例;格利森評分系統(tǒng)(Gleason)<7分26例,≥7分19例。觀察組年齡(61.50±4.63)歲;高分化腺癌16例,中分化腺癌20例,低分化腺癌10例;Gleason<7分29例,≥7分17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合前列腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],并符合手術(shù)指征。2)首次行前列腺癌手術(shù)治療。3)生命體征穩(wěn)定,預(yù)計(jì)生存期限>1年。排除標(biāo)準(zhǔn):1)尿道結(jié)石、感染等引起的尿潴留。2)D期前列腺癌。3)尿失禁誘因?yàn)槭中g(shù)損傷。4)對手術(shù)及麻醉不耐受。病人知情同意并自愿參與,本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

入院后給予健康宣教,術(shù)前檢查及禁飲禁食、術(shù)中不同配合姿勢及體溫管理等注意事項(xiàng)和流程;術(shù)后24 h鼓勵病人下床活動,活動量及時(shí)間視病人康復(fù)情況而定,排氣后給予流食;術(shù)后48 h內(nèi)依據(jù)臨床情況酌情給予鎮(zhèn)痛藥;術(shù)后1周進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練:采取臥位或站位,自主收縮恥骨、尾骨周圍肌肉,每次20 min,1 d 3次。

1.2.2 觀察組

實(shí)施基于現(xiàn)象描述式的康復(fù)指導(dǎo)干預(yù),具體實(shí)施過程如下。1)現(xiàn)象描述。擬定訪談提綱,醫(yī)護(hù)訪談:總結(jié)前列腺癌發(fā)病情況及多發(fā)人群特征;總結(jié)目前臨床治療方式及效果;總結(jié)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及軀體反應(yīng)、相應(yīng)應(yīng)對策略、10年內(nèi)生存情況;探討引起前列腺癌病人產(chǎn)生恐懼的因素。病人訪談:確診及術(shù)后的感想;術(shù)后存在何種并發(fā)癥及自身癥狀;術(shù)后是否存在癌癥復(fù)發(fā)的顧慮;可以將自身的經(jīng)驗(yàn)及感受為病友分享下嗎?2)訪談期間錄像記錄。由干預(yù)人員根據(jù)提綱開展訪談,并適時(shí)適度加深訪談內(nèi)容,期間注重保護(hù)病人隱私,每次30 min。3)現(xiàn)象描述式宣教。依據(jù)采訪內(nèi)容整理信息,采用表格、視頻等方式進(jìn)一步完善健康宣教內(nèi)容,提高病人認(rèn)知以削弱恐懼感和病恥感。4)康復(fù)干預(yù)。①使用經(jīng)皮電刺激儀進(jìn)行理療,刺激電位為臍下3寸、足內(nèi)踝尖3寸。設(shè)置頻率,強(qiáng)度為8～12 mA,寬度為0.2～0.6 ms,疏密度波為2/100 Hz。實(shí)際頻率根據(jù)病人實(shí)際感受及狀況進(jìn)行調(diào)整,以在無痛感的情況下感到刺激為宜。術(shù)后6 h后開始每隔8 h進(jìn)行1次,每次30 min。②臍周熱敷。將200 g粗鹽與50 g艾葉均勻混合置于紗布袋中作為熱敷包備用,熱敷包加熱6 min取出,待溫度冷卻至45 ℃左右置于病人臍周,按照順時(shí)針進(jìn)行轉(zhuǎn)動30 min,1 d 1次。再將熱敷包加熱至40 ℃左右置于下腹部做均勻、往返運(yùn)動,1次30 min,1 d 2次,溫度以病人對熱度耐受情況為主。

兩組病人均干預(yù)2周后觀察結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 控尿功能

記錄恢復(fù)控尿功能時(shí)間(恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn):全天無需尿墊)、總漏尿次數(shù),使用尿流動力學(xué)檢查儀(四川科儀誠科技有限公司,型號:Nidoc970A)評估最大尿道閉合壓(MUCP)、Valsalva漏點(diǎn)壓力(LPP)水平。

1.3.2 疾病進(jìn)展恐懼

干預(yù)后,使用恐懼疾病進(jìn)展量表(FoP-Q-SF)進(jìn)行評估,共12個條目,“從不”計(jì)1分,“總是”計(jì)5分,總分12～60分?！?4分為無恐懼或輕微恐懼、35～47分為恐懼進(jìn)展中等、≥48分為恐懼進(jìn)展高水平,總量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.883。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

記錄尿失禁、膀胱痙攣及尿路感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組干預(yù)后控尿功能比較

表2 兩組疾病進(jìn)展恐懼比較 單位:例(%)

表3 兩組并發(fā)癥情況比較 單位:例

3 討論

手術(shù)是治療前列腺癌的首選方案,可恢復(fù)尿道通暢性,但作為有創(chuàng)手術(shù),在延長病人生存期的同時(shí),也會造成前列腺及周圍神經(jīng)和組織受損[6],引起多種并發(fā)癥,其中括約肌受損可造成控尿功能紊亂,甚至尿失禁;排尿功能障礙使膀胱增大且氧自由基增多,膀胱增大,導(dǎo)致排尿不暢和小腹疼痛,加之術(shù)后長期制動、尿管留置等不適操作,易產(chǎn)生疾病進(jìn)展性恐懼[7-8],導(dǎo)致康復(fù)依從性不佳,健康行為難以維持。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練通過健康宣傳,使病人正確認(rèn)識到康復(fù)訓(xùn)練的重要性,以自覺形成健康行為,降低并發(fā)癥發(fā)生率[9],但手術(shù)可引起疼痛等一系列不適癥狀,對日常生活產(chǎn)生不利影響,致使常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練達(dá)不到理想效果,基于現(xiàn)象描述式的康復(fù)指導(dǎo)是調(diào)查人員與病人進(jìn)行面對面溝通的一種獲取信息的方式,圍繞病情開展,結(jié)果更具有可靠性[10],對于術(shù)后疼痛及不適癥狀,采用解痙刺激療法和臍周熱敷的物理療法,療效較快。

手術(shù)可造成括約肌受損和軀體疼痛,引起控尿功能紊亂,感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)增加[11],出現(xiàn)漏尿,MUCP、LPP下降癥狀,導(dǎo)致病人對現(xiàn)實(shí)疾病相關(guān)因素存在恐懼心理,降低康復(fù)依從性,長期恐懼對生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響,加重控尿功能障礙,以此形成惡性循環(huán)[12-13]。觀察組總漏尿次數(shù)少于對照組,恢復(fù)控尿功能時(shí)間短于對照組,MUCP及LPP水平高于對照組(P<0.05),疾病進(jìn)展恐懼中高水平發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。觀察組方案恢復(fù)控尿功能、緩解恐懼心理效果更佳。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練健康宣傳和疼痛應(yīng)對措施有助于自我效能的提升,抑制疼痛感受,降低心理及生理壓力,進(jìn)而降低恐懼水平,小腹按摩有助于恢復(fù)尿道括約肌形態(tài)組織和排尿反射,提高控尿能力,還可削弱手術(shù)帶來的會陰部痛苦和尿道不適感,改善尿頻、尿不盡等臨床癥狀,膀胱訓(xùn)練有助于膀胱容量的提升,改善膀胱對液體增加的耐受性及括約肌肌力,維持膀胱頸及尿道位置,提高M(jìn)UCP水平,恢復(fù)儲尿和排尿功能[14-15]?；诂F(xiàn)象描述式的康復(fù)指導(dǎo)可降低FoP-Q-SF評分,其中預(yù)先擬定訪談提綱再對醫(yī)護(hù)人員和康復(fù)病人開展面對面半結(jié)構(gòu)式訪談,以視頻、錄像等方式使病人全方位了解并不斷強(qiáng)化疾病認(rèn)知,引導(dǎo)其向正確的生活方式和行為轉(zhuǎn)變,有效放松身心,消除癌癥帶來的恐懼[16]。相較于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,可獲得更多關(guān)于疾病的非語言信息,對病人病情及疾病相關(guān)信息更加了解,最大限度實(shí)現(xiàn)干預(yù)人員的價(jià)值[17],有效消除病恥感、恐懼感等負(fù)面情緒,提高治療自信心,有助于健康行為的形成,促進(jìn)控尿功能的恢復(fù)。康復(fù)干預(yù)可緩解疼痛和多種不適癥狀,其中熱敷包由艾葉和粗鹽構(gòu)成,艾葉具有補(bǔ)氣助陽、散寒止痛之效,輔以導(dǎo)熱效果良好的粗鹽對病人臍周及下腹部進(jìn)行熱敷,對降低膀胱緊張度,抑制逼尿肌異?；顒有Ч己?進(jìn)而提升控尿能力,預(yù)防尿潴留,明顯減少漏尿量和次數(shù),緩解因尿失禁等不適癥狀引發(fā)的恐懼心理。同時(shí),電理療利用一定電流刺激相應(yīng)器官和神經(jīng)中樞,可有效止痛、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)和緩解排尿障礙。相較于常規(guī)康復(fù)告知病人疼痛應(yīng)對措施緩解疼痛效果更佳,進(jìn)而控制恐懼進(jìn)展水平。

此外,術(shù)后可激發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),誘發(fā)尿失禁、膀胱痙攣等多種并發(fā)癥[18],影響手術(shù)療效。經(jīng)統(tǒng)計(jì),觀察組尿失禁、尿路感染、膀胱痙攣發(fā)生例數(shù)少于對照組(P<0.05)。基于現(xiàn)象描述式下的康復(fù)指導(dǎo)安全性較高,有推廣價(jià)值。術(shù)后病人心理狀態(tài)及心理階段特殊,基于現(xiàn)象描述式相較于填鴨式常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,選取半結(jié)構(gòu)式訪談和開放性提問的形式逐漸了解病人內(nèi)心情感和需求,再進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的解決和教育,健康宣教更到位,避免病人認(rèn)知有所缺失或病恥感較重而影響決策和自我管理,減少并發(fā)癥的發(fā)生[19-20]。下腹部熱敷提高了膀胱局部溫度,有效解除尿道括約肌痙攣和松弛尿道口,緩解控尿功能障礙,降低尿失禁發(fā)生率,保障術(shù)后安全性。電刺激還可增強(qiáng)膀胱感覺功能,恢復(fù)中樞神經(jīng)信息的傳遞以控制排尿和儲存,足內(nèi)踝尖及臍下3寸含通利小便、活血化瘀、通絡(luò)氣血、鎮(zhèn)痛之效,有效減輕痙攣和心理應(yīng)激,預(yù)防尿失禁,加快排尿反射的形成,與毛奇娜等[21]研究結(jié)果相一致。本研究不足之處在于情緒指標(biāo)較少,后續(xù)研究將彌補(bǔ)上述不足。

綜上所述,基于現(xiàn)象描述式的康復(fù)指導(dǎo)有效改善病人膀胱順應(yīng)性,提高了控尿功能,減少了尿失禁等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,緩解恐懼的不良情緒。