劉 華,王萌菲,祁沙沙

燒傷具有極高危險(xiǎn)性,若燒傷發(fā)生于臉部、頸部等敏感部位,病人不僅要承受后續(xù)治療過程中疼痛相關(guān)刺激,還要面對(duì)容貌被毀造成的嚴(yán)重且持續(xù)的心理打擊,尤其對(duì)于青年病人,對(duì)自身容貌較為注重,顏面部燒傷后可表現(xiàn)出自我否定、恐懼、焦慮甚至厭世等心理,需要及時(shí)給予合理干預(yù)[1-2]。目前臨床對(duì)于此類病人多采用系統(tǒng)性干預(yù),通過對(duì)病人進(jìn)行用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、認(rèn)知干預(yù)等,幫助病人建立治療信心,從而達(dá)到改善病人病情狀態(tài)的目的。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),該方法雖有一定作用,但系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)對(duì)顏面部燒傷青年病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)方面相對(duì)欠缺,干預(yù)效果難以達(dá)到預(yù)期水平[3]。“敘事學(xué)”最早在1969年被外國學(xué)者提出,并于20世紀(jì)80年代在家庭治療的基礎(chǔ)上提出了敘事心理治療理論,基于敘事理念的心理干預(yù)能夠充分鼓勵(lì)病人訴說內(nèi)心情感,建立積極心理防御[4-5],幫助病人走出創(chuàng)傷性事件所造成的陰影。目前該方法已在肺癌、孤獨(dú)癥等病人群體中應(yīng)用并取得良好效果[6-7],但在顏面部燒傷青年病人中應(yīng)用的研究較少?；诖?本研究旨在分析基于敘事療法的心理干預(yù)對(duì)青年病人體象障礙水平、自我感受負(fù)擔(dān)、應(yīng)對(duì)方式的影響。主要內(nèi)容如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2021年1月—2022年11月本院122例顏面部燒傷青年病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組61例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)依從性好;2)認(rèn)知功能、意識(shí)狀態(tài)良好,可正常交流;3)臨床資料完整;4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并嚴(yán)重呼吸道燒傷;2)精神狀態(tài)異常者;3)合并嚴(yán)重感染者;4)燒傷前存在心理、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。對(duì)照組男38例,女23例;年齡(27.46±5.62)歲;婚姻狀況:未婚33例,已婚25例,離異及其他3例;職業(yè):學(xué)生22例,職工17例,民工13例,其他9例。觀察組男36例,女25例;年齡(28.32±5.89)歲;婚姻狀況:未婚30例,已婚27例,離異及其他4例;職業(yè):學(xué)生24例,職工16例,民工11例,其他10例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

給予系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)。1)用藥干預(yù):告知病人燒傷后注意事項(xiàng),指導(dǎo)病人定期換藥,正確使用抑制瘢痕藥物。2)認(rèn)知干預(yù):為病人普及燒傷相關(guān)知識(shí),對(duì)病人存在的疑問給予針對(duì)性解答,幫助病人了解燒傷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)和后續(xù)治療情況,每次30 min,1周1次。3)心理干預(yù):選擇安靜、舒適的房間,以誠懇的態(tài)度與病人交流,鼓勵(lì)病人采用樂觀態(tài)度面對(duì)疾病,積極融入生活,列舉燒傷后成功康復(fù)的案例,與病人家屬溝通并引導(dǎo)其支持、關(guān)心病人,每次30 min,1周1次。4)生活干預(yù):指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)掌握輕柔洗臉方法,保持創(chuàng)面清潔干燥,注意防曬,日常生活中可嘗試張大口、微笑、縮唇等訓(xùn)練,加強(qiáng)口周肌肉運(yùn)動(dòng)等。

1.2.2 觀察組

聯(lián)合基于敘事療法的心理干預(yù),每次30 min,1周1次。1)組建敘事心理干預(yù)團(tuán)隊(duì):團(tuán)隊(duì)成員需經(jīng)過相關(guān)技能、知識(shí)培訓(xùn),最終完成考核,方可參與研究。2)準(zhǔn)備:與病人深入溝通,掌握病人基本病情狀態(tài),迅速建立良好信任關(guān)系,通過與病人交流所獲得的信息預(yù)測病人可能出現(xiàn)的心理問題。3)了解病人故事:耐心傾聽病人敘事,引導(dǎo)病人宣泄內(nèi)心情感,對(duì)病人敘事內(nèi)容給予理解并提出相應(yīng)看法,使用開放性提問和接納性語言詢問病人所擔(dān)憂的問題、今后打算、如何面對(duì)生活等,注意保護(hù)病人隱私。4)問題外化:鼓勵(lì)病人敘事,訴說過程中給予病人尊重、陪伴和支持,最終與病人一起外化出心理問題,如將病人所存在的心理問題命名為“石頭”,詢問病人“石頭”有多大?是否會(huì)控制病人?指導(dǎo)病人站在問題之外進(jìn)行思考,強(qiáng)化病人與“石頭”無關(guān)的意識(shí),使病人對(duì)創(chuàng)傷性事件的接受能力增強(qiáng)。5)解構(gòu):在與病人交流的過程中,嘗試引導(dǎo)病人對(duì)自身經(jīng)歷進(jìn)行回憶,尋找印象深刻且與患病事件相似的經(jīng)歷,對(duì)病人進(jìn)行心理安慰和鼓勵(lì),促使病人講述以往克服困難的方法和心理路程,引導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)創(chuàng)傷性事件中所隱藏的正性力量,做好記錄。6)改寫:根據(jù)病人所講述的內(nèi)容,幫助病人整理敘事重點(diǎn),對(duì)病人所敘事的重要事件或經(jīng)歷進(jìn)行結(jié)果改寫,將消極結(jié)果以暢想的方式改寫為積極事件結(jié)果,促使病人重整自我,疏導(dǎo)病人負(fù)性情緒。7)見證:在獲得病人同意后,邀請(qǐng)病人家屬進(jìn)行旁聽,在病人敘事過程中幫助其回憶事件細(xì)節(jié),做好補(bǔ)充,并可圍繞病人敘述內(nèi)容進(jìn)行敘事,通過積極敘事給予病人鼓勵(lì)和精神支持。兩組病人均堅(jiān)持干預(yù)4周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1)體象障礙水平:采用體象障礙自評(píng)量表(BIRS)[8]于干預(yù)前和干預(yù)后評(píng)估兩組體象認(rèn)知水平,總分0～24分,得分越高表明病人體象障礙水平越嚴(yán)重。2)自我感受負(fù)擔(dān):于干預(yù)前和干預(yù)后采用自我感受負(fù)擔(dān)量表[9]評(píng)估兩組病人自我感受負(fù)擔(dān)水平,包括身體負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)3個(gè)維度,各維度分值范圍分別為5～25分、3～15分、4～20分,得分越高表明病人自我感受負(fù)擔(dān)越重。3)應(yīng)對(duì)方式:于干預(yù)前和干預(yù)后采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷(MCMQ)評(píng)估兩組應(yīng)對(duì)方式[10],包括屈服、回避、面對(duì)3個(gè)維度,共20個(gè)條目,各條目采用Likert 4級(jí)(1～4分)評(píng)分法,分值越高表示本人越傾向于此應(yīng)對(duì)方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組BIRS評(píng)分比較 單位:分

表2 兩組自我感受負(fù)擔(dān)量表評(píng)分比較 單位:分

表3 兩組MCMQ評(píng)分比較 單位:分

3 討論

3.1 應(yīng)用基于敘事療法的心理干預(yù)的原因和重要性

部分燒傷病人不僅需要接受1次或多次手術(shù),術(shù)后還需經(jīng)歷康復(fù)訓(xùn)練、換藥等干預(yù),不適感較強(qiáng),病人易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)現(xiàn)象[11-12]。且燒傷對(duì)人體所產(chǎn)生的傷害不僅僅局限于生理上,部分燒傷病人還存在外觀和功能的改變,尤其對(duì)于青年病人,顏面部燒傷后往往難以接受容貌變化,進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮、抑郁心理和歧視感,難以積極、正確面對(duì)疾病,對(duì)病人生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[13-14]。目前臨床主要采用系統(tǒng)性干預(yù)能夠?qū)Σ∪诉M(jìn)行全方位的精細(xì)化服務(wù),通過認(rèn)知干預(yù)、心理干預(yù)、用藥干預(yù)、生活干預(yù)等措施,幫助病人建立良好生活習(xí)慣,緩解內(nèi)心負(fù)性情緒,積極面對(duì)疾病和治療。該方法雖包括心理干預(yù),但是顏面部燒傷青年病人大多存在嚴(yán)重心理問題,常規(guī)心理干預(yù)僅通過鼓勵(lì)、安慰等方式難以達(dá)到預(yù)期效果?；跀⑹炉煼ǖ男睦砀深A(yù)是一種新型的心理干預(yù)方法,能夠通過傾聽、理解、共情掌握病人內(nèi)心情感狀態(tài),將病人心理問題外化,并引導(dǎo)病人找出創(chuàng)傷性事件中隱藏的正向力量,從而改善病人心理狀態(tài)。因此,聯(lián)合基于敘事療法的心理干預(yù)或許能夠彌補(bǔ)系統(tǒng)性干預(yù)的不足,幫助病人樹立生活信心。

3.2 基于敘事療法的心理干預(yù)對(duì)顏面部燒傷青年病人體象障礙和自我感受負(fù)擔(dān)的影響

體象障礙往往源于某種挫折或刺激性事件,病人多表現(xiàn)為自我否定,存在嚴(yán)重自卑感,而顏面部燒傷所導(dǎo)致的容貌焦慮恰恰加重了病人體象障礙水平,病人自我感受負(fù)擔(dān)較重,嚴(yán)重影響病人正常生活[15]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組干預(yù)后身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、BIRS評(píng)分均低于對(duì)照組,提示聯(lián)合基于敘事療法的心理干預(yù)能夠有效減輕病人體象障礙水平,降低其自我感受負(fù)擔(dān),與紀(jì)云兆等[16]研究結(jié)果一致。常規(guī)系統(tǒng)性干預(yù)中用藥指導(dǎo)能夠幫助病人減少面部瘢痕增生,心理疏導(dǎo)能夠給予病人安慰和鼓勵(lì),幫助病人樹立治療信念,生活指導(dǎo)能夠促進(jìn)病人顏面部肌肉功能恢復(fù),增強(qiáng)病人自信,降低自我感受負(fù)擔(dān),減輕體象障礙水平。該方法雖有一定作用,但顏面部燒傷對(duì)青年病人所造成的打擊巨大,單純鼓勵(lì)、安慰難以有效解決病人心理問題。而基于敘事療法的心理干預(yù)能夠通過與病人進(jìn)行深入溝通,引導(dǎo)病人敘事,了解病人內(nèi)心情感狀態(tài)和過往生活經(jīng)歷,與病人一起將其所存在的問題進(jìn)行形象化、具體化,并引導(dǎo)病人站在問題之外看待影響,將病人注意力從創(chuàng)傷性事件的負(fù)向力量轉(zhuǎn)向正向力量,尋找出隱藏在敘事內(nèi)容中的閃光事件,指導(dǎo)病人挖掘、重視其背后暗含的希望和價(jià)值,最后通過改寫事件結(jié)果,建立一個(gè)病人所期待的故事結(jié)局,給予其希望,從而進(jìn)一步降低病人自我感受負(fù)擔(dān),緩解體象障礙[17]。

3.3 基于敘事療法的心理干預(yù)對(duì)顏面部燒傷青年病人應(yīng)對(duì)方式的影響

顏面部燒傷會(huì)對(duì)病人容貌造成極大損傷,尤其對(duì)于青年病人,此時(shí)容貌上的改變會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)嚴(yán)重心理問題,病人可能表現(xiàn)出情緒低落、拒醫(yī)等表現(xiàn),喪失面對(duì)疾病的勇氣,甚至出現(xiàn)輕生念頭,需要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組干預(yù)后面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組,回避、屈服評(píng)分低于對(duì)照組,提示聯(lián)合基于敘事療法的心理干預(yù)能夠有效改善病人應(yīng)對(duì)方式。常規(guī)系統(tǒng)性干預(yù)主要通過對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo),使其宣泄內(nèi)心負(fù)性情緒,并通過分享治療成功案例幫助病人建立治療信心,鼓勵(lì)病人勇敢面對(duì)疾病和治療。雖有一定作用,但干預(yù)過程中并未引發(fā)病人思考,難以有效解決病人心理問題。而聯(lián)合基于敘事療法的心理干預(yù)后,能夠通過指導(dǎo)病人敘事了解病人內(nèi)心情感和心理狀態(tài),通過引導(dǎo)式和開放式提問明確病人心理問題,通過外化心理問題使病人站在不同角度進(jìn)行思考,鼓勵(lì)病人嘗試接納已發(fā)生的事件,并將注意力由負(fù)性影響中逐漸轉(zhuǎn)移,通過積極關(guān)注、澄清等溝通技巧引導(dǎo)病人發(fā)現(xiàn)自己敘事過程中所遺漏的正性事件,指導(dǎo)病人重視這些正性事件所隱藏的積極力量和希望,增強(qiáng)病人自信,從而使病人擁有面對(duì)疾病的勇氣,積極接受治療[20],與尚雁茹等[21]研究結(jié)果相互印證。

綜上所述,對(duì)于顏面部燒傷青年病人,基于敘事療法的心理干預(yù)效果明顯,能夠減輕病人體象障礙,降低自我感受負(fù)擔(dān),改善應(yīng)對(duì)方式。顏面部燒傷青年病人存在較高的體象障礙和自我感受負(fù)擔(dān),故開展基于敘事療法的心理干預(yù)對(duì)促進(jìn)病人心理轉(zhuǎn)變具有重要意義,具有良好臨床實(shí)用性;本研究不足之處在于,觀察指標(biāo)選取較少,未能從病人創(chuàng)傷后成長方面分析基于敘事療法的心理干預(yù)的效果,今后研究中應(yīng)繼續(xù)改進(jìn)。