何 琳,覃 華,張紅色,楊小丹,趙金線,歐雯雯

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome,MPS)是臨床上引起慢性疼痛的常見原因,表現(xiàn)為骨骼肌內(nèi)可觸及的高張力索條狀異常敏感的結(jié)節(jié)[1],可引發(fā)區(qū)域性的疼痛,并且能引起遠端的牽涉痛[2]。有相關報道稱MPS病人約占慢性疼痛病人的50%[3],而頸肩部MPS的發(fā)病率更高,達30%～93%[2]。臨床上MPS的治療常采用肌筋膜觸發(fā)點針刺治療[4],是一種安全便捷、創(chuàng)傷性小的治療方法,但是病人常常在針刺治療后會出現(xiàn)針刺部位肌肉或神經(jīng)痛、局部淤血甚至出血等不良反應[5]。據(jù)統(tǒng)計,部分病人的局部疼痛要持續(xù)幾個小時,更甚者有1周內(nèi)的局部疼痛[5],嚴重影響病人的日常生活。為了減輕病人針刺后的疼痛感,有研究者采用了肌肉牽張訓練結(jié)合冷敷的護理方法[6-10],效果良好。但中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法中無冷敷的說法,多強調(diào)的是熱敷療法。艾灸是通過點燃中藥艾葉,直接或間接熏灼體表穴位,達到溫經(jīng)通絡、宣痹散寒的功效,同時也抑制中樞對刺激信號的反應,達到鎮(zhèn)痛的效果[11-12]。因此,本研究在前期研究的基礎上,對頸肩部MPS病人在實施針刺治療后采用肌肉牽張聯(lián)合冰敷和艾灸的干預方法,以期為臨床護理實踐提供新的護理方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年12月—2022年11月在廣西某三級甲等醫(yī)院康復醫(yī)學科住院的頸肩部MPS進行針刺治療的80例病人為研究對象。納入標準:1)診斷符合中華醫(yī)學會編著的《臨床診斷指南-物理醫(yī)學與康復分冊》[13]中關于MPS的診斷標準;2)主訴病變部位為頸肩部;3)第1次進行肌筋膜觸發(fā)點針刺治療且年齡≤70歲的病人;4)1個月內(nèi)未接受其他方法治療者;5)病人意識清楚,能夠正常交流,自愿配合各項干預措施,并簽署知情同意書。排除標準:1)特異性頸痛,如頸椎間盤突出癥伴神經(jīng)根受累、腫瘤、結(jié)核或其他原因引起的疼痛等;2)病人有運動功能障礙不能自主活動或體質(zhì)虛弱者;3)嚴重心腦血管疾病、高血壓病、糖尿病、肝腎疾病的病人;4)對艾灸過敏的病人;5)長期使用抗凝藥物或存在凝血障礙性疾病的病人。脫落標準:1)依從性差,不能堅持完成本次研究的病人;2)研究過程中突然發(fā)生病情變化或要求退出者;3)本研究治療期間自行服用止痛藥物或接受其他治療者;4)癥狀突然加重或因其他疾病需求需口服止痛藥物治療者。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 樣本量估算

樣本量的計算使用G*Power 3.1.9.2軟件計算,樣本量計算取決于治療前、后疼痛評分的差異,采用單因素重復測量方差分析。根據(jù)前期預實驗的結(jié)果,取效應量(Effect size f)0.25、檢驗水準(α)0.05、檢驗效能(Power)0.95,經(jīng)計算總樣本量為72例,考慮10%樣本釋放率,故本研究共納入80例。為避免沾染,按照病人入院的先后順序不同將其分為對照組、冰敷組各26例,冰敷聯(lián)合艾灸組(即聯(lián)合組)28例,其中聯(lián)合組有3例病人因疼痛難忍而口服止痛藥,按脫落處理。3組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 3組一般資料比較

表2 3組VAS評分比較 單位:分

表3 3組NDI評分比較 單位:分

表4 3組BAI評分比較 單位:分

1.3 干預方法

1.3.1 成立研究小組

本研究小組包括1名中醫(yī)醫(yī)生(副主任醫(yī)師),9名護士(1名副主任護師,5名主管護師,3名護師)。成員均為本科及以上學歷,工作年限均在5年以上。小組成員均經(jīng)過集中培訓及相關內(nèi)容的考核,確?？己撕细?。課題負責人擔任小組組長及質(zhì)控員,負責監(jiān)督干預措施的落實,并對出現(xiàn)的相關問題進行協(xié)調(diào),確保干預順利進行;醫(yī)生負責對病人實施針刺治療;其余小組成員落實干預措施并進行資料的收集及整理。

1.3.2 對照組

采用MPS針刺后的常規(guī)疼痛護理,主要包括1)正確評估病人的疼痛,講解疼痛的原因,提供心理支持;2)指導病人及時補充維生素,提供飲食指導;3)做好病人的健康宣教,避免長期姿勢固定或長時間的伏案工作等;4)指導病人進行太極、八段錦等中醫(yī)功法鍛煉。

1.3.3 冰敷組

在對照組的基礎上進行肌肉牽張訓練及冰敷。醫(yī)生給予病人針刺治療結(jié)束后2 h內(nèi),由護士指導病人進行肌肉牽張訓練。按照受累肌功能、解剖方向等設計牽張訓練方法,一般拉伸的肌肉群為斜方肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌、斜角肌等;每個拉伸動作保持15 s,每次做3組,訓練總時長約10 min,每天1次;在肌肉牽張訓練結(jié)束后給予冰塊對牽張的肌肉進行冷敷(注意冰塊不能直接接觸病人皮膚),時間為20 min,每天1次,持續(xù)干預7 d[6-10]。

1.3.4 聯(lián)合組

在對照組和冰敷組的基礎上聯(lián)合艾灸的方法。進行肌肉牽張訓練及冰敷后4～6 h對病人進行施灸。方法:艾灸盒取北京同仁堂銅制溫灸盒;艾柱選取北京同仁堂制品,大小為18 mm(直徑)×27 mm(高)。病人可取坐位或俯臥位,旋轉(zhuǎn)擰開金屬艾灸盒蓋子,將艾柱插入艾灸盒內(nèi)固定,位置與艾灸盒底部距離為1～1.5 cm,點燃艾柱,擰緊蓋子,并裝入配置的無煙包中,將艾灸盒放置于病人進行肌肉牽張訓練的肌肉群,以病人皮膚的“溫、熱、灼”主觀耐受的感覺控制施灸部位的上下移動,可通過旋轉(zhuǎn)金屬蓋的出氣孔大小控制施灸溫度。整個施灸過程中注意評估病人的皮膚情況,避免出現(xiàn)紅疹、水皰等燙傷情況;施灸后告知病人2 h內(nèi)不能洗澡。施灸總時長為30 min,每天1次,持續(xù)干預7 d。

1.4 評價指標

1.4.1 疼痛情況

采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)量表[14]評估疼痛情況。VAS評分為一條10 cm的直線,兩端分別為無痛(0分)與劇痛(10分)。評價標準為:0分表示無痛;1～3分為輕微疼痛但是能忍受;4～6分為中度疼痛,影響生活及睡眠;7～10分為劇烈疼痛,無法忍受且嚴重影響食欲、睡眠和日常生活。

1.4.2 頸部功能障礙

采用頸部殘障指數(shù)量表(Neck Disability Index,NDI)[15]評估病人頸部功能障礙情況。該量表包含頸痛及相關的癥狀(疼痛的強度、頭痛、集中注意力和睡眠)和日常生活活動能力(個人護理、提起重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂)2個部分,共10個項目,每個項目最低得分為0分,最高得分為5分,得分越高表明病人功能障礙程度越重。

1.4.3 心理焦慮狀況

采用貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory,BAI)[14]評估病人的心理焦慮狀況。該量表包含21個項目,主要評估受試對象“現(xiàn)在”及“1周內(nèi)”焦慮癥狀煩擾程度,采用1～4分的4級評分法,分別表示無、輕度、中度、重度,總分≥45分視為存在焦慮。

1.5 資料收集方法和質(zhì)量控制

資料收集分為預試驗階段及正式研究階段。預試驗階段是2021年11月,選擇符合納入與排除標準的頸肩部MPS進行針刺治療的8例病人進行干預,根據(jù)預試驗結(jié)果進行干預措施的調(diào)整。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后,2021年12月—2022年11月開展正式研究。資料收集包括針刺治療前1 d,治療后第1、3、7天的疼痛情況,針刺治療前和治療后第7天的頸部功能障礙情況和心理焦慮狀況。收集到的資料由2名研究人員進行核對、錄入。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 肌肉牽張聯(lián)合冰敷和艾灸可以減輕頸肩部MPS病人針刺治療后的疼痛程度

本研究結(jié)果顯示,在治療后第1、3、7天,3組病人VAS評分組間比較差異有統(tǒng)計學意義;治療后第1天,兩兩比較中,聯(lián)合組、冰敷組在減輕病人頸肩部疼痛程度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而聯(lián)合組與冰敷組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),尚不能說明哪種方法更優(yōu),分析原因可能為干預時間過短;治療后第3天及第7天兩兩比較中,聯(lián)合組、冰敷組在減輕病人頸肩部疼痛程度優(yōu)于對照組,而聯(lián)合組優(yōu)于冰敷組(P<0.05),表明針刺治療后,先給予病人進行肌肉牽張及冰敷,再進行艾灸熱敷,在減輕頸肩部MPS病人針刺治療后的疼痛感更好,與李應志等[16]的研究結(jié)果類似。分析原因可能為,冰敷可使神經(jīng)末梢及細胞的敏感性降低,從而減輕疼痛,減少組織損傷后帶來的炎癥反應。同時,冷感覺信號的傳遞較疼痛感覺信號快,因此冷的感覺較強于疼痛的感覺,間接提高了疼痛的耐受閾值[17]。其次,對牽張的受累肌肉進行冰敷后,形成的冷信號會在脊髓抑制因牽張產(chǎn)生的張力信號以及減少神經(jīng)電位活動,從而阻斷上傳的疼痛信號和傳出的痙攣信號,使痙攣的肌束容易被拉開,起到一定的止痛作用[5]。此外,MPS在中醫(yī)角度上常被認為是“痹證”“經(jīng)筋病”,《素問·痹論》指出“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”,《靈樞·經(jīng)筋》提到“經(jīng)筋之病,寒則反折筋急”,其發(fā)生與長期受到寒冷、潮濕的侵襲有關,寒和瘀是其主要的病理特點,以“痛則不通,通則不痛”為病理基礎,治則當溫經(jīng)散寒、活血祛瘀、疏經(jīng)通絡止痛,而艾灸具有溫經(jīng)散寒,消瘀散結(jié)的作用[11,18]?，F(xiàn)代研究則證實了艾灸產(chǎn)生的溫熱效應可以減少外周神經(jīng)興奮,抑制中樞對刺激性信號的反應,以達到鎮(zhèn)痛的目的[19-20]。本研究將冰敷與艾灸相結(jié)合,通過中西醫(yī)結(jié)合、相輔相成的作用,取得了較好的臨床效果。

3.2 肌肉牽張聯(lián)合冰敷和艾灸可以改善頸肩部MPS病人針刺治療后的頸部功能障礙程度

本研究結(jié)果顯示,治療后3組病人的NDI得分組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);兩兩比較中,聯(lián)合組、冰敷組改善病人頸部功能障礙程度優(yōu)于對照組,而聯(lián)合組又優(yōu)于冰敷組。說明針刺治療后,先給予病人進行肌肉牽張及冰敷,后進行艾灸熱敷,更能減輕頸肩部MPS病人針刺治療后的頸部功能障礙程度。這是因為病人的頸部肌肉損傷或者活動受限,是因為產(chǎn)生了肌筋膜疼痛觸發(fā)點(myofascial trigger point,MTrPs),影響了肌纖維的完全伸展,進而導致肌張力升高和肌節(jié)縮短,致使頸部活動受限,從而影響病人的頸部功能狀態(tài)[2]。有研究表明,損傷的肌纖維會引起肌漿網(wǎng)或骨骼肌細胞受損,導致細胞內(nèi)各種離子、蛋白等外溢,擠壓毛細血管,從而導致肌纖維缺血缺氧,進而肌纖維會表現(xiàn)無力,頸部的活動能力受影響,頸部的功能也受到影響[21]。對病人進行針刺MTrPs,滅活感染神經(jīng)元,讓骨骼肌內(nèi)部的攣縮肌束恢復,使機體的生物力學處于一個動態(tài)平衡狀態(tài)[22];此外,牽引、冰敷聯(lián)合艾灸,對針刺后的病人進行鎮(zhèn)痛,從而使病人不因疼痛影響頸部活動功能,與吳曉佳等[23]的研究結(jié)果類似,也使病人頸肩部肌群得到放松,進而改善頸部功能障礙。

3.3 肌肉牽張聯(lián)合冰敷和艾灸可以改善頸肩部MPS病人針刺治療后的心理焦慮程度

本研究結(jié)果顯示,治療后3組病人的BAI評分組間比較差異有統(tǒng)計學意義;兩兩比較中,聯(lián)合組、冰敷組改善病人的焦慮障礙程度優(yōu)于對照組,而聯(lián)合組又優(yōu)于冰敷組。這說明,針刺治療后先給予病人進行肌肉牽張及冰敷,后進行艾灸熱敷,通過降低病人的疼痛耐受閾值,從而減輕病人的焦慮程度。這與龍抗勝等[24]對慢性腰背MPS病人進行疼痛干預進而減輕焦慮狀態(tài)的研究結(jié)果類似。這是因為,MPS是一種以疼痛為主要臨床表現(xiàn)的肌肉和筋膜無菌性炎癥性疾病,因長期治療不佳或者病情遷延不愈,病人可出現(xiàn)較為明顯的焦慮狀態(tài)[25]。臨床上也發(fā)現(xiàn),長期被MPS困擾的病人大部分都有情緒障礙。而且慢性疼痛與焦慮癥之間是相輔相成、相互干擾的關系[26-27]。冰敷在針刺早期,通過減少炎癥反應和降低神經(jīng)傳導閾值發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,艾灸的溫熱效應可以在針刺后期,通過增加局部血液循環(huán),促進新陳代謝,加速炎癥介質(zhì)的吸收來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。此外,通過艾灸的通經(jīng)活絡、調(diào)和氣血、溫經(jīng)散寒、扶正祛瘀的功效[28],進而減輕病人局部酸、脹及疼痛感,進而達到減輕病人焦慮的目的。

4 小結(jié)

頸肩部MPS病人在行針刺治療后,予病人進行相應肌肉的牽張訓練約10 min,冰敷牽張肌肉處20 min,最后艾灸熱敷30 min,可有效緩解針刺后頸肩部的疼痛情況,減輕病人的頸部功能障礙情況和焦慮程度。但是由于本研究樣本量較少,且臨床資料僅限于1所醫(yī)院,存在一定的局限性。今后可增加樣本量,并進行推廣應用,進行大樣本、多中心研究。