李怡臻,鄭 宇,肖 潔,周立平,錢永蘋

產(chǎn)褥期是指產(chǎn)婦分娩后到產(chǎn)婦機體和生殖器基本復(fù)原的一段時期,從醫(yī)學(xué)角度和社會學(xué)發(fā)展來看,產(chǎn)褥期是產(chǎn)婦身體、心理等調(diào)適恢復(fù)的重要時期,能夠幫助產(chǎn)婦實現(xiàn)心理與生理的轉(zhuǎn)變,也是屬于新生兒成長發(fā)育的重要時期[1]。由于我國人口眾多,醫(yī)院護理人力資源嚴重缺乏,很難滿足居家母嬰護理的需求,并且短暫的住院時間難以讓產(chǎn)婦和家屬完全掌握母嬰照護技能。人民生活水平的不斷提升、健康意識的日益增強,以及對美好生活的向往,使得產(chǎn)婦對科學(xué)育兒、科學(xué)護理有了更高的要求[2]。隨著我國“三孩”政策的開放,越來越多的家庭需要參與到產(chǎn)婦和新生兒的照護中去。而母親角色適應(yīng)不良產(chǎn)生的壓力將會導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁、焦慮等不良情緒[3]。對于母嬰家庭而言,尤其是初產(chǎn)婦在新生兒護理、產(chǎn)婦護理的實踐環(huán)節(jié)上還有諸多問題[4]。調(diào)查顯示,大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心母嬰護理還只是停留在普通門診與簡單的家庭訪視上,還未形成特有的以家庭為整體的符合母嬰家庭需求的社區(qū)居家服務(wù)體系[5]。據(jù)研究,家屬參與式健康教育與產(chǎn)婦健康教育同步展開,有助于提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的幸福感及角色適應(yīng)能力[6-7]。本研究旨在討論社區(qū)—家庭的合作關(guān)系充分賦予產(chǎn)婦及家庭成員解決母嬰照護問題的能力,以提高產(chǎn)婦的育兒勝任感,降低產(chǎn)后抑郁率,為提高產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的身心健康提供新思路,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本地2個社區(qū)的產(chǎn)褥期產(chǎn)婦為研究對象。按照分娩的時間順序分為對照組和干預(yù)組,2022年1月1日—6月30日納入的研究對象為對照組,2022年7月1日—12月31日納入的研究對象為干預(yù)組。納入標準:1)分娩單胎;2)嬰兒為足月兒;3)產(chǎn)褥期居家產(chǎn)婦且有1名及以上家屬照護;4)乳頭、乳房發(fā)育正常;5)愿意定期參加隨訪。排除標準:1)產(chǎn)婦合并妊娠期高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病;2)既往有精神病史;3)無家屬居家照護。剔除標準:1)中途退出研究;2)產(chǎn)褥期產(chǎn)婦或新生兒有疾病中途住院。研究對象均知曉本研究情況并簽署知情同意書。按照納入與排除標準選擇研究對象,每組50人。在研究過程中由于個人原因共10人無法繼續(xù)參與研究而中途退出,對照組和干預(yù)組分別有43、47人完整參加本研究。對照組產(chǎn)婦年齡(27.54±3.21)歲,初中及以下10例(23.3%),高中及中專16例(37.2%),?？萍耙陨?7例(39.5%);干預(yù)組產(chǎn)婦年齡(26.83±2.69)歲。初中及以下12例(25.5%),高中及中專16例(34.0%),?？萍耙陨?9例(40.4%)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員在產(chǎn)褥期對產(chǎn)婦及新生兒進行常規(guī)的產(chǎn)褥期母嬰社區(qū)家庭訪視。在產(chǎn)后1周內(nèi)進行第1次家庭訪視,第1次家庭訪視1周后及產(chǎn)后28 d分別進行第2次和第3次家庭訪視,共訪視3次。每次家庭訪視由2名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員完成,家庭訪視內(nèi)容包括1)產(chǎn)婦評估:評估體溫、血壓、乳腺、子宮復(fù)舊、會陰、惡露、大便等情況是否正常,通過溝通了解產(chǎn)婦心理狀況是否異常。2)新生兒評估:評估體溫、體重、喂養(yǎng)、吃奶、口腔、皮膚、臍部、大便等有無異常變化。訪視中,向產(chǎn)婦發(fā)放產(chǎn)褥期母嬰護理健康教育手冊,手冊上包括新生兒護理技能和產(chǎn)婦護理技能(共6項)圖解。新生兒護理技能包括新生兒沐浴及臍部護理、新生兒撫觸、新生兒被動操、新生兒紅臀預(yù)防及護理。產(chǎn)婦護理技能包括母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后康復(fù)操。告知產(chǎn)褥期母嬰護理的注意事項。在訪視的過程中,若產(chǎn)婦及新生兒出現(xiàn)異常且現(xiàn)場不能解決的問題,應(yīng)囑咐其盡快就醫(yī)治療。訪視結(jié)束后,產(chǎn)婦若有疑問也可與社區(qū)工作人員進行電話或微信咨詢。

1.2.2 干預(yù)組

干預(yù)組在常規(guī)家庭訪視的基礎(chǔ)上實施社區(qū)-家庭合作型護理模式的母嬰居家護理,強化家屬的參與及支持。由產(chǎn)婦或家庭成員線上預(yù)約,社區(qū)工作人員上門實施家屬參與的同步教育。具體干預(yù)方法如下。

1.2.2.1 構(gòu)建“母嬰佳”微信小程序線上平臺

創(chuàng)建“母嬰佳”微信小程序,向干預(yù)組的產(chǎn)婦及家庭成員開放預(yù)約、學(xué)習(xí)及答疑等項目。微信小程序功能包括產(chǎn)婦家庭線上預(yù)約、線上學(xué)習(xí)(視頻、圖片、文字)及線上咨詢與答疑。線上預(yù)約內(nèi)容包括新生兒護理技能及產(chǎn)婦護理技能(共6項)。拍攝技能操作視頻制作成微課,視頻時長5～10 min,上傳至小程序。

1.2.2.2 成立社區(qū)-家庭合作型護理模式管理團隊

成立研究小組,小組成員包括2名社區(qū)護理母嬰管理專家、2名高校護理專業(yè)婦產(chǎn)科護理教師、6名社區(qū)上門護士、1名社區(qū)醫(yī)生、1名三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生。社區(qū)護理母嬰管理專家和高校護理專業(yè)婦產(chǎn)科護理教師負責制定母嬰護理知識掌握情況評估量表,并統(tǒng)一培訓(xùn)6名社區(qū)上門護士來完成本研究的社區(qū)上門家屬同步教育服務(wù),內(nèi)容包括母嬰照護健康知識和技能、線上線下指導(dǎo)服務(wù)技巧以及現(xiàn)場產(chǎn)婦家庭學(xué)習(xí)效果評價及注意事項。2名高校教師同時負責小程序后臺管理。社區(qū)上門護士要求從事護理工作3年及以上且從事婦產(chǎn)科護理工作1年以上或主管護師以上職稱,自愿加入本研究,負責完成上門培訓(xùn)及線上的護理問題答疑。每次入戶上門培訓(xùn)由2名已參加培訓(xùn)的社區(qū)護士完成,根據(jù)工作經(jīng)驗及個人能力確定其中1人為主要負責人。社區(qū)醫(yī)生負責線上臨床問題答疑,出現(xiàn)異常且現(xiàn)場不能解決的問題及時與三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生聯(lián)系進行進一步處理。

1.2.2.3 方案實施

1)預(yù)約與準備。每一次家庭訪視前,社區(qū)工作人員提前3 d告知產(chǎn)婦根據(jù)自身的需求確定6項上門指導(dǎo)培訓(xùn)內(nèi)容的順序及上門時間,一次2項。平臺收到預(yù)約后,負責上門家訪的2名工作人員每人準備1項培訓(xùn)內(nèi)容。2)上門培訓(xùn)。上門當天工作人員根據(jù)產(chǎn)婦預(yù)約的內(nèi)容,準備好家庭訪視用物及嬰兒模型等各種輔助教學(xué)工具。上門后每次貫徹家屬同步教育的4個步驟:第1步,母嬰評估,時間為8～10 min。2名工作人員互相配合完成母嬰健康訪視,一人評估,一人記錄,共同了解產(chǎn)婦、新生兒及家庭的基本情況。通過與產(chǎn)婦及家屬溝通,了解產(chǎn)婦的情緒狀態(tài),鼓勵產(chǎn)婦積極表達自我情感。第2步,現(xiàn)場指導(dǎo),每一個操作內(nèi)容時間為25～30 min,2名上門社區(qū)護士依次培訓(xùn)講解。邀請產(chǎn)婦和1名家屬對其預(yù)約的內(nèi)容參加培訓(xùn),通過模型對新生兒開展一對一技能指導(dǎo),參與的家屬可以不是同一人。在此過程中,引導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬共同參與母嬰照護。第3步,效果評價,時間為8～10 min。每培訓(xùn)完后1個項目后請產(chǎn)婦和家屬復(fù)述操作過程及注意事項,必要時演示。工作人員使用母嬰護理掌握情況評估量表評估產(chǎn)婦及家庭成員對該內(nèi)容的技能掌握情況,對于掌握情況不好的再次進行培訓(xùn),直到掌握為止。第4步,現(xiàn)場答疑,時間為8～10 min。詢問產(chǎn)婦和產(chǎn)婦家庭成員在產(chǎn)褥期有哪些困惑,現(xiàn)場及時給予解答,或通過小程序視頻、圖片或文字進行詳細講解。3)線上答疑。非家庭訪視時間,產(chǎn)婦家庭如有疑問可在小程序線上平臺與社區(qū)醫(yī)護人員進行一對一咨詢,社區(qū)護士進行一對一答疑,必要時請醫(yī)生解答。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

該問卷由研究組人員自行設(shè)計,包括孕婦個人及其配偶、新生兒的情況,在查閱大量文獻的基礎(chǔ)上形成基本的框架,并請產(chǎn)科護理專家進行審核加以修正。具體內(nèi)容包括產(chǎn)婦的年齡、是否獨生子女、文化程度、主要照顧者文化水平、家庭收入,有無不良孕產(chǎn)史、分娩方式、是否為計劃妊娠、睡眠質(zhì)量。

1.3.2 中文版育兒勝任感量表(Chinese Version of Parenting Sense of Competence Scale,C-PSOC)

該量表由Gibaud-Wallston[8]研發(fā),是指育兒過程中產(chǎn)生的感知效能或行為能力。楊曉等[9]將量表漢化,中文版C-PSOC量表包含育兒效能(8個條目)和育兒滿意度(9個條目)2個維度,“絕對同意”計1分,“絕對不同意”計6分,總分為17～102分,得分越高表明產(chǎn)婦育兒勝任感越高?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.82。

1.3.3 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postpartum Depression Scale,EPDS)

該量表是由Cox等編制而成,2009年王玉瓊等將該量表修訂為中文版,其內(nèi)部一致性信度為0.76、內(nèi)容效度指數(shù)為0.93[10]。修訂后的EPDS包含10個條目,各條目采用Likert 4級(0～3分)評分法,其中條目1、條目2、條目4為正向計分,其余7個條目為反向計分。各條目分值相加即為總分,總分0～30分,分數(shù)越高表明產(chǎn)婦抑郁程度越嚴重。

1.4 資料收集方法

選擇符合納入與排除標準的對象,并告知其將要參與的研究課題項目、研究目的和問卷填寫要求,簽署知情同意書?，F(xiàn)場發(fā)放問卷或通過網(wǎng)絡(luò)鏈接收集資料,由研究人員統(tǒng)一指導(dǎo)填寫。第1次發(fā)放問卷時間在第1次家庭訪視開始前,由產(chǎn)婦填寫一般資料調(diào)查表、C-PSOC、EPDS;第2次發(fā)放問卷時間在產(chǎn)后42 d,由產(chǎn)婦填寫C-PSOC、EPDS。為保證資料收集的準確性,收集資料前對調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓(xùn),收集資料時采用統(tǒng)一指導(dǎo)語。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組育兒勝任感比較 單位:分

表2 兩組EPDS得分比較 單位:分

3 討論

3.1 社區(qū)-家庭合作型護理模式有利于提高產(chǎn)婦的育兒勝任感

研究顯示,因產(chǎn)婦及家庭缺乏科學(xué)的照護嬰兒知識和經(jīng)驗,如今產(chǎn)婦整體育兒勝任感水平并不高[11-12]。而隨著時代的進步,產(chǎn)褥期婦女對專業(yè)性服務(wù)需求越來越高,如果產(chǎn)婦的內(nèi)心需求得不到滿足或其不能勝任照顧新生兒的工作,則更傾向于采取不利于新生兒成長的消極育兒方式[13]。本研究中,通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員在社區(qū)-家庭合作型護理模式的指導(dǎo)下,積極聯(lián)動家庭,以家庭為整體指導(dǎo)母嬰護理技術(shù),干預(yù)組產(chǎn)婦C-PSOC總分及育兒效能、育兒滿意度維度得分均高于對照組。研究表明,影響產(chǎn)婦育兒勝任感的重要因素之一為社會支持[14-15]。既往研究顯示,產(chǎn)婦獲得新生兒照護知識的途徑主要通過醫(yī)護人員、網(wǎng)絡(luò)、月嫂、親友等[16],然而網(wǎng)絡(luò)信息參差不齊,非專業(yè)人員經(jīng)驗不足,專業(yè)人員資源短缺限制了新生兒護理健康知識的傳播。社區(qū)-家庭合作型護理模式中,社區(qū)上門服務(wù)的家屬同步教育充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能,研究人員技能指導(dǎo)完后及時評估產(chǎn)婦和家屬的學(xué)習(xí)效果,強調(diào)了上門健康教育的有效性。線上預(yù)約、線下面對面的技能培訓(xùn)指導(dǎo)讓產(chǎn)婦及家屬直觀學(xué)習(xí)產(chǎn)褥期母嬰護理技能,互聯(lián)網(wǎng)給產(chǎn)婦家庭帶來便捷的同時,也有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為居家產(chǎn)婦提供更高效的健康指導(dǎo)。本研究改變傳統(tǒng)的書面宣教方式,將一對一技能培訓(xùn)課堂搬到產(chǎn)婦家中,鼓勵家庭成員積極參與,能夠讓家庭成員以科學(xué)的母嬰護理方式參與到母嬰照護中,提升了產(chǎn)婦解決育兒問題的能力[17]。同時,在此過程中,鼓勵產(chǎn)婦積極尋求家人幫助,產(chǎn)婦家庭成員能參與更多的育兒活動并給予產(chǎn)婦更多的支持,從而提高產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的家庭支持。此外,線上平臺實施線上視頻學(xué)習(xí)及專業(yè)的醫(yī)護人員互動答疑,有效及時的信息支持也能增強育兒自我效能。干預(yù)組相比對照組而言,產(chǎn)婦能及時獲得專業(yè)的母嬰護理知識指導(dǎo),避免了因傳統(tǒng)觀念的摩擦而導(dǎo)致的家庭矛盾,且能獲得更多家庭成員的照護,育兒滿意度也得到了提升。

3.2 社區(qū)-家庭合作型護理模式有助于緩解產(chǎn)婦的抑郁情緒

本研究顯示,社區(qū)-家庭合作型護理模式干預(yù)后,干預(yù)組產(chǎn)婦EPDS得分低于對照組。研究顯示,產(chǎn)婦在經(jīng)歷分娩后1周內(nèi),由于家庭環(huán)境的改變,最容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒,且不能及時與醫(yī)務(wù)人員進行及時有效的溝通[18]。傳統(tǒng)的家庭訪視缺乏對產(chǎn)婦情緒狀況的關(guān)心及對產(chǎn)后抑郁的重視,家庭訪視形式單一[19]。本研究改變了傳統(tǒng)思路,將母嬰護理技能課堂融入家庭訪視中,并利用互聯(lián)網(wǎng)平臺實施線上線下相結(jié)合的護理干預(yù),體現(xiàn)了3次家庭訪視的連續(xù)性,能借助網(wǎng)絡(luò)及時解決產(chǎn)婦的多項困惑,緩解育兒焦慮。同時,大量的研究表明,保證孕產(chǎn)婦好的心理情緒與積極的家庭支持是分不開的[4],如丈夫在圍生期對妻子的照顧、婆媳良好的互動關(guān)系、家庭其他成員對嬰兒照護的積極參與等。本研究中,社區(qū)入戶上門實施家屬同步教育,將產(chǎn)婦家庭成員納入產(chǎn)褥期母嬰護理健康教育對象,將健康教育目標著眼于整個家庭系統(tǒng),能有效促進家庭和諧,充分發(fā)揮家庭的作用。家屬同步教育引導(dǎo)家庭成員積極參與到母嬰護理中去,符合生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)展要求的健康教育模式[20],讓各家庭成員明確了產(chǎn)褥期母嬰護理的家庭職責,社區(qū)醫(yī)護人員聯(lián)合家庭成員與產(chǎn)婦一起應(yīng)對問題,減輕產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的心理負擔,提升產(chǎn)婦的自我效能,以家庭為中心的健康教育使產(chǎn)婦及其家庭獲得情感支持。

4 小結(jié)

隨著居民收入和健康意識的提高,母嬰家庭逐漸傾向于尋求高質(zhì)量的母嬰護理。新醫(yī)改以來我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人員數(shù)量增加,地區(qū)間分布的公平性狀況逐漸得到改善[21]。為促進母嬰家庭照護更好地開展,積極響應(yīng)“健康中國”戰(zhàn)略,本研究充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能,在家庭訪視的同時,對產(chǎn)褥期母嬰家庭進行一對一母嬰護理技能指導(dǎo),利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢線上線下融合,社區(qū)-家庭合作協(xié)同護理,保證了居家母嬰護理的質(zhì)量。在研究的過程中,樣本量偏少、代表性有限,且由于研究人員的人數(shù)限制,護理干預(yù)項目也受限,未來可在擴大社區(qū)護士規(guī)模后開放平臺預(yù)約功能,為提升產(chǎn)褥期母嬰健康出力。