孫 皓

亞譫妄綜合征(subsyndromal delirium,SSD)是一種部分譫妄綜合征或“譫妄前”階段,是一種較溫和的譫妄形式,而不是一種獨特的疾病[1]。事實上,亞譫妄綜合征病人僅顯示少數(shù)譫妄癥狀,不符合譫妄的全部標(biāo)準(zhǔn)[2]。自21世紀(jì)初以來,亞譫妄綜合征一直受到臨床關(guān)注,并且與譫妄一樣,亞譫妄綜合征與病人不良結(jié)局密切相關(guān),比如住院時間延長、認(rèn)知和功能結(jié)局較差以及死亡率較高等[3-5]。盡管亞譫妄綜合征在臨床工作中極具重要性,但由于其病程波動和癥狀輕微,檢測亞譫妄綜合征十分困難。此外,雖然已經(jīng)確定了譫妄的風(fēng)險因素包括高齡、既往存在認(rèn)知障礙、廣泛的外科手術(shù)、手術(shù)時間較長、并發(fā)癥數(shù)量較多、輸血、時間較長的重癥監(jiān)護室管理和血清白蛋白濃度降低[6-7],但很少有研究亞譫妄綜合征相關(guān)的影響因素。盡管Cole等[2]已經(jīng)表明亞譫妄綜合征的危險因素與譫妄相關(guān)的危險因素相似,然而由于亞譫妄綜合征可能是嚴(yán)重程度不足以引起完全譫妄的基礎(chǔ)疾病的標(biāo)志物,因此可以認(rèn)為亞譫妄綜合征的風(fēng)險因素可能是譫妄的內(nèi)在因素。早期有效的干預(yù)可以減輕病人認(rèn)知功能的損害,避免亞譫妄進一步進展為譫妄[8]。在《臨床實踐指南:重癥監(jiān)護室中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2013)》[9]中推薦采用非藥物措施預(yù)防譫妄,暫不推薦藥物措施預(yù)防譫妄。因此,本文對外科術(shù)后病人亞譫妄綜合征的護理干預(yù)進行綜述,以期對術(shù)后病人并發(fā)亞譫妄的臨床管理提供參考。

1 術(shù)后病人亞譫妄綜合征的危險因素

1.1 病人自身因素

有研究表明,病人的性別、年齡以及對疾病的認(rèn)知情況均是術(shù)后亞譫妄發(fā)生的危險因素[10]。Cole等[3]對亞譫妄綜合征相關(guān)影響因素進行Meta分析,結(jié)果表明其危險因素包括高齡(年齡>80歲)、存在精神類疾病史、Bathel評分低、機械輔助通氣、合并多種疾病等。

1.2 疾病誘發(fā)導(dǎo)致的相關(guān)因素

2018年《重癥監(jiān)護室成人病人疼痛、躁動和譫妄管理臨床實踐指南》[11]中指出,疾病誘發(fā)的相關(guān)因素如貧血、酸中毒、代謝紊亂、發(fā)熱、合并感染等均與譫妄發(fā)生有關(guān)。Leonard等[12]研究表明,在合并感染的情況下,系統(tǒng)性炎癥可能穿過血腦屏障,在阿爾茨海默病早期或在高齡病人的大腦中,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的微膠質(zhì)活動通常被乙酰膽堿抑制,在發(fā)生膽堿能不足的情況下,神經(jīng)易發(fā)生病理變化,導(dǎo)致產(chǎn)生“過度活躍的微膠質(zhì)”,進而使此類病人更容易受到系統(tǒng)性炎癥的影響。但是在年輕、健康的病人身上出現(xiàn)亞譫妄綜合征可能需要并發(fā)嚴(yán)重的系統(tǒng)性炎癥,輕微的炎癥可能只會引發(fā)高齡病人亞譫妄的發(fā)作。這也是為什么在病人中一些精神錯亂癥狀的持續(xù)存在,可能與持續(xù)的神經(jīng)炎癥和繼發(fā)性神經(jīng)退化有關(guān),感染治療成功后,可有效減少亞譫妄綜合征的發(fā)生風(fēng)險。

1.3 醫(yī)療相關(guān)危險因素

2 病人并發(fā)亞譫妄綜合征的評估方法

盡管國內(nèi)外的學(xué)者已經(jīng)從各個角度對亞譫妄綜合征進行定義,但是目前國際上對于亞譫妄綜合征尚沒有統(tǒng)一的評估方法,目前公認(rèn)的觀念是亞譫妄綜合征的診斷及評估所用工具與譫妄的診斷是相同的,二者的差別僅在于診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 意識模糊評估法(Confusion Assessment Method,CAM)

該方法是為重癥監(jiān)護室病人專門研發(fā)的一套實用的譫妄評估方法,包括意識狀態(tài)的急性改變、意識的清晰度、注意力的缺損和思維紊亂4個核心癥狀[17],亞譫妄綜合征的診斷為至少滿足其中的1項或2項即可。此量表的優(yōu)點在于易于掌握,經(jīng)過較短時間的培訓(xùn)后即可運用于臨床工作,評估耗時短,對所有病人均具有較高的敏感性和特異性。Gao等[18]的研究指出,這是重癥監(jiān)護室護士在鑒別病人譫妄時最常使用的評估量表,且該量表的靈敏度及特異性均高于其他常用評估量表。

2.2 譫妄等級評分量表98修訂版(Delirium Rating Scale-Revised-98,DSR-R98)

該量表同樣是一種廣泛使用的譫妄評估工具,常適用于評估與鑒別譫妄的嚴(yán)重程度,共包括3個診斷條目和13個嚴(yán)重程度條目,評分為0～3分,“正?！庇?分,“嚴(yán)重?fù)p害”計3分,總分為46分,其中總分≥18分或嚴(yán)重程度得分≥15分即可診斷為譫妄,8～<15分可診斷為亞譫妄,該量表同樣在臨床工作中被廣泛使用,具有較好的特異性與敏感性,分別為91%～100%,85%～100%。Meagher等[19]研究指出可將該量表的診斷標(biāo)準(zhǔn)修改為根據(jù)嚴(yán)重程度等級評分,0～6分為無譫妄,7～11分為亞譫妄綜合征,≥12分即可診斷為譫妄,研究指出該修改可降低原量表的漏診率,但是該量表耗時較久,臨床實用性較低。

2.3 重癥監(jiān)護譫妄篩查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)

該量表包括意識水平改變、注意力障礙、定向力障礙、出現(xiàn)幻覺、精神運動興奮或抑制、不恰當(dāng)?shù)难哉Z或情緒、睡眠/覺醒周期紊亂和癥狀波動8個項目,評分分為“存在”與“不存在”,“存在”計1分,“不存在”計0分,總分為8分。0分為無譫妄,1～3分為亞譫妄綜合征,≥4分為譫妄,Gusmao-Flores等[17]研究指出,該量表假陽性率較高,特異性為82%,低于重癥監(jiān)護室意識模糊評估法(CAM-ICU),但在2018年美國重癥醫(yī)學(xué)會指南中指出該量表包含對病人定向力、幻覺等多因素評估,在亞譫妄綜合征的診斷方面更加具有臨床優(yōu)勢。

3 圍術(shù)期亞譫妄綜合征非藥物干預(yù)措施

3.1 提高病人睡眠質(zhì)量

白天保證病房內(nèi)光線充足,溫濕度適宜,盡量安排家屬與病人在白天進行溝通與交流,集中醫(yī)療操作于白天時段,避免病人日間睡眠時間過長,以及夜間反復(fù)喚醒病人進行操作。何彬等[20]的個案護理中也指出管床護士還可以與病人制訂相應(yīng)睡眠計劃,在巡視病房過程中及時發(fā)現(xiàn)病人是否處于昏昏欲睡狀態(tài),并及時喚醒病人。及時評估病人生命體征,盡可能早撤除心電監(jiān)護等影響病人睡眠的相關(guān)儀器設(shè)備。在多人間病房可以為病人發(fā)放眼罩及耳塞,減少聲、光對病人睡眠造成的干擾,提高病人的睡眠質(zhì)量。也有研究指出,可以采用中醫(yī)護理適宜技術(shù),如耳穴壓豆、艾灸、刮痧等技術(shù)的聯(lián)合運用,可以治療病人術(shù)后失眠癥狀,提高病人睡眠質(zhì)量,進一步避免病人術(shù)后并發(fā)亞譫妄綜合征。

3.2 術(shù)后早期活動

《中國加速康復(fù)外科臨床實踐指南(2021版)》[21]明確指出術(shù)后早期活動是加速康復(fù)外科的重要理念之一,指有規(guī)律、有計劃地早期進行術(shù)后床上及下床活動。術(shù)后病人長期臥床可能會增加肺部感染、下肢深靜脈血栓及意識障礙的發(fā)生風(fēng)險[22],早期活動有利于病人骨骼肌肉系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)精神系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能的康復(fù)[23],進而降低病人術(shù)后并發(fā)亞譫妄綜合征的風(fēng)險。對于責(zé)任護士來說,針對不同年齡段、不同手術(shù)類型的病人制訂循序漸進的活動目標(biāo)是極其必要的,如指導(dǎo)病人進行漸進坐起、床邊站立、床椅轉(zhuǎn)移和步行等活動,有針對性地制訂各個病人的活動時間,國內(nèi)有多項研究表明,術(shù)后早期活動可以促進病人的血液循環(huán),加速病人康復(fù),減少病人術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙的可能,提高病人夜間睡眠質(zhì)量,加速體內(nèi)各類產(chǎn)物的代謝,并且該措施簡便易行,安全性高,非常適合在外科術(shù)后病房中推廣及使用[24-25]。

3.3 疼痛管理

提高病人對術(shù)后切口疼痛的認(rèn)知,鼓勵病人說出疼痛,及時有效地向病人宣教術(shù)后疼痛管理的重要意義,細(xì)心告知病人簡便易行的疼痛評估方法(NRS疼痛評分),定時對病人進行疼痛評估,對病人采取相應(yīng)止疼措施,如評分為1～3分時指導(dǎo)病人聆聽輕柔音樂,轉(zhuǎn)移注意力;評分為4～6分時,使用中醫(yī)護理方法改善病人疼痛。吳麗紅等[26-27]多項研究均指出耳撳針埋針、耳穴貼壓等護理操作可降低腫瘤術(shù)后病人疼痛評分,提高病人的舒適度,減少鎮(zhèn)靜止痛藥物的使用,避免了副作用的產(chǎn)生,可以降低術(shù)后病人并發(fā)亞譫妄綜合征的概率。當(dāng)病人評分為7～10分時應(yīng)及時有效地使用合適劑量的阿片類藥物來緩解病人疼痛,相關(guān)證據(jù)表明,適量阿片類藥物的使用并不會增加病人發(fā)生譫妄的風(fēng)險[28]。

3.4 心理護理

在2018年《重癥監(jiān)護室成人病人疼痛、躁動和譫妄管理臨床實踐指南》[11]中指出,鼓勵照顧者及家屬參與病人術(shù)后的譫妄管理,來自外界的關(guān)心可以有效緩解病人產(chǎn)生的不良情緒,但是家屬及照顧者由于知識缺乏,可能較少可以專注到病人心理狀態(tài)的改變,以及無法在病人心理狀態(tài)發(fā)生改變后對病人進行及時有效的疏導(dǎo),這就需要臨床工作者對病人及家屬進行及時有效的健康教育。護士可以在術(shù)前與病人充分溝通,告知病人及家屬術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,如發(fā)熱、疼痛等,減輕病人及家屬的焦慮、緊張情緒,避免家屬將情緒帶給病人。

3.5 加強護理人員對亞譫妄綜合征的早期識別能力

護理人員對亞譫妄綜合征的早期識別與干預(yù)是非藥物干預(yù)方法的基礎(chǔ),Gao等[18]調(diào)查了7所醫(yī)院重癥監(jiān)護室的237名注冊護士后發(fā)現(xiàn)只有26.6%的護士接受過亞譫妄綜合征相關(guān)知識的培訓(xùn),但70.0%的護士在工作過程中曾護理過亞譫妄綜合征病人,這提醒了管理者需加強對亞譫妄綜合征相關(guān)知識培訓(xùn)和提高臨床護士識別和管理亞譫妄綜合征癥狀的能力。

3.6 集束化護理干預(yù)

ABCDEF集束化護理策略是2012年美國重癥護理學(xué)會提出的譫妄管理策略,“A”為疼痛評估及預(yù)防管理;“B”為每日喚醒及自主呼吸試驗;“C”為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇;“D”為譫妄評估及預(yù)防;“E”為早期活動;“F”為家庭成員參與。該策略發(fā)布多年,有多項研究證實該策略可以改善病人預(yù)后,縮短住院時間,改善臨床結(jié)局[29-30]。

4 小結(jié)與展望

綜上所述,目前已經(jīng)證實亞譫妄綜合征與病人預(yù)后關(guān)系明確,應(yīng)在臨床中引起足夠重視,對于外科術(shù)后病人,護理人員的介入對于病人并發(fā)亞譫妄綜合征的非藥物干預(yù)意義重大,但是目前亞譫妄綜合征的診斷及評估方法,尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),我國醫(yī)護人員應(yīng)加快尋找出符合我國國情的評估及干預(yù)方法,從而改善外科住院病人的預(yù)后,減少病人住院天數(shù)。