孫 皓

亞譫妄綜合征(subsyndromal delirium,SSD)是一種部分譫妄綜合征或“譫妄前”階段,是一種較溫和的譫妄形式,而不是一種獨(dú)特的疾病[1]。事實(shí)上,亞譫妄綜合征病人僅顯示少數(shù)譫妄癥狀,不符合譫妄的全部標(biāo)準(zhǔn)[2]。自21世紀(jì)初以來(lái),亞譫妄綜合征一直受到臨床關(guān)注,并且與譫妄一樣,亞譫妄綜合征與病人不良結(jié)局密切相關(guān),比如住院時(shí)間延長(zhǎng)、認(rèn)知和功能結(jié)局較差以及死亡率較高等[3-5]。盡管亞譫妄綜合征在臨床工作中極具重要性,但由于其病程波動(dòng)和癥狀輕微,檢測(cè)亞譫妄綜合征十分困難。此外,雖然已經(jīng)確定了譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡、既往存在認(rèn)知障礙、廣泛的外科手術(shù)、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、并發(fā)癥數(shù)量較多、輸血、時(shí)間較長(zhǎng)的重癥監(jiān)護(hù)室管理和血清白蛋白濃度降低[6-7],但很少有研究亞譫妄綜合征相關(guān)的影響因素。盡管Cole等[2]已經(jīng)表明亞譫妄綜合征的危險(xiǎn)因素與譫妄相關(guān)的危險(xiǎn)因素相似,然而由于亞譫妄綜合征可能是嚴(yán)重程度不足以引起完全譫妄的基礎(chǔ)疾病的標(biāo)志物,因此可以認(rèn)為亞譫妄綜合征的風(fēng)險(xiǎn)因素可能是譫妄的內(nèi)在因素。早期有效的干預(yù)可以減輕病人認(rèn)知功能的損害,避免亞譫妄進(jìn)一步進(jìn)展為譫妄[8]。在《臨床實(shí)踐指南:重癥監(jiān)護(hù)室中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理(2013)》[9]中推薦采用非藥物措施預(yù)防譫妄,暫不推薦藥物措施預(yù)防譫妄。因此,本文對(duì)外科術(shù)后病人亞譫妄綜合征的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行綜述,以期對(duì)術(shù)后病人并發(fā)亞譫妄的臨床管理提供參考。

1 術(shù)后病人亞譫妄綜合征的危險(xiǎn)因素

1.1 病人自身因素

有研究表明,病人的性別、年齡以及對(duì)疾病的認(rèn)知情況均是術(shù)后亞譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10]。Cole等[3]對(duì)亞譫妄綜合征相關(guān)影響因素進(jìn)行Meta分析,結(jié)果表明其危險(xiǎn)因素包括高齡(年齡>80歲)、存在精神類(lèi)疾病史、Bathel評(píng)分低、機(jī)械輔助通氣、合并多種疾病等。

1.2 疾病誘發(fā)導(dǎo)致的相關(guān)因素

2018年《重癥監(jiān)護(hù)室成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理臨床實(shí)踐指南》[11]中指出,疾病誘發(fā)的相關(guān)因素如貧血、酸中毒、代謝紊亂、發(fā)熱、合并感染等均與譫妄發(fā)生有關(guān)。Leonard等[12]研究表明,在合并感染的情況下,系統(tǒng)性炎癥可能穿過(guò)血腦屏障,在阿爾茨海默病早期或在高齡病人的大腦中,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的微膠質(zhì)活動(dòng)通常被乙酰膽堿抑制,在發(fā)生膽堿能不足的情況下,神經(jīng)易發(fā)生病理變化,導(dǎo)致產(chǎn)生“過(guò)度活躍的微膠質(zhì)”,進(jìn)而使此類(lèi)病人更容易受到系統(tǒng)性炎癥的影響。但是在年輕、健康的病人身上出現(xiàn)亞譫妄綜合征可能需要并發(fā)嚴(yán)重的系統(tǒng)性炎癥,輕微的炎癥可能只會(huì)引發(fā)高齡病人亞譫妄的發(fā)作。這也是為什么在病人中一些精神錯(cuò)亂癥狀的持續(xù)存在,可能與持續(xù)的神經(jīng)炎癥和繼發(fā)性神經(jīng)退化有關(guān),感染治療成功后,可有效減少亞譫妄綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 醫(yī)療相關(guān)危險(xiǎn)因素

2 病人并發(fā)亞譫妄綜合征的評(píng)估方法

盡管?chē)?guó)內(nèi)外的學(xué)者已經(jīng)從各個(gè)角度對(duì)亞譫妄綜合征進(jìn)行定義,但是目前國(guó)際上對(duì)于亞譫妄綜合征尚沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)估方法,目前公認(rèn)的觀念是亞譫妄綜合征的診斷及評(píng)估所用工具與譫妄的診斷是相同的,二者的差別僅在于診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method,CAM)

該方法是為重癥監(jiān)護(hù)室病人專(zhuān)門(mén)研發(fā)的一套實(shí)用的譫妄評(píng)估方法,包括意識(shí)狀態(tài)的急性改變、意識(shí)的清晰度、注意力的缺損和思維紊亂4個(gè)核心癥狀[17],亞譫妄綜合征的診斷為至少滿(mǎn)足其中的1項(xiàng)或2項(xiàng)即可。此量表的優(yōu)點(diǎn)在于易于掌握,經(jīng)過(guò)較短時(shí)間的培訓(xùn)后即可運(yùn)用于臨床工作,評(píng)估耗時(shí)短,對(duì)所有病人均具有較高的敏感性和特異性。Gao等[18]的研究指出,這是重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士在鑒別病人譫妄時(shí)最常使用的評(píng)估量表,且該量表的靈敏度及特異性均高于其他常用評(píng)估量表。

2.2 譫妄等級(jí)評(píng)分量表98修訂版(Delirium Rating Scale-Revised-98,DSR-R98)

該量表同樣是一種廣泛使用的譫妄評(píng)估工具,常適用于評(píng)估與鑒別譫妄的嚴(yán)重程度,共包括3個(gè)診斷條目和13個(gè)嚴(yán)重程度條目,評(píng)分為0～3分,“正常”計(jì)0分,“嚴(yán)重?fù)p害”計(jì)3分,總分為46分,其中總分≥18分或嚴(yán)重程度得分≥15分即可診斷為譫妄,8～<15分可診斷為亞譫妄,該量表同樣在臨床工作中被廣泛使用,具有較好的特異性與敏感性,分別為91%～100%,85%～100%。Meagher等[19]研究指出可將該量表的診斷標(biāo)準(zhǔn)修改為根據(jù)嚴(yán)重程度等級(jí)評(píng)分,0～6分為無(wú)譫妄,7～11分為亞譫妄綜合征,≥12分即可診斷為譫妄,研究指出該修改可降低原量表的漏診率,但是該量表耗時(shí)較久,臨床實(shí)用性較低。

2.3 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)

該量表包括意識(shí)水平改變、注意力障礙、定向力障礙、出現(xiàn)幻覺(jué)、精神運(yùn)動(dòng)興奮或抑制、不恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)或情緒、睡眠/覺(jué)醒周期紊亂和癥狀波動(dòng)8個(gè)項(xiàng)目,評(píng)分分為“存在”與“不存在”,“存在”計(jì)1分,“不存在”計(jì)0分,總分為8分。0分為無(wú)譫妄,1～3分為亞譫妄綜合征,≥4分為譫妄,Gusmao-Flores等[17]研究指出,該量表假陽(yáng)性率較高,特異性為82%,低于重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU),但在2018年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南中指出該量表包含對(duì)病人定向力、幻覺(jué)等多因素評(píng)估,在亞譫妄綜合征的診斷方面更加具有臨床優(yōu)勢(shì)。

3 圍術(shù)期亞譫妄綜合征非藥物干預(yù)措施

3.1 提高病人睡眠質(zhì)量

白天保證病房?jī)?nèi)光線充足,溫濕度適宜,盡量安排家屬與病人在白天進(jìn)行溝通與交流,集中醫(yī)療操作于白天時(shí)段,避免病人日間睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng),以及夜間反復(fù)喚醒病人進(jìn)行操作。何彬等[20]的個(gè)案護(hù)理中也指出管床護(hù)士還可以與病人制訂相應(yīng)睡眠計(jì)劃,在巡視病房過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人是否處于昏昏欲睡狀態(tài),并及時(shí)喚醒病人。及時(shí)評(píng)估病人生命體征,盡可能早撤除心電監(jiān)護(hù)等影響病人睡眠的相關(guān)儀器設(shè)備。在多人間病房可以為病人發(fā)放眼罩及耳塞,減少聲、光對(duì)病人睡眠造成的干擾,提高病人的睡眠質(zhì)量。也有研究指出,可以采用中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù),如耳穴壓豆、艾灸、刮痧等技術(shù)的聯(lián)合運(yùn)用,可以治療病人術(shù)后失眠癥狀,提高病人睡眠質(zhì)量,進(jìn)一步避免病人術(shù)后并發(fā)亞譫妄綜合征。

3.2 術(shù)后早期活動(dòng)

《中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南(2021版)》[21]明確指出術(shù)后早期活動(dòng)是加速康復(fù)外科的重要理念之一,指有規(guī)律、有計(jì)劃地早期進(jìn)行術(shù)后床上及下床活動(dòng)。術(shù)后病人長(zhǎng)期臥床可能會(huì)增加肺部感染、下肢深靜脈血栓及意識(shí)障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22],早期活動(dòng)有利于病人骨骼肌肉系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)精神系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能的康復(fù)[23],進(jìn)而降低病人術(shù)后并發(fā)亞譫妄綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于責(zé)任護(hù)士來(lái)說(shuō),針對(duì)不同年齡段、不同手術(shù)類(lèi)型的病人制訂循序漸進(jìn)的活動(dòng)目標(biāo)是極其必要的,如指導(dǎo)病人進(jìn)行漸進(jìn)坐起、床邊站立、床椅轉(zhuǎn)移和步行等活動(dòng),有針對(duì)性地制訂各個(gè)病人的活動(dòng)時(shí)間,國(guó)內(nèi)有多項(xiàng)研究表明,術(shù)后早期活動(dòng)可以促進(jìn)病人的血液循環(huán),加速病人康復(fù),減少病人術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙的可能,提高病人夜間睡眠質(zhì)量,加速體內(nèi)各類(lèi)產(chǎn)物的代謝,并且該措施簡(jiǎn)便易行,安全性高,非常適合在外科術(shù)后病房中推廣及使用[24-25]。

3.3 疼痛管理

提高病人對(duì)術(shù)后切口疼痛的認(rèn)知,鼓勵(lì)病人說(shuō)出疼痛,及時(shí)有效地向病人宣教術(shù)后疼痛管理的重要意義,細(xì)心告知病人簡(jiǎn)便易行的疼痛評(píng)估方法(NRS疼痛評(píng)分),定時(shí)對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估,對(duì)病人采取相應(yīng)止疼措施,如評(píng)分為1～3分時(shí)指導(dǎo)病人聆聽(tīng)輕柔音樂(lè),轉(zhuǎn)移注意力;評(píng)分為4～6分時(shí),使用中醫(yī)護(hù)理方法改善病人疼痛。吳麗紅等[26-27]多項(xiàng)研究均指出耳撳針埋針、耳穴貼壓等護(hù)理操作可降低腫瘤術(shù)后病人疼痛評(píng)分,提高病人的舒適度,減少鎮(zhèn)靜止痛藥物的使用,避免了副作用的產(chǎn)生,可以降低術(shù)后病人并發(fā)亞譫妄綜合征的概率。當(dāng)病人評(píng)分為7～10分時(shí)應(yīng)及時(shí)有效地使用合適劑量的阿片類(lèi)藥物來(lái)緩解病人疼痛,相關(guān)證據(jù)表明,適量阿片類(lèi)藥物的使用并不會(huì)增加病人發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)[28]。

3.4 心理護(hù)理

在2018年《重癥監(jiān)護(hù)室成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理臨床實(shí)踐指南》[11]中指出,鼓勵(lì)照顧者及家屬參與病人術(shù)后的譫妄管理,來(lái)自外界的關(guān)心可以有效緩解病人產(chǎn)生的不良情緒,但是家屬及照顧者由于知識(shí)缺乏,可能較少可以專(zhuān)注到病人心理狀態(tài)的改變,以及無(wú)法在病人心理狀態(tài)發(fā)生改變后對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)有效的疏導(dǎo),這就需要臨床工作者對(duì)病人及家屬進(jìn)行及時(shí)有效的健康教育。護(hù)士可以在術(shù)前與病人充分溝通,告知病人及家屬術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,如發(fā)熱、疼痛等,減輕病人及家屬的焦慮、緊張情緒,避免家屬將情緒帶給病人。

3.5 加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)亞譫妄綜合征的早期識(shí)別能力

護(hù)理人員對(duì)亞譫妄綜合征的早期識(shí)別與干預(yù)是非藥物干預(yù)方法的基礎(chǔ),Gao等[18]調(diào)查了7所醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室的237名注冊(cè)護(hù)士后發(fā)現(xiàn)只有26.6%的護(hù)士接受過(guò)亞譫妄綜合征相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),但70.0%的護(hù)士在工作過(guò)程中曾護(hù)理過(guò)亞譫妄綜合征病人,這提醒了管理者需加強(qiáng)對(duì)亞譫妄綜合征相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和提高臨床護(hù)士識(shí)別和管理亞譫妄綜合征癥狀的能力。

3.6 集束化護(hù)理干預(yù)

ABCDEF集束化護(hù)理策略是2012年美國(guó)重癥護(hù)理學(xué)會(huì)提出的譫妄管理策略,“A”為疼痛評(píng)估及預(yù)防管理;“B”為每日喚醒及自主呼吸試驗(yàn);“C”為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇;“D”為譫妄評(píng)估及預(yù)防;“E”為早期活動(dòng);“F”為家庭成員參與。該策略發(fā)布多年,有多項(xiàng)研究證實(shí)該策略可以改善病人預(yù)后,縮短住院時(shí)間,改善臨床結(jié)局[29-30]。

4 小結(jié)與展望

綜上所述,目前已經(jīng)證實(shí)亞譫妄綜合征與病人預(yù)后關(guān)系明確,應(yīng)在臨床中引起足夠重視,對(duì)于外科術(shù)后病人,護(hù)理人員的介入對(duì)于病人并發(fā)亞譫妄綜合征的非藥物干預(yù)意義重大,但是目前亞譫妄綜合征的診斷及評(píng)估方法,尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),我國(guó)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加快尋找出符合我國(guó)國(guó)情的評(píng)估及干預(yù)方法,從而改善外科住院病人的預(yù)后,減少病人住院天數(shù)。