宋昱瑩,楊 葉,張馨尹,鄧德貴,姚惠萍

失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)是指皮膚反復(fù)和長期暴露于尿液或者糞便中所導(dǎo)致的皮膚損傷和炎癥[1-2]。一旦發(fā)生IAD,皮膚完整性長期受損,不僅會導(dǎo)致病人疼痛不適,同時(shí)也會增加醫(yī)護(hù)人員的工作量,增加醫(yī)療開支,對醫(yī)療資源產(chǎn)生極大的負(fù)擔(dān)[3]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人長期臥床、病情嚴(yán)重且神經(jīng)功能失調(diào),更容易引起譫妄及胃腸道功能紊亂,出現(xiàn)大小便失禁,從而增加IAD的發(fā)生率[4]。國外研究顯示,IAD的發(fā)生率在5.6%～50%[5],而我國ICU成年病人IAD的總發(fā)生率為29.0%[6]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》[7]中指出要落實(shí)疾病預(yù)防為主,減少疾病發(fā)生,強(qiáng)化早診斷、早治療、早康復(fù)的觀念。因此,早期識別重癥病房IAD高危人群迫在眉睫。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型是一種結(jié)合病人的多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)而形成的數(shù)學(xué)方程,可用于預(yù)測疾病的發(fā)展、治療及預(yù)后情況[8],幫助醫(yī)護(hù)人員早期識別潛在的問題[9]。目前國內(nèi)外開展的IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的研究在模型預(yù)測因子、模型性能等方面存在著差異,故本文對國內(nèi)外重癥病房IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的研究進(jìn)行總結(jié)歸納,以期為臨床護(hù)理工作提供相關(guān)借鑒和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)限為建庫至2022年12月31日。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞為“重癥監(jiān)護(hù)室/重癥/危重/重癥監(jiān)護(hù)”“失禁性皮炎/失禁相關(guān)性皮炎/刺激性皮炎/肛周皮炎/會陰皮炎/大便失禁/小便失禁/尿失禁/尿布皮炎”“模型/預(yù)測/風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測/風(fēng)險(xiǎn)評估/危險(xiǎn)因素/工具/列線圖”。英文檢索詞為“intensive care unitscritical care/critical illness/ICU/critically ill”“IAD/incontinence-associated dermatitis/incontinence dermatitis/fecal incontinence/bowel incontinence/urinary incontinence/encopresis/diaper rash/diaper dermatitis/irritant dermatitis/perianal dermatitis/perineal dermatitis”“model/predict/risk prediction/risk assessment/risk factors/tool/nomograms”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對象為入住ICU的病人,年齡≥18歲;2)研究內(nèi)容為構(gòu)建和(或)驗(yàn)證ICU病人失禁相關(guān)性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型;3)研究類型為原始研究,包括橫斷面研究、病例對照研究、隊(duì)列研究等。排除標(biāo)準(zhǔn):1)非中、英文文獻(xiàn);2)無法獲取全文的文獻(xiàn);3)兒童或者新生兒重癥病房相關(guān)的研究;4)綜述、會議論文、個(gè)案、研究計(jì)劃書等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將檢索獲得的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入EndNote 20中,去重后由2名研究人員獨(dú)立閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩,并進(jìn)行交叉核對,在排除第1輪不符合要求的文獻(xiàn)后閱讀全文進(jìn)行第2輪篩選。提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、研究對象、ICU類別、模型構(gòu)建及驗(yàn)證的人數(shù)、發(fā)生率、模型構(gòu)建的方法、模型預(yù)測因子、模型性能及模型呈現(xiàn)形式等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

使用預(yù)測模型構(gòu)建數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價(jià)清單(checklist for critical appraisal and date extraction for systematic reviews of prediction modeling studies,CHARMS)[10]對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià),包括數(shù)據(jù)來源、參與者、預(yù)測結(jié)局、篩選因子等11個(gè)條目。由2名研究人員進(jìn)行獨(dú)立評價(jià),意見出現(xiàn)分歧時(shí)由第3名研究人員進(jìn)行判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索后共獲得1 469篇文獻(xiàn),去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得982篇,通過閱讀題目、摘要及全文后進(jìn)行逐層篩選,最終共納入8篇文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究共納入8篇文獻(xiàn),發(fā)表年限在2017—2022年,主要集中在中國[11-16],國外研究共2項(xiàng),分別來自巴西和比利時(shí)[17-18]。有1項(xiàng)研究為橫斷面研究[18],2項(xiàng)研究為回顧性研究[12,14],5項(xiàng)研究為前瞻性研究[11,13,15-17]。ICU類別除綜合ICU外,還有研究[14-15,18]納入了普通外科ICU、血管外科ICU、神經(jīng)ICU、康復(fù)ICU、老年病學(xué)ICU及心臟ICU。模型構(gòu)建人數(shù)116～300例,發(fā)生率為19.83%～65.40%,模型驗(yàn)證人數(shù)60～168例,發(fā)生率為26.79～48.89%。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 ICU病人失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

2.3.1 模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

本研究共納入8篇文獻(xiàn),共包括8個(gè)模型,有3篇研究[11,13,16]采用外部驗(yàn)證,1篇研究[12]采用內(nèi)部、外部相結(jié)合的方式進(jìn)行驗(yàn)證,4項(xiàng)研究[14-15,17-18]未進(jìn)行驗(yàn)證。在模型構(gòu)建方法方面,有7項(xiàng)研究[11-15,16,18]使用Logistic回歸方法構(gòu)建模型,1項(xiàng)研究[17]使用Cox回歸方法構(gòu)建模型。在模型呈現(xiàn)方面,2項(xiàng)研究[17-18]僅列出危險(xiǎn)因素,未呈現(xiàn)具體的模型形式,其余文獻(xiàn)分別呈現(xiàn)了列線圖[12]、回歸方程模型[11,13-16]。在模型性能方面,有6項(xiàng)研究[11-16]報(bào)告了受試者工作特征曲線下面積為0.810～0.904,模型預(yù)測性能較好,僅有3項(xiàng)研究[12,14,18]使用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)報(bào)告校準(zhǔn)度指標(biāo),P>0.05。模型的構(gòu)建及驗(yàn)證見表2。

2.3.2 模型的預(yù)測因子

納入文獻(xiàn)中模型預(yù)測因子最多為8項(xiàng)[17],最少為3項(xiàng)[14],1項(xiàng)研究[18]區(qū)分了風(fēng)險(xiǎn)因素和保護(hù)因素。出現(xiàn)頻率較高的因子是年齡(n=5),大便性狀(n=4)、血清白蛋白水平(n=4)及血氧飽和度水平(n=3)。

2.4 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果顯示,3項(xiàng)研究[11,12,16]質(zhì)量較高,其余研究[13-15,17-18]質(zhì)量中等。有3項(xiàng)研究[13,14,17]未具體報(bào)告缺失數(shù)據(jù)的情況及處理方式,4項(xiàng)研究[14-15,17-18]在模型評價(jià)方面報(bào)告不佳。

3 討論

3.1 ICU病人失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的總體特征

經(jīng)系統(tǒng)檢索后共納入8篇文獻(xiàn),本文所納入的研究預(yù)測性能較好,但偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高。區(qū)分度和校準(zhǔn)度是評估風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型性能的核心要素[19],曲線下面積是反映模型區(qū)分度性能的關(guān)鍵指標(biāo)[11],納入文獻(xiàn)中6項(xiàng)研究的曲線下面積均>0.8,特異度及靈敏度均較高,說明模型預(yù)測效能較好。其次,納入研究多為前瞻性研究,在一定程度上降低了選擇性偏倚的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型偏倚度較高

首先,納入文獻(xiàn)多數(shù)采用Logistic回歸方法建立模型,但I(xiàn)CU病人病情反復(fù),IAD的危險(xiǎn)因素較多,有研究顯示傳統(tǒng)的Logistic回歸方法在處理存在多重共線性數(shù)據(jù)的資料時(shí)存在偏倚[21],而近年來趨于流行的機(jī)器學(xué)習(xí)算法在處理數(shù)據(jù)時(shí)更加穩(wěn)健和先進(jìn),能最小化與多重比較相關(guān)的問題[22-23]。因此,在未來的研究中,研究者也可基于隨機(jī)森林、決策樹模型等機(jī)器學(xué)習(xí)算法來構(gòu)建失禁性皮炎的相關(guān)模型。在模型驗(yàn)證方面,有4項(xiàng)研究沒有進(jìn)行任何的驗(yàn)證[14-15,17-18],這可能會增加模型過度擬合的風(fēng)險(xiǎn)[24],影響模型的準(zhǔn)確性和推廣度。在樣本量方面,構(gòu)建多變量預(yù)測模型時(shí)若因變量事件數(shù)(events per variable,EPV)<10,模型有過度擬合的風(fēng)險(xiǎn)[25],納入研究中部分EPV<10,驗(yàn)證模型樣本量<100例,且多為單中心研究,偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高。目前的研究在數(shù)據(jù)丟失及處理方面的報(bào)告情況不佳,盡管目前多重插補(bǔ)法較為流行[26-27],但具體模型的構(gòu)建需要根據(jù)研究的類型及數(shù)據(jù)缺失的原因進(jìn)行合理選擇和處置,以更好地降低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。本文納入研究發(fā)表年限在2017年后,說明IAD預(yù)測模型整體還在發(fā)展中。在未來的研究中,要充分考慮到現(xiàn)有模型的偏倚因素,構(gòu)建低風(fēng)險(xiǎn)的IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。

3.3 模型預(yù)測因子亟待驗(yàn)證和完善

在納入的8項(xiàng)研究中,出現(xiàn)頻率較高的是年齡(n=5)、大便性狀(n=4)、血清白蛋白水平(n=4)及血氧飽和度水平(n=3)。研究顯示,皮膚隨著年齡的增長而老化,彈性和脂肪組織的減少使得皮膚屏障功能受損加重,抵御外界危險(xiǎn)因素的能力降低,更容易發(fā)生IAD[28-29],因此要加強(qiáng)對此類病人的觀察及監(jiān)測。然而,沒有受到研究者廣泛關(guān)注的預(yù)測因子有11個(gè),包括性別[17]、既往腫瘤史[17]等,未來可將其納入大樣本、多中心的預(yù)測模型中作進(jìn)一步驗(yàn)證。此外,Chianca等[17]將使用催眠鎮(zhèn)靜藥及稀便納為保護(hù)性因素,而Wei等[15]認(rèn)為使用此類藥物的病人對刺激和運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)性降低,癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)較大,會增加IAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),故將其納為危險(xiǎn)因素。這可能與篩選預(yù)測因子的方法和樣本量的差異有關(guān),未來可在更大樣本的研究中驗(yàn)證這2項(xiàng)預(yù)測因子的準(zhǔn)確性。

3.4 對未來研究和臨床實(shí)踐的啟示

IAD是全球衛(wèi)生健康領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的問題,在急性期會導(dǎo)致皮膚脫落甚至是嚴(yán)重的感染[30],保持病人皮膚完整不受損是醫(yī)院開展工作的主要目標(biāo)之一[31]。近年來,國內(nèi)外重癥病人IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的研究趨于流行,為了提供更好的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),未來研究及臨床領(lǐng)域還應(yīng)注意?？浦匕Y病人與綜合ICU病人在病情特點(diǎn)、護(hù)理措施及病人自理能力等方面存在著差異[32]。未來可針對不同類型的ICU病房構(gòu)建針對性的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,以更準(zhǔn)確地預(yù)測不同人群IAD的發(fā)生情況。

4 小結(jié)

本研究對ICU病人失禁相關(guān)性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型進(jìn)行范圍綜述,共納入8項(xiàng)研究,結(jié)果顯示納入模型的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高,IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型還處于發(fā)展階段,臨床適用性和推廣度有待進(jìn)一步完善。未來可針對我國臨床和研究領(lǐng)域的實(shí)際需求,構(gòu)建更大樣本、多中心、高性能的臨床預(yù)測模型,并在構(gòu)建及驗(yàn)證的過程中不斷完善更新,以期為我國重癥病房IAD高危人群提供更好的護(hù)理服務(wù)。