劉持穩(wěn),姜 麗,吳翊群,黃愛華,袁冬蘭

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院婦科,江蘇 225300)

異位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是婦科常見、多發(fā)的急腹癥,因大多數(shù)患者確診時已有腹腔內(nèi)出血,甚至出現(xiàn)失血性休克危及生命等情況,需臨床醫(yī)生高度關(guān)注。卵巢妊娠(ovarian pregnancy,OP)是指受精卵在卵巢組織內(nèi)種植、生長和發(fā)育,是一種特殊罕見的異位妊娠,文獻(xiàn)報道其發(fā)病率占異位妊娠的0.15%～3.0%[1-3]。因其臨床癥狀與輸卵管妊娠極其相似,術(shù)前診斷困難,誤診率高,通過影像學(xué)檢查早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療OP尤其重要,應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。本文通過回顧分析27例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)OP患者的臨床資料,初步分析OP的臨床特點(diǎn),探討如何通過影像學(xué)檢查提高OP的診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年1月至2023年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院婦科共收治2384例EP患者,最終納入27例OP患者。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前診斷為EP或黃體囊腫破裂;通過手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)為OP患者;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):OP保守治療患者;合并婦科重大疾病需同時手術(shù)者;臨床資料不完整。診斷標(biāo)準(zhǔn):雙側(cè)輸卵管必須正常;孕囊必須位于卵巢組織內(nèi);卵巢及孕囊必須通過卵巢固有韌帶與子宮相連;孕囊壁上有卵巢組織[4]。

1.2 影像學(xué)檢查 經(jīng)陰道超聲或腹部超聲檢查是EP患者臨床最常用的檢查手段,少數(shù)患者行CT或MRI成像檢查。1例患者術(shù)前腹部CT檢查顯示右側(cè)卵巢旁等回聲,回聲紊亂,盆腔內(nèi)見巨大(79mm×36mm×58mm)等回聲包塊伴有盆腔積液,術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)為OP。其余26例卵巢妊娠中僅2例(7.69%)術(shù)前通過陰道B超明確診斷為OP,4例(15.38%)術(shù)前及術(shù)中診斷為卵巢黃體囊腫破裂,20例(76.93%)術(shù)前經(jīng)B超檢查無法明確妊娠囊部位僅診斷為異位妊娠,術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管外觀無異常,術(shù)后病理均證實(shí)為OP。根據(jù)妊娠囊著床位置、有無破裂及聲像圖特點(diǎn),可將其分為3種類型:胎囊型、不均質(zhì)包塊型及破裂型。4例(15.38%)超聲表現(xiàn)為胎囊型,附件區(qū)可見卵黃囊或妊娠囊樣暗區(qū),內(nèi)部無回聲區(qū)。17例(65.39%)超聲表現(xiàn)為破裂型,盆腹腔內(nèi)見大量液性暗區(qū),附件區(qū)顯示混合回聲或等回聲,5例(19.23%)超聲表現(xiàn)為包塊型,附件區(qū)均為等回聲,其中1例可見胚芽及胎心管搏動,盆腔部分可見少許游離液體或凝血塊。9例(34.62%)可見同側(cè)黃體,余未見明顯黃體回聲。3例(11.54%)附件旁回聲見血流信號,其余未見明顯血流。見表1。

表1 卵巢妊娠超聲表現(xiàn)[n(%)]

1.3 手術(shù)經(jīng)過 1例患者因失血性休克于原剖宮產(chǎn)疤痕位置行急診剖腹探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢有一直徑1cm破裂口,表面有妊娠樣組織附著,伴活動性出血,遂行左側(cè)卵巢病灶切除術(shù),術(shù)后病理證實(shí)為OP。其余26例患者行腹腔鏡下卵巢妊娠病灶清除術(shù),術(shù)中見雙側(cè)輸卵管正常,一側(cè)卵巢體積明顯增大,多發(fā)生于右側(cè)卵巢(18例,66.67%),妊娠組織呈紫藍(lán)色著床于卵巢表面或內(nèi)部,卵巢與妊娠樣組織以卵巢固有韌帶與子宮相連,破裂者伴有盆腹腔大量積血及血凝塊,卵巢表面見大小不等(1～3cm)破裂口及活動性出血,多者腹腔內(nèi)出血達(dá)2200mL。其中3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢增大,未發(fā)現(xiàn)明顯妊娠組織,考慮黃體囊腫破裂行卵巢黃體破裂止血術(shù),術(shù)后病理診斷均為OP。

1.4 臨床觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 主要臨床指標(biāo)包括:術(shù)前尿妊娠結(jié)果或血HCG水平,術(shù)中腹腔內(nèi)出血量、手術(shù)時出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后第一天或第二天血HCG值下降情況,術(shù)后并發(fā)癥情況。療效標(biāo)準(zhǔn):出院前血HCG下降滿意,無腹痛或陰道流血等臨床表現(xiàn),無需口服米非司酮或甲氨蝶呤(MTX)等藥物補(bǔ)充治療。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本研究27例OP患者,發(fā)病率約1.13%,年齡17～43歲,平均(30.11±6.17)歲,其中有剖宮產(chǎn)手術(shù)史9例,卵巢黃體囊腫手術(shù)史2例,卵巢妊娠合并卵巢囊腫手術(shù)史1例,宮內(nèi)節(jié)育器2例,宮腹腔鏡手術(shù)史1例。臨床表現(xiàn)無任何癥狀者2例,僅有下腹痛者16例,僅有陰道流血者4例,腹痛伴陰道流血者3例,腹痛伴有惡心者2例。23例患者(85.19%)有停經(jīng)史,停經(jīng)時間27～54d,平均(39.95±11.27)d,2例無停經(jīng)史,人工流產(chǎn)術(shù)后1月OP 1例,胚胎移植術(shù)后1月OP 1例。術(shù)前3例尿妊娠試驗(yàn)陽性,余經(jīng)血HCG確診妊娠。

2.2 術(shù)中觀察指標(biāo)及并發(fā)癥情況 患者術(shù)前腹腔內(nèi)平均出血量(706.33±513.44)mL,手術(shù)時平均出血量(29.81±24.40)mL,平均手術(shù)時間(65.18±25.18)min,術(shù)后住院時間(5.11±1.67)d,術(shù)中合并盆腔粘連者8例。17例患者術(shù)前經(jīng)腹部超聲確診OP者1例,檢出率5.88%,9例患者術(shù)前經(jīng)陰道超聲確診OP者1例,檢出率11.11%,兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.63)。術(shù)前23例患者血HCG波動在172～97403IU/L,血HCG波動范圍較大,無顯著特征,術(shù)后第1d或第2d復(fù)查血HCG下降滿意(>50%),3例術(shù)前尿妊娠試驗(yàn)陽性,所有患者均無術(shù)后并發(fā)癥,恢復(fù)良好出院。

3 討 論

OP是臨床上發(fā)生率極低的特殊異位妊娠,因妊娠組織在發(fā)育過程中易侵蝕卵巢血管,比輸卵管妊娠更易破裂。根據(jù)受精卵在卵巢不同部位種植的情況,分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種[5]。原發(fā)性O(shè)P是指卵泡排卵失敗而受精發(fā)生在黃體內(nèi),后繼續(xù)在卵巢發(fā)育,胚胎組織被包裹。繼發(fā)性O(shè)P是指受精卵以逆行的方式由輸卵管運(yùn)動至卵巢,孕囊在卵巢表面發(fā)育的過程。本文17例患者術(shù)中卵巢妊娠內(nèi)未發(fā)現(xiàn)黃體組織,可能為繼發(fā)性O(shè)P,其中12例(70.59%)患者發(fā)生破裂出血,表明繼發(fā)性O(shè)P易發(fā)生早期破裂可能,但因本文病例數(shù)少,界定原發(fā)性、繼發(fā)性O(shè)P尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),仍需大樣本進(jìn)一步研究。

目前OP的病因尚不明確,可能與流產(chǎn)、既往異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔或輸卵管手術(shù)史、盆腔炎癥(pelvic inflammatory disease,PID)、宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device,IUD)、試管嬰兒等因素相關(guān),OP高發(fā)于有輸卵管手術(shù)史、IUD和流產(chǎn)的患者[6-7]。IUD會有效阻止宮內(nèi)妊娠,使OP發(fā)病率明顯增加。但亦有研究表明,PID、IUD對OP無明顯作用[8-9]。本文13例患者有剖宮產(chǎn)或卵巢囊腫剝除術(shù)史,易增加附件炎癥風(fēng)險,輸卵管炎可使輸卵管壁增厚、積水、纖毛運(yùn)動異常,卵巢炎癥可致使卵巢皮質(zhì)增生變厚、粘連,導(dǎo)致卵泡內(nèi)壓力降低,致使輸卵管功能障礙以及卵巢卵子釋放障礙,在此受精著床形成OP。

本文85.19%的OP患者有明確停經(jīng)史,平均停經(jīng)天數(shù)約40d(最早停經(jīng)27d),多數(shù)表現(xiàn)為下腹痛(77.78%),少數(shù)陰道流血,癥狀與輸卵管妊娠相似,不易鑒別,但較輸卵管妊娠更易破裂出血[10]。20例患者出現(xiàn)破裂大出血行急診手術(shù),較輸卵管妊娠破裂(42d)時間早,術(shù)中探查腹腔內(nèi)出血400～800mL者7例,800～1500mL者9例,出血超過2000mL者1例,因此OP早診斷、早治療極其重要。超聲檢查是臨床最常用的檢查手段,極少數(shù)患者行腹部CT或盆腔MRI成像檢查,但價格昂貴,臨床價值有限。OP超聲特點(diǎn)包括宮內(nèi)未見妊娠囊,附件區(qū)可見卵巢體積增大,內(nèi)見強(qiáng)回聲小光環(huán),多數(shù)伴有血流信號,經(jīng)陰道超聲可明顯提高OP檢出率,對早期未破裂型OP診斷有一定價值。本文僅2例患者術(shù)前經(jīng)超聲檢查明確診斷為OP,因妊娠組織一旦破裂,腹腔內(nèi)出血所形成的包塊很難通過影像學(xué)檢查清晰地辨別妊娠部位,是OP診斷困難因素之一。4例OP患者急診行卵巢黃體囊腫破裂止血術(shù),術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)明顯的妊娠組織,經(jīng)術(shù)后病理診斷為OP。1878年有學(xué)者提出了OP的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),至今仍有一定價值,但臨床上并不是每例患者同時具備OP的所有診斷要點(diǎn),尤其腹腔破裂大出血患者術(shù)中可能無法找到孕囊,故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病理切片檢查中卵巢組織中如觀察到滋養(yǎng)細(xì)胞或絨毛組織,也可診斷OP,手術(shù)及病理檢查是診斷OP的“金標(biāo)準(zhǔn)”。超聲醫(yī)師水平也是影響檢查結(jié)果的因素之一。陰道超聲更容易識別早期卵巢妊娠,如發(fā)現(xiàn)及時,部分OP患者可保守治療。因OP發(fā)生率極低,大多數(shù)醫(yī)院超聲及臨床醫(yī)師缺乏豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),早期更易漏診。

OP是一種罕見的異位妊娠,因缺乏特殊的臨床表現(xiàn)及明確的危險因素,漏診率及誤診率極高。OP的延誤診斷可能導(dǎo)致患者發(fā)生致命性大出血及術(shù)后因卵巢部分切除導(dǎo)致遠(yuǎn)期卵巢功能受損,影響生育力。因此,對于有下腹痛,尤其伴有宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵管手術(shù)史及超聲提示卵巢內(nèi)異?；芈暤幕颊?結(jié)合停經(jīng)史、血HCG水平等情況,應(yīng)高度懷疑OP,盡早診斷并干預(yù)。因本研究患者病例數(shù)較少,還需大量臨床資料進(jìn)一步研究,以提高OP的診斷率,降低此類患者發(fā)生腹腔內(nèi)出血風(fēng)險。