楊清芳,劉麗娜,鐘銘旺,王 楷**

(甘肅省婦幼保健院 a.中西醫(yī)結(jié)合老年婦科;b.高危產(chǎn)一科;c.胎兒醫(yī)學(xué)科,蘭州 730000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指在妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退,在妊娠期出現(xiàn)或確診的糖尿病[1],是臨床常見妊娠期并發(fā)癥。嚴(yán)重可影響母兒健康,對(duì)母體的影響表現(xiàn)為高血壓、酮癥酸中毒、糖代謝紊亂和剖宮產(chǎn)率增加;對(duì)胎兒方面的影響表現(xiàn)為胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction,FGR)、巨大胎兒、羊水過(guò)多、胎兒窘迫、早產(chǎn)、胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生死胎。本文通過(guò)研究白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)及膽紅素與GDM的相關(guān)性,探討其在GDM早期篩查中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2022年6月至2022年12月甘肅省婦幼保健院收治的87例GDM患者為觀察組,選取同期產(chǎn)檢的87例健康孕婦為對(duì)照組,孕早期選取孕周為孕6～14周,孕中期孕周為孕24～28周,比較兩組的一般資料與實(shí)驗(yàn)室資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)孕產(chǎn)婦年齡≥18歲,無(wú)藥物濫用、吸煙史;(2)GDM:糖代謝異常為首次發(fā)現(xiàn)且處于妊娠期;糖耐量實(shí)驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT),血糖標(biāo)準(zhǔn)正常值應(yīng)分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L,上述3項(xiàng)中任何一項(xiàng)血糖達(dá)到或超過(guò)上述數(shù)值即可診斷GDM。排除標(biāo)準(zhǔn):母體因素,如甲狀腺疾病、免疫性疾病,既往存在糖代謝異常;近期存在急慢性感染。

1.2 研究方法 收集兩組孕婦的一般臨床資料,包括年齡、孕次,并計(jì)算孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI),監(jiān)測(cè)并記錄孕早期WBC、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、膽紅素,計(jì)算NLR,監(jiān)測(cè)中期空腹血糖情況。研究孕早期臨床各炎癥指標(biāo)及膽紅素與GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性,探討并列出相應(yīng)數(shù)值作為預(yù)測(cè)GDM發(fā)生的參考范圍。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 GDM組與對(duì)照組的年齡、孕次、BMI比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 孕產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 實(shí)驗(yàn)室資料比較 GDM組的孕早期WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、NLR、膽紅素、孕中期空腹血糖均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)比較

2.3 孕早期WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、NLR、膽紅素水平對(duì)GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響 構(gòu)建logistic回歸模型,經(jīng)二元logistic回歸分析結(jié)果顯示,孕早期WBC計(jì)數(shù)和膽紅素對(duì)GDM患病有顯著影響(OR=1.448,OR=1.185,P<0.05),見表3。

表3 多因素logistic回歸分析

2.4 孕早期WBC、膽紅素水平對(duì)GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值 WBC截?cái)嘀?.29×109/L、膽紅素截?cái)嘀?1.25μmol/L可考慮作為早期預(yù)測(cè)GDM的臨界值。WBC聯(lián)合膽紅素對(duì)GDM的早期預(yù)測(cè)價(jià)值大于單獨(dú)預(yù)測(cè)價(jià)值。見表4和圖1。

圖1 WBC、膽紅素及WBC+膽紅素診斷下的ROC曲線

表4 孕早期WBC、膽紅素水平對(duì)GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

3.1 GDM發(fā)病的危險(xiǎn)因素 GDM是一個(gè)重要的全球范圍內(nèi)的公共健康問(wèn)題。目前GDM發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括既往GDM病史、糖耐量受損、民族或Ⅱ型糖尿病家族史、高齡孕婦、巨大兒分娩史、死產(chǎn)史、新生兒缺陷分娩史、高血壓、多囊卵巢綜合征、代謝綜合征、肥胖癥[2]。研究表明,妊娠過(guò)程中有16%的人群可能發(fā)生GDM[3-4],大部分GDM患者可通過(guò)控制飲食達(dá)到血糖正常,產(chǎn)后42d復(fù)查糖耐量正常。GDM不只是在妊娠期對(duì)母胎有影響,患有GDM的婦女及其新生兒在未來(lái)患Ⅱ型糖尿病、肥胖癥的幾率都會(huì)增加[3-5]。目前診斷GDM的孕周為孕24～28周,因已至妊娠中期,確診GDM后干預(yù)時(shí)間較短,如能發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)單、可行的妊娠早期GDM篩查指標(biāo),應(yīng)用于臨床實(shí)踐,將極大改善GDM孕婦的母兒結(jié)局。本研究結(jié)果顯示,GDM組和正常對(duì)照組的孕婦BMI和年齡比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與GDM的發(fā)病危險(xiǎn)因素不符,考慮可能與樣本量、種族等相關(guān)因素有關(guān),需擴(kuò)大樣本量、嚴(yán)格控制篩查標(biāo)準(zhǔn),使數(shù)據(jù)更具有準(zhǔn)確性。

3.2 GDM的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) 目前用于預(yù)測(cè)GDM的模型較多,孕婦年齡、糖尿病家族史、BMI和空腹血糖是已建立的模型中最常用的四個(gè)特征[6-8]。有學(xué)者提出,炎癥因子、肝功能指標(biāo)與GDM相關(guān)[9],肝功指標(biāo)多為轉(zhuǎn)氨酶[10-11]。血清膽紅素與GDM的相關(guān)性報(bào)道極少,膽紅素是血紅蛋白(haemoglobin,HGB)代謝的產(chǎn)物之一。近年來(lái),許多研究表明,膽紅素是一種具有多種生物學(xué)功能的調(diào)節(jié)劑[12-14]。本文以孕早期WBC和膽紅素聯(lián)合作為預(yù)測(cè)GDM的指標(biāo),探索GDM早期預(yù)測(cè)的新興領(lǐng)域。本研究表明,孕早期WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、NLR均與GDM具有相關(guān)性,經(jīng)二元logistic回歸分析,提示孕早期WBC計(jì)數(shù)對(duì)GDM患病有顯著影響。臨床上血常規(guī)中WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比是炎癥疾病的常用指標(biāo),也是貫穿整個(gè)孕期的產(chǎn)科檢查,對(duì)孕婦的管理有直接意義。近年來(lái)對(duì)外周血WBC的研究逐漸增多,較多研究表明,孕早期WBC可作為早期預(yù)測(cè)GDM的一項(xiàng)指標(biāo)[15]。研究證實(shí),WBC升高是胰島素抵抗(IR)的危險(xiǎn)因素,可能是由炎性介質(zhì)導(dǎo)致,這些炎性介質(zhì)可能通過(guò)干擾胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路而加重IR[16],最終導(dǎo)致GDM發(fā)生。本研究提示,孕早期中性粒細(xì)胞、NLR與GDM具有相關(guān)性,但不能對(duì)GDM患病有顯著影響。這與Yilmaz等[17]研究結(jié)果相反,NLR是評(píng)估炎癥狀態(tài)的更好指標(biāo),NLR是GDM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。最常見的理論認(rèn)為,高水平中性粒細(xì)胞可能通過(guò)增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)增強(qiáng)腫瘤進(jìn)展和血管侵襲的傾向[18-19],導(dǎo)致GDM發(fā)生。有待增加樣本量,進(jìn)一步探索NLR對(duì)GDM的影響。

膽紅素被認(rèn)為是一種具有內(nèi)分泌和細(xì)胞信號(hào)通路相互作用的激素,目前研究發(fā)現(xiàn),膽紅素可減少肥胖,預(yù)防代謝和心血管疾病[20]。本研究發(fā)現(xiàn),孕早期膽紅素與GDM呈正相關(guān),即患者孕早期時(shí)膽紅素水平較正常孕婦升高?？紤]內(nèi)源性穩(wěn)態(tài)防御被破壞時(shí),內(nèi)源性內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激抑制劑可能是改善這些疾病不良病理生理后果的理想候選者。有研究發(fā)現(xiàn),血紅素加氧酶(heme oxygenase,HO)是人類代謝疾病最強(qiáng)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)因子之一,HO-1與許多細(xì)胞保護(hù)途徑有關(guān),由于其抗氧化、抗炎和抗凋亡作用,可能參與管理內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激,并由HO-1直接參與血紅素分解,產(chǎn)生代謝終產(chǎn)物,即CO、膽紅素和鐵介導(dǎo)。然而,當(dāng)游離血紅素存在時(shí),HO-1活性可能釋放大量的這些物質(zhì),從而對(duì)細(xì)胞的穩(wěn)態(tài)構(gòu)成威脅[21-22]。在GDM早期,高膽紅素水平可能是氧化應(yīng)激和炎癥的標(biāo)志物。輕度升高的血清膽紅素水平似乎是對(duì)超重或肥胖孕婦在妊娠早期消耗更高能量的反應(yīng)[23]。然而,有學(xué)者提出,膽紅素與GDM呈負(fù)相關(guān),提高血清膽紅素水平或許可從降低氧化應(yīng)激的角度提供防治GDM的新思路[24]?？偠灾?膽紅素在生理上的重要性直到現(xiàn)在才逐漸被人們所認(rèn)識(shí),需進(jìn)一步行更大規(guī)模的調(diào)查以獲得確鑿的證據(jù)。

總之,孕早期對(duì)外周血WBC計(jì)數(shù)聯(lián)合膽紅素水平進(jìn)行監(jiān)測(cè),對(duì)于GDM的預(yù)測(cè)可起到一定作用,白細(xì)胞、膽紅素是一種可靠的、相對(duì)便宜的、非侵入性的生物標(biāo)志物,可提高早期GDM的篩查率,從而獲取早期篩查及預(yù)測(cè)GDM簡(jiǎn)單易行的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)。