劉耀丹,劉 敏

(上海市公共衛(wèi)生臨床中心婦產(chǎn)科,上海 201508)

乙肝母嬰傳播(mother-to-child transmission,MTCT)占乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)新發(fā)感染的40%～50%,是HBV感染的主要原因[1]。目前通過(guò)乙型肝炎疫苗與乙型肝炎免疫球蛋白聯(lián)合作為預(yù)防策略的總體有效率可達(dá)到90%～95%,然而,感染HBV孕婦所生嬰兒中仍有10%出現(xiàn)乙肝病毒感染[2]。對(duì)于乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen,HBeAg)陽(yáng)性和高病毒載量的孕婦,妊娠中、晚期使用核苷類似物(nucleostide analogues,NAs)抗病毒治療可進(jìn)一步減少M(fèi)TCT[3],但產(chǎn)后可能出現(xiàn)肝功能異常[4-5],且產(chǎn)后發(fā)作率高于妊娠期[6]。對(duì)于以母嬰阻斷為目的進(jìn)行抗病毒的孕產(chǎn)婦,產(chǎn)后肝炎發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)目前尚無(wú)明確的預(yù)測(cè)方法。本研究旨在檢測(cè)慢性HBV感染孕產(chǎn)婦在不同時(shí)期肝功能、乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝病毒脫氧核糖核酸(hepatitis B virus deoxyribonucleic acid,HBV DNA)、血清乙型肝炎病毒核心相關(guān)抗原(hepatitis B core-related antigen,HBcrAg)等相關(guān)指標(biāo),探討慢性HBV感染孕產(chǎn)婦在乙肝抗病毒治療產(chǎn)后肝炎發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素,并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,為臨床實(shí)踐中以孕期母嬰阻斷目的抗病毒用藥者產(chǎn)后的隨診和抗病毒方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月至2022年10月在上海市公共衛(wèi)生臨床中心產(chǎn)檢及分娩的223例慢性乙肝感染孕產(chǎn)婦,定期隨訪至產(chǎn)后48周。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)基于《慢性乙型肝炎防治指南(2019版)》[7]和《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南(2020版)》[8],結(jié)合指南中孕產(chǎn)婦MTCT抗病毒標(biāo)準(zhǔn):(1)HBV DNA定量水平>2×105IU/mL,血清HBsAg水平>1×104IU/mL,HBeAg陽(yáng)性,血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)和血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase,AST)持續(xù)正常,肝纖維化超聲無(wú)異常;(2)孕期行抗病毒治療預(yù)防MTCT。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)接受慢乙肝活動(dòng)性肝炎抗病毒治療的患者;(2)合并其他嗜肝病毒感染、HIV病毒感染、肝硬化和其他妊娠相關(guān)肝病(如妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積)的患者。本研究方案獲上海市公共衛(wèi)生臨床中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):2020-S224-02號(hào))。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 本研究為前瞻性觀察性研究,將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的以母嬰阻斷為目的的慢性HBV感染的孕婦納入觀察組,通常為產(chǎn)后6周停藥(其中19例患者于產(chǎn)后當(dāng)天停藥)。根據(jù)患者產(chǎn)后48周隨訪結(jié)果分為停藥后肝炎發(fā)作組和未發(fā)作組(對(duì)照組)。于妊娠早中期、妊娠晚期、產(chǎn)后(6±1)周、(12±2)周、(24±2)周、(36±2)周及(48±2)周隨訪檢測(cè)肝功能、HBV DNA、乙肝五項(xiàng)情況,以及抗病毒當(dāng)日的血清HBcrAg定量水平。產(chǎn)后6周隨訪時(shí),如發(fā)現(xiàn)ALT≥2×正常值上限(upper limit of normal,ULN)或HBV DNA較基線下降≥3 lgIU/mL和/(或)HBeAg較基線下降≥50%的患者則建議繼續(xù)抗病毒治療,定期隨訪至產(chǎn)后48周。不符合上述條件者則于產(chǎn)后6周停藥,停藥隨訪過(guò)程中出現(xiàn)ALT≥2×ULN且HBV DNA≥2×104的患者也建議抗病毒治療,并繼續(xù)隨訪至產(chǎn)后48周。

1.2.2 結(jié)局評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 將產(chǎn)后肝炎發(fā)作定義為在妊娠期及產(chǎn)后48周內(nèi)ALT≥2×ULN,且排除藥物性肝損傷、非酒精性脂肪肝病等。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法 收集患者在抗病毒當(dāng)日空腹靜脈血樣本3mL于黃頭促凝管內(nèi),6h內(nèi)1000g/min離心15min獲取血清,-80℃保存。采用ELISA酶聯(lián)免疫分析試劑盒(上海賽培森生物科技公司)和Multiskan FC酶標(biāo)儀檢測(cè)HBcrAg水平。采用Roche Light Cycler 480 qPCR系統(tǒng)檢測(cè)HBV DNA水平,檢測(cè)范圍(50～2)×109IU/mL。采用Abbott Architect C16000全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)檢測(cè)肝功能指標(biāo),將ALT的ULN定義為40U/L。采用微粒子酶免疫法和Abbott Architect I2000全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)檢測(cè)HBsAg、HBeAg,其中HBsAg檢測(cè)范圍0.05～250IU/mL,HBeAg檢測(cè)下限為1.0SCO。

2 結(jié) 果

2.1 入組隊(duì)列隨訪及產(chǎn)后肝炎發(fā)作情況 223例慢性HBV感染孕婦納入原始隊(duì)列,其中198例孕婦同意在孕28周使用NAs抗病毒進(jìn)行母嬰阻斷入組(替諾福韋酯151例,替比夫定47例)。19例患者因口服替比夫定且要求母乳喂養(yǎng),于產(chǎn)后當(dāng)天停藥。隨訪過(guò)程中有80例(40.40%)患者失訪,余118例均規(guī)范隨訪至產(chǎn)后48周。

產(chǎn)后48周內(nèi)患者ALT異常率30.81%(61/198),其中肝炎發(fā)作比例為20.20%(40/198),ALT≥10×ULN者5例(2.53%)。在產(chǎn)后(6±1)周、(12±2)周、(24±2)周、(36±2)周及(48±2)周肝炎發(fā)作比例分別為14.65%(29/198)、4.08%(6/147)、2.61%(3/115)、2.02%(2/99)、0%(0/87)。產(chǎn)后(6±1)周肝炎發(fā)作比例與其它4個(gè)隨訪節(jié)點(diǎn)相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0034、0.0014、0.0016、<0.0001)。5例ALT≥10×ULN患者中均發(fā)生在產(chǎn)后6周。見(jiàn)圖1。

圖1 慢性HBV感染孕產(chǎn)婦隨訪情況

2.2 產(chǎn)后不同停藥時(shí)間患者產(chǎn)后肝炎發(fā)作情況 產(chǎn)后立即停藥組和產(chǎn)后6周停藥組在抗病毒時(shí)和產(chǎn)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的ALT水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)后不同停藥時(shí)間患者各時(shí)間點(diǎn)ALT水平比較(U/L)[M(P25,P75)])

2.3 患者產(chǎn)后肝炎發(fā)作的危險(xiǎn)因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,患者開(kāi)始抗病毒時(shí)的血清基線ALT、HBcrAg、HBsAg、HBeAg及HBV DNA為影響慢性HBV感染孕婦產(chǎn)后肝炎發(fā)作的相關(guān)因素(P<0.05),見(jiàn)表2。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因子納入多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,患者開(kāi)始抗病毒時(shí)的血清基線HBcrAg、HBsAg、HBeAg及HBV DNA為影響慢性HBV感染孕婦產(chǎn)后肝炎發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

表2 198例慢性HBV感染孕婦產(chǎn)后肝炎發(fā)作危險(xiǎn)因素的單因素分析

表3 影響慢性HBV感染孕婦產(chǎn)后肝炎發(fā)作危險(xiǎn)因素的多因素分析

2.4 血清標(biāo)志物對(duì)慢性HBV感染孕婦產(chǎn)后肝炎發(fā)作的預(yù)測(cè)能力 根據(jù)孕婦開(kāi)始抗病毒時(shí)血清HBcrAg、HBsAg、HBeAg和HBV DNA這四個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)應(yīng)的偏回歸系數(shù)β,構(gòu)建慢性HBV感染孕婦產(chǎn)后48周內(nèi)肝炎發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的回歸預(yù)測(cè)模型為logit(p)=-65.372+1.655*HBcrAg+1.713*HBsAg+2.445*HBeAg+0.702*HBV DNA,其中p為慢性HBV感染孕婦產(chǎn)后48周內(nèi)肝炎發(fā)作的概率。Hosmer-Lemeshow模型χ2=3.088,P=0.929,提示模型的擬合度較好。

繪制血清HBcrAg、HBsAg、HBeAg和HBV DNA預(yù)測(cè)慢性HBV感染孕婦產(chǎn)后48周內(nèi)肝炎發(fā)作的ROC曲線,其AUC依次為0.713、0.627、0.813、0.896,提示以上指標(biāo)對(duì)慢性HBV感染孕婦產(chǎn)后肝炎發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,且四者聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)價(jià)值更高(AUC=0.953),預(yù)測(cè)靈敏度為90.00%,特異度為90.50%,見(jiàn)圖2。

圖2 慢性HBV感染孕婦ROC曲線

3 討 論

多數(shù)乙肝孕產(chǎn)婦處于免疫耐受期(慢性HBV攜帶狀態(tài)),處于乙肝病毒與人體免疫功能之間的平衡狀態(tài)。根據(jù)當(dāng)前指南[3],臨床上這一時(shí)期的患者對(duì)抗病毒藥物應(yīng)答反應(yīng)不佳,停藥后往往出現(xiàn)病毒反彈,且很少發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或HBsAg清除,此時(shí)即使繼續(xù)抗病毒也無(wú)法進(jìn)一步消除病毒[9]。因此對(duì)于該類患者可考慮產(chǎn)后即刻停藥或產(chǎn)后繼續(xù)抗病毒1～3個(gè)月后停藥[6,8]。但分娩后的激素變化和免疫功能變化使此類患者的免疫平衡被打破時(shí)就可能發(fā)生產(chǎn)后肝炎活動(dòng),產(chǎn)后子宮炎癥、高HBV DNA載量刺激、機(jī)體免疫力改變、產(chǎn)后皮質(zhì)醇水平快速下降從而減少對(duì)肝臟炎癥的抑制等種種原因都可能加重肝臟炎癥反應(yīng)[10]。

《預(yù)防乙型肝炎病毒母嬰傳播管理流程(2022)》[11]中,“約28%的HBV感染孕婦在產(chǎn)后24周內(nèi)出現(xiàn)肝功能異常,同時(shí)孕婦HBV DNA負(fù)荷過(guò)高是肝功能異常的危險(xiǎn)因素”。本研究顯示,慢性HBV攜帶孕產(chǎn)婦以母嬰阻斷為目的抗病毒治療停藥后在產(chǎn)后48周內(nèi)肝炎發(fā)作比例為20.20%,主要發(fā)生在產(chǎn)后(6±1)周,與目前報(bào)道數(shù)據(jù)相符。本研究比較產(chǎn)后立即停藥和產(chǎn)后6周停藥的ALT異常概率無(wú)顯著差異,提示分娩時(shí)停藥與產(chǎn)后6周停藥對(duì)產(chǎn)后肝功能無(wú)明顯影響。本研究中有10.1%(20例)的患者發(fā)生了明顯血清學(xué)轉(zhuǎn)換傾向及ALT異常升高遂繼續(xù)抗病毒治療,針對(duì)這一類患者應(yīng)充分溝通繼續(xù)服藥的利弊及停藥風(fēng)險(xiǎn)并加強(qiáng)隨訪頻率。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)人群的前瞻性研究報(bào)道,對(duì)于免疫耐受期的孕婦無(wú)論是否采用NAs干預(yù),妊娠期和產(chǎn)后都可能發(fā)生肝炎發(fā)作,產(chǎn)后發(fā)生率高于妊娠期,其肝炎活動(dòng)的峰值為產(chǎn)后6周[12],但大部分患者的肝炎活動(dòng)是自限性的,鮮有肝炎失代償發(fā)生[13],這可能與妊娠相關(guān)的免疫激活強(qiáng)度較低有關(guān)。但仍有自行停藥后引發(fā)乙肝相關(guān)肝衰竭的報(bào)道[14],提示預(yù)測(cè)乙肝孕產(chǎn)婦產(chǎn)后肝炎活動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要[15]。

關(guān)于孕期應(yīng)用NAs抗病毒治療產(chǎn)后預(yù)測(cè)肝炎活動(dòng)的研究較少,且結(jié)果不一。先前研究表明,高乙肝病毒載量和停止抗病毒治療是產(chǎn)后肝炎發(fā)作的潛在危險(xiǎn)因素[16-17]。Liu等[18]發(fā)現(xiàn),開(kāi)始抗病毒時(shí)的基線HBV DNA水平是患者產(chǎn)后肝炎發(fā)作的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。郭輝杰等[19]認(rèn)為,妊娠期基線ALT水平是影響產(chǎn)后肝功能異常的獨(dú)立因素。Lu等[20]報(bào)道,接受母嬰阻斷抗病毒的免疫耐受期患者產(chǎn)后肝炎發(fā)作的危險(xiǎn)因素包括年齡較小、產(chǎn)前ALT較高、產(chǎn)后較高的干擾素-γ(interferon gamma,INF-γ)水平和產(chǎn)后較低的HBeAg水平。但很難根據(jù)單一的血清學(xué)指標(biāo)和單一的時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,精準(zhǔn)預(yù)測(cè)出每個(gè)以母嬰阻斷為目的抗病毒的不同個(gè)體產(chǎn)后肝炎的發(fā)作情況。

新型生物學(xué)標(biāo)志物可更好地反映患者HBV共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cova-lently closed circular DNA,cccDNA)的表達(dá)及轉(zhuǎn)錄水平[21]。HBcrAg包括血清HBcAg、HBeAg與p22cr這三種蛋白質(zhì)抗原。由于它們具有相同的149個(gè)氨基酸序列,因此可用同種單克隆抗體進(jìn)行檢測(cè)[21]。一項(xiàng)針對(duì)白種人群的研究發(fā)現(xiàn),慢性乙肝患者抗病毒治療后血清HBsAg、HBcrAg和HBV RNA與停藥后較高的肝炎發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[22]。對(duì)于亞洲人群,在抗病毒停藥后,約51%處于較低HBcrAg水平的患者出現(xiàn)高病毒學(xué)反應(yīng)性(virologic response,VR)[23]。但目前研究多聚焦于慢性乙肝患者中血清HBcrAg的預(yù)測(cè)效能,關(guān)于血清HBcrAg對(duì)母嬰阻斷為目的抗病毒的孕產(chǎn)婦患者產(chǎn)后肝炎發(fā)作的預(yù)測(cè)研究不多,僅一項(xiàng)研究報(bào)道了對(duì)于慢性HBV感染免疫耐受期孕婦短程抗病毒治療后慢性乙型肝炎急性發(fā)作者,分娩后停藥時(shí)的HBcrAg和HBsAg可作為其發(fā)病的預(yù)測(cè)指標(biāo)[5]。

本研究通過(guò)檢測(cè)慢性HBV攜帶孕產(chǎn)婦在孕期開(kāi)始抗病毒治療時(shí)血清HBcrAg水平結(jié)合肝功能、乙肝五項(xiàng)、HBV DNA水平,確定了開(kāi)始抗病毒時(shí)血清HBcrAg、HBsAg、HBeAg和HBV DNA水平可有效預(yù)測(cè)這類人群經(jīng)短期抗病毒治療后的產(chǎn)后肝炎發(fā)作,四項(xiàng)指標(biāo)的高水平與肝炎活動(dòng)率呈正相關(guān)。本研究進(jìn)一步應(yīng)用ROC曲線分析顯示,聯(lián)合檢測(cè)患者開(kāi)始抗病毒當(dāng)日血清HBcrAg、HBsAg、HBeAg和HBV DNA水平的AUC(0.953)明顯大于單獨(dú)檢測(cè)各項(xiàng)預(yù)測(cè)因子的AUC,表明孕婦開(kāi)始抗病毒時(shí)聯(lián)合檢測(cè)各項(xiàng)預(yù)測(cè)因子可有效提高對(duì)產(chǎn)后肝炎活動(dòng)的預(yù)測(cè)效能。

本研究的局限性:(1)研究開(kāi)展時(shí)間貫穿于新型冠狀病毒疫情時(shí)期,而本中心為新冠孕產(chǎn)婦定點(diǎn)救治醫(yī)院,導(dǎo)致乙肝孕產(chǎn)婦的收治人數(shù)顯著少于設(shè)計(jì)預(yù)期,且很難收集各個(gè)時(shí)間點(diǎn)完整的血樣,尤其是抗病毒停藥時(shí)的血清HBcrAg等各項(xiàng)指標(biāo),可能導(dǎo)致選擇偏倚。(2)新型冠狀病毒感染或新冠疫苗接種可能與肝炎活動(dòng)及肝功能異常有關(guān)[24],本研究并未統(tǒng)計(jì)患者是否曾感染新型冠狀病毒及疫苗接種情況,可能導(dǎo)致一定混雜偏倚。(3)選擇產(chǎn)后48周作為肝炎活動(dòng)的結(jié)局終點(diǎn),患者在產(chǎn)后48周后的情況并未隨訪,缺乏長(zhǎng)期的臨床結(jié)果,需在后續(xù)更大樣本量研究中進(jìn)一步研究,觀察NAs干預(yù)的長(zhǎng)期影響。

綜上所述,在慢性HBV感染孕產(chǎn)婦以母嬰阻斷為目的抗病毒時(shí),聯(lián)合檢測(cè)患者開(kāi)始抗病毒時(shí)的血清HBcrAg、HBsAg、HBeAg和HBV DNA水平可有效預(yù)測(cè)患者產(chǎn)后48周內(nèi)肝炎活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)預(yù)測(cè)慢性HBV感染孕產(chǎn)婦患者產(chǎn)后肝炎發(fā)作具有一定的臨床價(jià)值。