楊雪祝

（廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院，廈門(mén) 361002）

一、醫(yī)院后勤財(cái)務(wù)管理

（一）定義

1.醫(yī)院后勤財(cái)務(wù)管理

醫(yī)院后勤財(cái)務(wù)管理主要是對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)的成本控制，旨在確保醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，對(duì)醫(yī)院物資耗材等進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的管理。通過(guò)這種方式，醫(yī)院能夠以最少的資源消耗獲取最大的經(jīng)濟(jì)效益。優(yōu)質(zhì)的后勤財(cái)務(wù)管理能降低管理成本，進(jìn)而提升醫(yī)院的凈利潤(rùn)。因此，對(duì)后勤財(cái)務(wù)管理成本的有效管控成為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中的核心內(nèi)容。

2.醫(yī)院后勤成本

醫(yī)院后勤成本是指后勤管理部門(mén)為確保醫(yī)療業(yè)務(wù)正常運(yùn)行所涉及的各項(xiàng)費(fèi)用總和，涵蓋了管理費(fèi)、辦公費(fèi)、折舊費(fèi)、維修維護(hù)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、低值易耗品、保潔費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)、水費(fèi)、燃料費(fèi)及電力費(fèi)用等[1]。

（二）現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的醫(yī)院后勤管理往往僅提供常規(guī)服務(wù)，而缺乏從醫(yī)院整體發(fā)展角度出發(fā)的后勤財(cái)務(wù)管理意識(shí)和主觀能動(dòng)性，缺乏對(duì)資金使用效益的考量和控制。具體問(wèn)題如下：首先，后勤管理人員成本控制意識(shí)薄弱。目前，醫(yī)院后勤管理主要滿足現(xiàn)有后勤服務(wù)需求，管理人員主要精力用于解決問(wèn)題，成本控制意識(shí)相對(duì)薄弱。此外，醫(yī)院后勤財(cái)務(wù)管理及成本管控能力有待加強(qiáng)。經(jīng)過(guò)多年的后勤改革，醫(yī)院后勤在編員工數(shù)量逐漸減少，人員結(jié)構(gòu)老化，專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)亟待提高。同時(shí)，醫(yī)院后勤成本管理中的考核激勵(lì)機(jī)制相對(duì)不足，團(tuán)隊(duì)活力有待提高，這也影響了醫(yī)院后勤財(cái)務(wù)管理的進(jìn)展。其次，醫(yī)院對(duì)后勤財(cái)務(wù)管理工作在運(yùn)營(yíng)管理中的重要性認(rèn)識(shí)不足。盡管近年來(lái)許多醫(yī)院不斷完善各項(xiàng)制度，提高內(nèi)部控制管理水平，但對(duì)醫(yī)院后勤財(cái)務(wù)管理的重視和認(rèn)識(shí)仍顯不足。醫(yī)院管理層對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)管理職能認(rèn)同度有限，簡(jiǎn)單地認(rèn)為后勤服務(wù)只是輔助部門(mén)，未產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)價(jià)值。因此，后勤工作和財(cái)務(wù)管理未得到足夠的重視，也未能充分挖掘其價(jià)值。最后，醫(yī)院后勤成本管理缺乏信息化手段支撐。隨著信息化的發(fā)展，國(guó)內(nèi)大型綜合性醫(yī)院已建成覆蓋醫(yī)療管理業(yè)務(wù)的相關(guān)信息系統(tǒng)和辦公自動(dòng)化系統(tǒng)，但醫(yī)院后勤管理信息化相對(duì)滯后。許多醫(yī)院仍依賴手工操作，耗費(fèi)大量人力物力。這導(dǎo)致后勤成本管理成本核算缺乏信息化、規(guī)范化支持，相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、傳輸、匯總和分析難以做到準(zhǔn)確、便捷和公開(kāi)。各信息之間缺乏有效的聯(lián)結(jié)、共享機(jī)制[2]。

二、當(dāng)前醫(yī)院后勤財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

（一）財(cái)務(wù)管理方面

不少醫(yī)院后勤財(cái)務(wù)管理面臨著不同程度的問(wèn)題，如審核不嚴(yán)格和資源浪費(fèi)。財(cái)務(wù)管理工作和服務(wù)工作往往僅停留在表面，而未能實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性的改進(jìn)。具體表現(xiàn)為工作不夠細(xì)致和專業(yè)性不強(qiáng)，這導(dǎo)致資金的使用效益低下。

（二）預(yù)算管理方面

預(yù)算目標(biāo)編制不夠精準(zhǔn)，在編制預(yù)算時(shí)，后勤管理部門(mén)通常以上年度數(shù)據(jù)及增幅情況作為參考，進(jìn)行粗略的估算，而未經(jīng)過(guò)科學(xué)的事前評(píng)估、論證及調(diào)研，與實(shí)際工作脫節(jié)。這種主觀的預(yù)測(cè)和決策方式導(dǎo)致實(shí)際執(zhí)行與預(yù)算項(xiàng)目存在較大的偏差。預(yù)算執(zhí)行管控滯后，難以實(shí)現(xiàn)全面的事前監(jiān)控，導(dǎo)致超預(yù)算、無(wú)預(yù)算的事項(xiàng)時(shí)有發(fā)生，預(yù)算管理的作用大打折扣[3]。預(yù)算分析簡(jiǎn)單而不深入，側(cè)重定量分析，事后分析，僅對(duì)差異進(jìn)行簡(jiǎn)單數(shù)據(jù)分析，未深入剖析差異原因，無(wú)法解決后勤管理的實(shí)際問(wèn)題。此外，預(yù)算后期考核的剛性不足，預(yù)算考核流于形式，考核力度小，失去預(yù)算的權(quán)威性。同時(shí)，后勤財(cái)務(wù)費(fèi)用未進(jìn)行深入評(píng)價(jià)，更談不上監(jiān)督與考核機(jī)制，無(wú)法對(duì)成本控制的相關(guān)參與者形成約束和激勵(lì)，預(yù)算控制效果不佳。

（三）資產(chǎn)管理

固定資產(chǎn)：醫(yī)院在購(gòu)置固定資產(chǎn)時(shí)，由于前期調(diào)研和分析不足，未能實(shí)際測(cè)算資產(chǎn)的最佳配置數(shù)量，導(dǎo)致資金浪費(fèi)。醫(yī)護(hù)人員對(duì)資產(chǎn)管理工作不夠重視，導(dǎo)致資產(chǎn)使用率低下，隨意處置。在資產(chǎn)調(diào)撥、報(bào)廢時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)“有賬無(wú)物、賬物不符”的情況。此外，醫(yī)院在處置固定資產(chǎn)前未辦理報(bào)批手續(xù)，科室可以隨意處置固定資產(chǎn)；報(bào)批不及時(shí)，醫(yī)院無(wú)利用價(jià)值的資產(chǎn)長(zhǎng)期掛在賬上或堆放在倉(cāng)庫(kù)，未辦理申請(qǐng)報(bào)廢手續(xù)，增加了儲(chǔ)存成本和盤(pán)點(diǎn)清查的難度。甚至存在資產(chǎn)提前報(bào)廢的情況，造成資源浪費(fèi)。藥品耗材：醫(yī)院缺乏科學(xué)、合理的存貨最高及最低儲(chǔ)備量管理評(píng)估制度。只要科室申領(lǐng)，就進(jìn)行采購(gòu)，且申領(lǐng)數(shù)量缺乏有效的審核機(jī)制。這導(dǎo)致存貨大量占用醫(yī)院流動(dòng)資金，降低了存貨周轉(zhuǎn)次數(shù)，進(jìn)而影響了資金的使用效率。

（四）成本管理方面

許多醫(yī)院在后勤成本管理中存在不同程度的審核不嚴(yán)格和資源浪費(fèi)問(wèn)題。管理工作往往停留在表面，缺乏深入的業(yè)財(cái)融合，導(dǎo)致資金使用效益低下。成本核算與控制的重點(diǎn)在醫(yī)院后勤成本管理中不夠突出，涉及醫(yī)院物資、總務(wù)、基建等相關(guān)工作。由于管理重點(diǎn)不明確，成本核算管理在一定程度上呈現(xiàn)出無(wú)序狀態(tài)，導(dǎo)致后勤保障效率低下，并在一定范圍內(nèi)導(dǎo)致相關(guān)部門(mén)職責(zé)不清、工作不到位等現(xiàn)象。

（五）后勤管理人員財(cái)務(wù)意識(shí)薄弱

醫(yī)院后勤部門(mén)人員，無(wú)論是技術(shù)人員還是管理人員，在思想認(rèn)識(shí)和能力方面存在較大的差異。多數(shù)人員仍沿用傳統(tǒng)的工作模式，管理能力有限。此外，由于對(duì)財(cái)務(wù)管理知識(shí)和成本意識(shí)的缺乏，以及只關(guān)注投入而不考慮產(chǎn)出的慣性思維，以及傳統(tǒng)的“大鍋飯”思想，這些因素嚴(yán)重阻礙了后勤財(cái)務(wù)管理的發(fā)展，進(jìn)而影響了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的質(zhì)量和效益，導(dǎo)致醫(yī)院后勤財(cái)務(wù)管理制度未能充分發(fā)揮作用[4]。

（六）醫(yī)院后勤成本管理缺乏信息化手段支撐

醫(yī)院后勤管理信息化水平相對(duì)滯后，許多醫(yī)院仍然依賴手工操作進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。在數(shù)據(jù)的收集、傳輸、匯總和分析過(guò)程中，難以保證準(zhǔn)確性，各種信息之間缺乏有效的聯(lián)結(jié)。這不僅增加了人力和物力的成本，而且效果不盡如人意。由于傳統(tǒng)服務(wù)模式的限制和費(fèi)用支出清單的復(fù)雜性，醫(yī)院后勤信息化建設(shè)進(jìn)展緩慢。此外，管理層對(duì)后勤信息化發(fā)展的重視不足，資金投入較少，導(dǎo)致后勤財(cái)務(wù)管理工作缺乏信息化支持。

三、解決對(duì)策

（一）管理機(jī)制

1.預(yù)算管理

在后勤項(xiàng)目支出費(fèi)用的管理上，實(shí)行全面的預(yù)算管理，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。為了確保資金的合理使用，采用分類核算的方法。關(guān)于醫(yī)院預(yù)算管理的思路和方法，有以下五點(diǎn)說(shuō)明：第一，由醫(yī)院的預(yù)算管理委員會(huì)制定本院的年度戰(zhàn)略目標(biāo)和年度工作計(jì)劃，并將這些目標(biāo)與額度配置下達(dá)給各職能部門(mén)。各職能部門(mén)據(jù)此編制部門(mén)年度預(yù)算草案，經(jīng)過(guò)“二上二下”的審核程序，形成年度預(yù)算。經(jīng)醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)研究和職代會(huì)審議通過(guò)后，成為正式執(zhí)行預(yù)算，并逐級(jí)下發(fā)至各部門(mén)執(zhí)行。第二，層層落實(shí)。預(yù)算一經(jīng)確定，即具有效力。各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)本部門(mén)的預(yù)算執(zhí)行負(fù)責(zé)，根據(jù)年度實(shí)際工作需要，本著節(jié)約原則安排和使用預(yù)算資金，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)支出審批制度和程序，積極配合預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督和檢查。第三，預(yù)算執(zhí)行分析。充分考慮影響支出的各種因素，對(duì)預(yù)算執(zhí)行數(shù)與預(yù)算目標(biāo)數(shù)之間的差額進(jìn)行分析，并定期向醫(yī)院決策和管理層報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。第四，明確調(diào)整流程及審批程序。嚴(yán)格遵守下達(dá)預(yù)算指標(biāo)，預(yù)算調(diào)整需要經(jīng)過(guò)申請(qǐng)、審議和批準(zhǔn)三個(gè)主要程序。按照實(shí)際執(zhí)行情況，年度中期可進(jìn)行一次微調(diào)。調(diào)整預(yù)算未經(jīng)批準(zhǔn)，不得執(zhí)行。第五，評(píng)價(jià)應(yīng)用。開(kāi)展預(yù)算事后評(píng)價(jià)，全面總結(jié)評(píng)價(jià)各部門(mén)預(yù)算執(zhí)行情況，并將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核的重要內(nèi)容。逐步建立與年終考核、內(nèi)部收入分配掛鉤的機(jī)制。

2.醫(yī)院后勤成本精細(xì)核算

后勤財(cái)務(wù)管理的核心在于成本費(fèi)用管理，即支出清單管理，因?yàn)槭杖腠?xiàng)目相對(duì)有限，而成本費(fèi)用項(xiàng)目繁多。為了有效實(shí)施這種管理，采取了以下具體的方式方法：首先，加強(qiáng)劃小單位。將部門(mén)、業(yè)務(wù)和資產(chǎn)作為精細(xì)核算的對(duì)象，分析核算對(duì)象的人、財(cái)、物等投入及對(duì)應(yīng)產(chǎn)出量。其次，心中有賬。讓每個(gè)部門(mén)清楚地了解到針對(duì)此項(xiàng)業(yè)務(wù)，自己占用了多少資源，耗費(fèi)了多少成本，取得了多少回報(bào)。最后，業(yè)財(cái)融合。讓業(yè)務(wù)部門(mén)學(xué)會(huì)算賬、懂得算賬、主動(dòng)算賬，以追求產(chǎn)出最大化和經(jīng)費(fèi)最小化為目標(biāo)進(jìn)行自我管理，持續(xù)改進(jìn)業(yè)務(wù)。通過(guò)算賬，培養(yǎng)成本意識(shí)，財(cái)務(wù)意識(shí)，通過(guò)成本精細(xì)核算、建立制度及文化引導(dǎo)和激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)后勤管理人員全過(guò)程、全方位的成本控制。

（1）優(yōu)化醫(yī)院物資利用。通過(guò)定期或不定期地檢查醫(yī)院后勤物資的領(lǐng)用和消耗情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)一步強(qiáng)化控制，提升醫(yī)院物資的使用效率。在庫(kù)存物資管理方面，應(yīng)明確并及時(shí)調(diào)整庫(kù)存數(shù)量，嚴(yán)格控制庫(kù)房庫(kù)存物資的存放量，逐步實(shí)現(xiàn)零庫(kù)存目標(biāo)，以降低醫(yī)院后勤物資的資金占用。

（2）實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益。通過(guò)整合分散資源，實(shí)行統(tǒng)一管理模式，以尋求規(guī)模經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)。例如，將醫(yī)院內(nèi)部的電梯維修保養(yǎng)工作全包，利用數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)降低運(yùn)營(yíng)成本。同時(shí)，通過(guò)市場(chǎng)比價(jià)和談判的方式，建立并定期維護(hù)供應(yīng)商庫(kù)，為醫(yī)院提供后勤服務(wù)。例如，將零星工程維護(hù)工作打包整合，以獲得價(jià)格優(yōu)勢(shì)。

（3）成本管理。劃小單位：將部門(mén)、業(yè)務(wù)、資產(chǎn)作為精細(xì)核算的對(duì)象，分析核算對(duì)象的人、財(cái)、物等投入及對(duì)應(yīng)產(chǎn)出量。心中有賬：讓每個(gè)部門(mén)清楚地了解到此項(xiàng)業(yè)務(wù)自己占用了多少資源，耗費(fèi)了多少成本，取得了多少回報(bào)。持續(xù)精進(jìn)：讓業(yè)務(wù)部門(mén)學(xué)會(huì)算賬、懂得算賬、主動(dòng)算賬，以追求產(chǎn)出最大化和經(jīng)費(fèi)最小化為目標(biāo)進(jìn)行自我管理，持續(xù)改進(jìn)業(yè)務(wù)。通過(guò)算賬，培養(yǎng)成本意識(shí)、財(cái)務(wù)意識(shí)，通過(guò)成本精細(xì)核算，建立制度，以及文化引導(dǎo)和激勵(lì)機(jī)制，始終堅(jiān)持“大項(xiàng)成本靠機(jī)制、小項(xiàng)成本靠文化”，推動(dòng)后勤管理人員全過(guò)程、全方位的成本控制。

（4）培養(yǎng)成本意識(shí)，財(cái)務(wù)意識(shí)。醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)綠色意識(shí)和節(jié)約意識(shí)，以減少維修材料和費(fèi)用支出。例如，針對(duì)設(shè)備重復(fù)故障問(wèn)題，如果某設(shè)備在6 月份出現(xiàn)故障并產(chǎn)生維修費(fèi)用，而在9 月份再次出現(xiàn)同樣問(wèn)題，后勤管理人員應(yīng)學(xué)會(huì)算賬、懂得控制維護(hù)成本。為了科學(xué)節(jié)能降耗，醫(yī)院應(yīng)對(duì)用能系統(tǒng)進(jìn)行能耗現(xiàn)狀梳理和分析，挖掘節(jié)能潛力，及時(shí)更新老舊及耗能較多的設(shè)備。因地制宜，逐步實(shí)施技術(shù)改造，降低后勤設(shè)備的能耗。此外，應(yīng)盡量讓專業(yè)人員負(fù)責(zé)專業(yè)事務(wù)。例如，引入第三方公司為醫(yī)院提供并實(shí)施節(jié)能方案。按照節(jié)約下來(lái)的收入比例抽成，最終通過(guò)對(duì)能源、人工等各方面的成本管理和控制，降低后勤成本[5]。

3.后勤服務(wù)社會(huì)化

引進(jìn)先進(jìn)的、專業(yè)化的社會(huì)化服務(wù)，讓專業(yè)人員負(fù)責(zé)醫(yī)院的后勤供應(yīng)和服務(wù)，為醫(yī)院提供可靠的保障。例如，針對(duì)公務(wù)用車管理問(wèn)題，由于政策要求醫(yī)院公務(wù)用車預(yù)算逐年下調(diào)，而車輛使用年限增長(zhǎng)導(dǎo)致年檢次數(shù)、故障率和維修率增加，超預(yù)算現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。因此，建議引入第三方社會(huì)服務(wù)。又如，使用“掌上行”公務(wù)用車管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)公務(wù)出行的便捷管理，并確保公務(wù)用車費(fèi)用控制在預(yù)算范圍內(nèi)。此外，醫(yī)院自辦食堂的管理成本較高，若提供場(chǎng)地，可以引入第三方餐飲服務(wù)，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制降低醫(yī)院自辦食堂的管理成本，同時(shí)為職工和患者提供優(yōu)質(zhì)的餐飲服務(wù)。通過(guò)引入專業(yè)化的社會(huì)化服務(wù)，醫(yī)院可以更好地優(yōu)化資源配置，提高管理效率，降低運(yùn)營(yíng)成本。

4.以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，加大內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督力度

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督工作應(yīng)堅(jiān)持以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的原則，通過(guò)事前辨識(shí)和預(yù)防各類風(fēng)險(xiǎn)，提高財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)防范水平，并積極主動(dòng)提升監(jiān)管水平。例如，在工程招標(biāo)過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注是否存在多家關(guān)聯(lián)公司圍標(biāo)的情況；后勤部門(mén)進(jìn)行項(xiàng)目市場(chǎng)詢價(jià)時(shí)，應(yīng)確保向多家供應(yīng)商詢價(jià)，確保項(xiàng)目預(yù)算的合理性且不高于市場(chǎng)價(jià)格。此外，工程報(bào)價(jià)不僅需要關(guān)注單價(jià)，還要關(guān)注數(shù)量，避免施工方提供的工程報(bào)價(jià)單超出實(shí)際施工面積。審計(jì)部門(mén)應(yīng)不定期開(kāi)展后勤服務(wù)項(xiàng)目專項(xiàng)審計(jì)工作，重點(diǎn)審查交易金額重大或金額小但交易頻繁的項(xiàng)目，加大審計(jì)監(jiān)督力度，降低經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）人才隊(duì)伍

隨著時(shí)代的進(jìn)步，醫(yī)院的專業(yè)化和科技化程度不斷提高，后勤管理部門(mén)需要從單純的參與者轉(zhuǎn)變?yōu)楦幼⒅乇O(jiān)控和指導(dǎo)的角色。為了提高成本管理和推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展，需要采取多種措施，推陳出新。首先，應(yīng)重視人才隊(duì)伍建設(shè)，營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)工作氛圍。后勤人員的專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力對(duì)后勤管理工作的效果至關(guān)重要。醫(yī)院應(yīng)制定人才培養(yǎng)計(jì)劃，提高后勤管理干部的財(cái)務(wù)管理水平，引進(jìn)或培養(yǎng)各類專業(yè)人才，為業(yè)務(wù)骨干提供進(jìn)修和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，推動(dòng)他們主動(dòng)參與財(cái)務(wù)管理，從而帶動(dòng)后勤人員的整體管理水平，提高業(yè)財(cái)融合能力。同時(shí)，要培養(yǎng)節(jié)約意識(shí)，努力提質(zhì)增效，充分認(rèn)識(shí)后勤財(cái)務(wù)管理的價(jià)值。其次，定期通報(bào)后勤管理工作的資源耗費(fèi)、效益等財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，有助于培養(yǎng)醫(yī)院后勤隊(duì)伍的財(cái)務(wù)意識(shí)、成本意識(shí)和節(jié)約意識(shí)，有助于拓寬財(cái)務(wù)領(lǐng)域。

（三）信息系統(tǒng)

后勤管理信息化是醫(yī)院全局發(fā)展的重要工作，在新形勢(shì)下具有戰(zhàn)略意義。為了有效推進(jìn)信息化工作，需要醫(yī)院從上至下地利用預(yù)算系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前管控、事中監(jiān)督和事后評(píng)價(jià)。此外，打通財(cái)務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)院OA、固定資產(chǎn)、物資管理平臺(tái)等系統(tǒng)的有效對(duì)接，減少手工操作，為相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、傳輸、匯總和分析提供強(qiáng)大的信息支撐。通過(guò)提高醫(yī)院整體精細(xì)化管理水平，建立各種信息之間的有效聯(lián)結(jié)和共享機(jī)制，為后勤財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)提供重要保障。

結(jié) 語(yǔ)

公立醫(yī)院后勤財(cái)務(wù)管理是一個(gè)任重道遠(yuǎn)的過(guò)程，需要在實(shí)踐過(guò)程中不斷探索、總結(jié)和創(chuàng)新。