趙鵬 徐國(guó)萍

(1.商洛市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,陜西 商洛 726000;2.漢中市城固縣第二人民醫(yī)院內(nèi)二科,陜西 漢中 723200)

小兒病毒性心肌炎是病毒侵犯小兒心肌導(dǎo)致心肌損害而出現(xiàn)一系列臨床癥狀,如胸悶、心悸、乏力、多汗等。小兒病毒性心肌炎病情變化較快,若得不到及時(shí)有效診治,可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的心功能障礙并發(fā)癥,如嚴(yán)重心律失常、心衰、心源性休克甚至死亡[1]。因此,及時(shí)、準(zhǔn)確診斷小兒病毒性心肌炎是學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童疾病診治面臨的重要課題。目前,臨床對(duì)小兒病毒性心肌炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)方法為心內(nèi)膜心肌活檢Dallas術(shù),但該方法具有一定的創(chuàng)傷性,且受檢者較易并發(fā)心臟方面的并發(fā)癥[2]。尋找無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確的輔助診斷措施,對(duì)臨床提升小兒病毒性心肌炎的診斷失效及經(jīng)濟(jì)性,具有重要的臨床意義。目前臨床研究較多的小兒病毒性心肌炎診斷指標(biāo)以心肌標(biāo)志物、炎性標(biāo)標(biāo)志物兩大類(lèi)。結(jié)合臨床文獻(xiàn)報(bào)道及本院實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn),本方案選擇血清TNF-α、CK-MB、cTnI實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為經(jīng)臨床醫(yī)師初診為小兒病毒性心肌炎的患兒的實(shí)驗(yàn)室診斷研究指標(biāo),分析其作為小兒病毒性心肌炎診斷的效能指標(biāo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4月至2022年3月我院收治的疑似病毒性心肌炎患兒70例,其中男39例,女31例;年齡3～12歲,平均(7.35±2.17)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患兒均出現(xiàn)小兒病毒性心肌炎相似臨床癥狀(全身酸痛、心悸、胸痛、胸悶、呼吸困難等)、體征(發(fā)燒、早搏),經(jīng)接診醫(yī)師對(duì)臨床癥狀及體征、流行病學(xué)史等初步診斷為病毒性心肌炎;(2)年齡2～12歲;(3)經(jīng)初診后符合心內(nèi)膜心肌活檢Dallas術(shù),并經(jīng)家長(zhǎng)及受試兒同意實(shí)施手術(shù)病理探查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其它原因?qū)е碌男募⊙谆純?(2)合并全身或局部感染性疾病者;(3)合并重要臟器功能障礙性疾病者;(4)合并其它可能影響診斷結(jié)論疾病者;(5)臨床資料收集不完整者。

1.2 方法所有患兒均經(jīng)資深兒科醫(yī)師初步診斷為病毒性心肌炎。采集所有患兒的外周靜脈血,檢測(cè)血清TNF-α、CK-MB、cTnI檢測(cè)。所有患兒均收集完成臨床癥狀、體征、心臟X線檢測(cè)、病原學(xué)檢測(cè)、超聲心動(dòng)圖檢測(cè)資料。所有患兒均參照《小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]診斷是否為病毒性心肌炎。以綜合診斷為金標(biāo)準(zhǔn),采用診斷四格表計(jì)算血清TNF-α、CK-MB、cTnI及兩兩聯(lián)合、三者聯(lián)合診斷小兒病毒性心肌炎的診斷效能指標(biāo)。

1.2.1 小兒病毒性心肌炎診斷金標(biāo)準(zhǔn)由本院兒科、心內(nèi)科、檢驗(yàn)科資深醫(yī)師組成研究方案技術(shù)小組,參照《國(guó)際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南·病毒性心肌炎》[3]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)受試兒做出診斷。小兒病毒性心肌炎的臨床診斷依據(jù)共計(jì)4項(xiàng):(1)心源性休克或(和)心功能不全和(或)心腦綜合征;(2)X線下示心臟擴(kuò)大;(3)心電圖改變;(4)CK-MB升高或cTnI升高;病原學(xué)診斷依據(jù):心內(nèi)膜心肌活檢Dallas術(shù)分離到病毒或病毒核酸探針查到病毒核酸、特異性病毒抗體陽(yáng)性。臨床診斷依據(jù)中包含2項(xiàng)可診斷,需同時(shí)具備發(fā)病1～3周內(nèi)有流行病學(xué)史;同時(shí)具備病原學(xué)診斷。排除其它原因?qū)е碌男募⊙住⒔Y(jié)締組織病、其它原因?qū)е碌男募p害、甲亢及藥物導(dǎo)致的心電圖改變。

1.2.2 心肌酶譜指標(biāo)及TNF-α檢查方法采集受試兒空腹靜脈血,設(shè)置離心條件:離心直徑900 mm,轉(zhuǎn)速2 500 r/min,離心時(shí)間30 min。離心后傾取上層清液于-40℃環(huán)境保存待檢。采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清TNF-α;采用酶聯(lián)免疫法法檢測(cè)血清CK-MB水平;采用膠體金法檢測(cè)血清cTnI水平,嚴(yán)格試劑盒說(shuō)明書(shū)要求的步驟行檢測(cè)操作。從按照文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù),當(dāng)受檢者血清CK-MB超過(guò)4.0 μg/L則以此診斷其為病毒性心肌炎,血清cTnI水平超過(guò)0.5 μg/L以此診斷為病毒性心肌炎,血清TNF-α水平超過(guò)135 ng/L水平以此診斷為病毒性心肌炎陽(yáng)性。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)采用診斷四格表處理,以綜合診斷結(jié)論為金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算血清TNF-α、CK-MB、cTnI檢查結(jié)果對(duì)小兒病毒性心肌炎的診斷效能指標(biāo):靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。靈敏度=金標(biāo)準(zhǔn)診斷陽(yáng)性且標(biāo)志物判定陽(yáng)性/(金標(biāo)準(zhǔn)診斷陽(yáng)性且標(biāo)志物診斷陽(yáng)性+金標(biāo)準(zhǔn)診斷陽(yáng)性但標(biāo)志物診斷為陰性),特異度=金標(biāo)準(zhǔn)診斷和標(biāo)志物診斷均為陰性/(金標(biāo)準(zhǔn)診斷陰性、標(biāo)志物診斷為陽(yáng)性+金標(biāo)準(zhǔn)診斷和標(biāo)志物診斷均為陰性),準(zhǔn)確性=(金標(biāo)準(zhǔn)診斷陽(yáng)性+金標(biāo)準(zhǔn)診斷和標(biāo)志物診斷均為陰性)/總例數(shù)。聯(lián)合診斷方案采用串聯(lián)方式進(jìn)行診斷,以組合中的任一一項(xiàng)指標(biāo)診斷為陽(yáng)性則判斷為小兒病毒性心肌炎。

2 結(jié) 果

2.1 金標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷病毒性心肌炎結(jié)果綜合診斷小兒病毒性心肌炎患兒共計(jì)61例,血清TNF-α、CK-MB、cTnI診斷小兒病毒性心肌炎分別為42例、54例、49例。見(jiàn)表1。

表1 不同方法診斷病毒性心肌炎結(jié)果(n)

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷病毒性心肌炎的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度對(duì)比血清TNF-α、CK-MB、cTnI三者聯(lián)合檢查診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度明顯高于單一檢查診斷和兩兩組合的診斷方案。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷病毒性心肌炎的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分析(%)

3 討 論

采用血清標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行疾病判斷是臨床最為常見(jiàn)且經(jīng)濟(jì)的方法。客觀性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)單、部分疾病會(huì)出現(xiàn)特異性的血清標(biāo)志物[4]。小兒病毒性心肌炎患兒病理機(jī)制明確,心肌感染病毒,導(dǎo)致心肌損傷而出現(xiàn)炎癥、應(yīng)激性心肌標(biāo)志物指標(biāo)改變。據(jù)此,臨床現(xiàn)在所研究的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)主要針對(duì)炎性方面的改變及心肌損傷后發(fā)生變性導(dǎo)致心肌酶譜指標(biāo)方面的改變情況進(jìn)行診斷[5]。

TNF-α主要是由單核細(xì)胞與巨噬細(xì)胞所分泌的炎性物質(zhì),其可抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞,增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的吞噬能力,同時(shí)還對(duì)細(xì)胞的分化、增殖有促進(jìn)作用,可直接參與病毒介導(dǎo)的免疫應(yīng)答過(guò)程,從而發(fā)揮對(duì)病毒性心肌炎的發(fā)生、發(fā)展的調(diào)節(jié)作用。臨床研究[6]顯示,TNF-α對(duì)小兒病毒性心肌炎患兒的病情具有一定的指示作用。心肌酶是心肌特有的酶類(lèi)物質(zhì),當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí),其會(huì)應(yīng)激性釋放進(jìn)入血液中,通過(guò)血液檢測(cè)可反應(yīng)出心肌損傷相關(guān)的疾病。在心肌損害和心肌細(xì)胞壞死的早期,cTnI會(huì)快速釋放,所有年齡、性別階段的人類(lèi)均有此相同的反應(yīng)[7]。CK-MB是心肌損害的典型指標(biāo),存在于心肌細(xì)胞內(nèi),正常情況下,其97%的cTnI與心肌結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)合,心肌細(xì)胞內(nèi)能量轉(zhuǎn)運(yùn)、腺嘌呤核苷三磷酸再生、維持心肌肌肉收縮功能[8]。雖然其在血清中含量較少,但當(dāng)小兒病毒性心肌炎發(fā)生后,心肌細(xì)胞膜完整性遭到破壞,cTnI處于游離狀態(tài),無(wú)法結(jié)合心肌結(jié)構(gòu)蛋白而快速釋放入血而出現(xiàn)不同程度的上升[9],發(fā)生后的3～8 h血清中CK-MB表達(dá)會(huì)明顯上升,感染后9～30 h達(dá)峰值,之后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸恢復(fù)至正常水平[10]。

基于TNF-α、CK-MB、cTnI標(biāo)志物的上述生理特性,本方案采用檢測(cè)血清中三種指標(biāo)的方法對(duì)觸診為疑似小兒病毒性心肌炎的患兒進(jìn)行診斷,結(jié)果顯示,血清TNF-α、CK-MB、cTnI三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷小兒病毒性心肌炎具有檢驗(yàn)方法簡(jiǎn)單快捷、客觀性強(qiáng),診斷準(zhǔn)確度高的優(yōu)點(diǎn),是預(yù)診斷的有效輔助方法,具有較高的臨床價(jià)值。

利益沖突說(shuō)明/Conflict of Intetests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準(zhǔn)及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究通過(guò)商洛市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患兒家長(zhǎng)均知情同意。