李宏利 房亞娥

(1.榆林市星元醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,陜西 榆林 719000;2.榆林市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科,陜西 榆林 719000)

膝骨關(guān)節(jié)病變是一類常見的退行性疾病,以中老年患者居多[1]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種治療膝骨關(guān)節(jié)病變的手術(shù)治療方法,能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能,能解除膝關(guān)節(jié)疼痛[2]。不過膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常伴隨有劇烈疼痛與躁動情況,不利于患者術(shù)后功能恢復(fù)。靜脈自控鎮(zhèn)痛為臨床上的常見鎮(zhèn)痛方法,但是可引發(fā)機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境的嚴重紊亂,使機體代謝和免疫功能紊亂,增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛為臨床上的常見阻滯方法,可縮短操作時間與起效時間,可提供可視化解剖結(jié)構(gòu),有利于保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,從而促進患者康復(fù)[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月至2022年6月在本院進行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者88例,隨機分為研究組與對照組,各44例。研究組男20例,女24例;年齡(64.20±3.23)歲;體重指數(shù)(22.19±2.17)kg/m2;發(fā)病位置:左側(cè)22例,右側(cè)22例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級24例,Ⅱ級20例。對照組男19例,女25例;年齡(64.98±2.84)歲;體重指數(shù)(22.09±1.74)kg/m2;發(fā)病位置:左側(cè)23例,右側(cè)21例;ASA分級:Ⅰ級26例,Ⅱ級18例。納入標(biāo)準:(1)因單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)病變等需行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換;(2)擇期手術(shù);(3)年齡55～70歲;(4)由同一組醫(yī)生完成手術(shù);(5)ASA分級Ⅰ或Ⅱ級;(6)術(shù)前肝臟、腎臟功能均未見異常。排除標(biāo)準:(1)既往有藥物濫用史、麻醉藥品的依賴者;(2)患者依從性不佳;(3)過敏體質(zhì)患者;(4)合并感染性疾病者;(5)凝血功能異常者;(6)患有精神疾病或無法理解疼痛評分者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法所有患者均采用蛛網(wǎng)膜下硬膜外復(fù)合麻醉,積極監(jiān)測生命體征。對照組:在術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛,于手術(shù)結(jié)束前30 min連接并開啟鎮(zhèn)痛泵,鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼2 μg/kg加入0.9%生理鹽水稀釋100 mL,單次劑量0.5 mL,鎖定時間15 min,推注速度2 mL/h。研究組:在術(shù)后給予超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,患者取仰臥位,患肢外展開15°,穿刺部位消毒鋪巾,放置探頭后明確股三角部位,清晰顯示股靜脈、股神經(jīng)、股動脈橫斷面,超聲引導(dǎo)進行大腿外側(cè)進針,到達股動脈外側(cè)進行回抽,回抽無血后注入20 mL的0.2%羅哌卡因,自控給藥劑量每次0.5 mL,推注速度2 mL/h,鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)疼痛評定:所有患者在術(shù)后4 h、24 h、48 h進行靜息狀態(tài)的疼痛評分,運用視覺模擬評分法(VAS)評估,分數(shù)與患者的疼痛程度呈現(xiàn)正相關(guān)性。血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)測定:所有患者在術(shù)后即刻與術(shù)后3 d抽取靜脈血3～5 mL,3 500 r/min離心5～10 min,取上層血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法(檢測試劑盒購自武漢三鷹公司,檢測設(shè)備購自美國BD公司)檢測患者促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、去甲腎上腺素(NE)水平。于術(shù)后3個月對患者進行膝關(guān)節(jié)Harris評分,分成優(yōu)、良、可、差等四個級別。記錄兩組術(shù)后7 d出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況,包括尿潴留、瘙癢、呼吸抑制、惡心嘔吐等。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評分研究組術(shù)后4 h、24 h、48 h的靜息狀態(tài)疼痛VAS評分均低于對照組(t=17.482、11.093、9.991,P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時間點的靜息狀態(tài)疼痛VAS評分對比分,n=44]

2.2 血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)兩組術(shù)后3 d的血清ACTH、NE含量明顯低于術(shù)后即刻(P<0.05),且研究組明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化對比

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況術(shù)后7 d,研究組患者出現(xiàn)瘙癢1例、惡心嘔吐1例,發(fā)生率為4.5%;對照組患者出現(xiàn)尿潴留2例、瘙癢4例、呼吸抑制2例、惡心嘔吐3例,發(fā)生率為25.0%。研究組術(shù)后7d的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.311,P<0.05)。

2.4 膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率研究組優(yōu)39例、良4例、可1例,優(yōu)良率為97.7%;對照組優(yōu)24例、良12例、可6例、差2例,優(yōu)良率為81.8%。研究組術(shù)后3個月的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.065,P<0.05)。

3 討 論

單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝骨關(guān)節(jié)病變的重要方法,具有緩解疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、糾正畸形、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢[5]。但是手術(shù)創(chuàng)面比較大,手術(shù)涉及骨膜剝離、股骨截骨,術(shù)后疼痛情況比較常見。良好的麻醉效果才能保證患者有效鎮(zhèn)痛,也可減輕應(yīng)激反應(yīng),使患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,促進改善患者的預(yù)后[6]。

本文結(jié)果顯示,研究組術(shù)后4 h、24 h、48 h的靜息狀態(tài)疼痛VAS評分均低于對照組(P<0.05);兩組術(shù)后3 d的血清ACTH、NE含量明顯低于術(shù)后即刻(P<0.05),且研究組明顯低于對照組(P<0.05);研究組術(shù)后7 d不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05);研究組術(shù)后3個月的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。表明超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛能緩解老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛,降低血清ACTH、NE表達水平,促進老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù),減少不良反應(yīng)的發(fā)生。從機制上分析,適度的應(yīng)激反應(yīng)是機體存活的基礎(chǔ),主要由交感—腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺軸來完成,其中皮質(zhì)醇(COR)和ACTH發(fā)揮了關(guān)鍵的作用[7]。靜脈自控鎮(zhèn)痛具有起效迅速、操作簡單等優(yōu)勢,但由于患者個體差異大,有時鎮(zhèn)痛效果有待提高。膝關(guān)節(jié)受多重神經(jīng)支配,超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛是當(dāng)今較為理想的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,具有療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點[8]。其能有效中斷有害刺激的傳導(dǎo),能預(yù)防興奮型氨基酸受體激活,并削弱細胞因子炎癥反應(yīng),降低免疫抑制的發(fā)生率,降低患者的術(shù)后痛感,有助于患者術(shù)后恢復(fù)健康[9]。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對全身系統(tǒng)影響較小,具有明確的作用靶點,安全性更高,從而可改善患者預(yù)后[10]。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛能緩解老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛,降低血清ACTH、NE表達水平,也可促進患者康復(fù),減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究由于相關(guān)條件的限制,沒有進行多時間點的動態(tài)指標(biāo)檢測分析,將在后續(xù)研究中探討。

利益沖突說明/Conflict of Intetests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究通過陜西省榆林市星元醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,患者及家屬均知情同意。