林楠?張瑞?肖虎

【摘要】深部胸骨切口感染（DSWI）是正中胸骨切開術(shù)后罕見但嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。DSWI的治療周期長(zhǎng)，預(yù)后不理想，對(duì)患者的生活質(zhì)量和心理健康造成了一定影響。該現(xiàn)狀的改善需要臨床醫(yī)師的多學(xué)科合作，醫(yī)師術(shù)前及時(shí)識(shí)別危險(xiǎn)因素，并采取有效的預(yù)防措施，術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)切口感染及時(shí)處理，可避免感染進(jìn)展到胸骨及縱膈。在明確DSWI的情況下，整形外科醫(yī)師選擇適合患者的治療方案，及時(shí)控制感染實(shí)現(xiàn)胸骨重建。目前，DSWI的預(yù)防尚未引起足夠的重視，治療多依賴于醫(yī)師自身的經(jīng)歷與理解，缺乏共識(shí)。該文對(duì)DSWI的預(yù)防和治療的相關(guān)進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】深部胸骨切口感染；正中胸骨切開術(shù)；心臟手術(shù)；預(yù)防；治療

Recent advances on prevention and management of deep sternal wound infection Lin Nan， Zhang Rui， Xiao Hu. Department of Burns and Plastic Surgery， Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University， Jinan 250021， China

Corresponding author， Xiao Hu， E-mail： 847247374@qq.com

【Abstract】Deep sternal wound infection （DSWI） is a rare but seriously damaging complication after median sternotomy. The quality of life and psychological health of patients may be affected due to long management period and unsatisfactory prognosis of DSWI. The improvement of this situation requires multidisciplinary cooperation. Cardiac surgeons should identify risk factors in a timely manner before surgery， take effective preventive measures， and treat incisional infections when detected after surgery to avoid the progression of infection to the sternum and mediastinum. With a definite diagnosis of DSWI， plastic surgeons are required to choose appropriate management protocols to control the infection and achieve sternal reconstruction in a timely manner. At present， prevention of DSWI has not received sufficient attention. DSWI treatment is mostly dependent on doctors own experience and understanding， and consensus is lacking. This article provide a review of the progress in the prevention and treatment of DSWI .

【Key words】Deep sternal wound infection； Median sternotomy； Cardiac surgery； Prevention； Treatment

胸骨正中切口的心臟手術(shù)常并發(fā)胸骨切口的感染，可根據(jù)是否累及筋膜平面分為淺表胸骨切口感染（SSWI）和深部胸骨切口感染（DSWI）［1］。DSWI的發(fā)病率低但致死率高，且治療費(fèi)用高，患者負(fù)擔(dān)重，正中胸骨切開術(shù)后DSWI的發(fā)生率約為1.3%，病死率高達(dá)7.9%～12.8%［2］。

一、DSWI定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

DSWI是指正中胸骨切開術(shù)后并發(fā)的深部感染。DSWI不僅累及皮膚和皮下組織，還可以深達(dá)胸骨及前縱膈，尤其是晚期的DSWI可導(dǎo)致骨髓炎、皮下膿腫及縱膈炎［3］。

根據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心對(duì)于深部手術(shù)切口感染制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，DSWI為發(fā)生在手術(shù)后30天內(nèi)，且至少滿足以下1項(xiàng)：①胸部切口有明顯膿性分泌物引出；②組織培養(yǎng)可以提供明確的感染證據(jù)；③明確的影像學(xué)檢查證據(jù)；④在未行組織培養(yǎng)和影像學(xué)檢查的情況下，有以下癥狀之一：發(fā)熱（>38 ℃）、胸骨疼痛/壓痛、胸骨不穩(wěn)定［4］。

二、胸骨切口感染的分型

胸骨切口感染的兩大特征為切口感染和胸骨不穩(wěn)定，兩者是獨(dú)立存在但互相聯(lián)系的兩個(gè)因素。高永順等［5］建議將胸骨切口感染分為三型（見表1），其中ⅡB及Ⅲ型被認(rèn)為是DSWI或縱膈炎。由于胸骨是否穩(wěn)定對(duì)治療指導(dǎo)意義不大，該分型未考慮胸骨穩(wěn)定性問題。該分型基于臨床經(jīng)驗(yàn)，并推薦了相關(guān)治療方法，對(duì)臨床醫(yī)師具有指導(dǎo)意義，這些治療方案將在后文中討論。

三、預(yù)防措施

1.針對(duì)危險(xiǎn)因素的預(yù)防措施

確定DSWI的危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防術(shù)后感染具有重要意義，其危險(xiǎn)因素包括患者自身的危險(xiǎn)因素和手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素兩方面：患者自身相關(guān)危險(xiǎn)因素包括肥胖、COPD、糖尿病、腎功能衰竭、外周血管疾病、吸煙、性別、乳房大小等；手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、搭橋術(shù)中雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈移植（BIMA）、植入物數(shù)量過多、術(shù)后低心輸出量、術(shù)后重新探查出血、血液制品的使用、機(jī)械輔助通氣時(shí)間過長(zhǎng)等［6-7］。見表2。

Fowler等（2005年）分析了美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)國(guó)家心臟數(shù)據(jù)庫(kù)的331 429例冠狀動(dòng)脈旁路移植患者，確定了胸部切口感染的主要危險(xiǎn)因素并構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，通過該模型識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)估其感染風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施。對(duì)于目前可識(shí)別的危險(xiǎn)因素，部分危險(xiǎn)因素可以術(shù)前預(yù)防。

2.預(yù)防性使用抗菌素

2.1靜脈注射抗菌素

Chan等（2016年）認(rèn)為革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌均參與了DSWI發(fā)病，其中75.8%的患者通常由金黃色葡萄球菌引起。美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的心臟外科抗菌素預(yù)防指南（第Ⅰ部分2006年、第Ⅱ部分2007年）評(píng)估了正中胸骨切開術(shù)中抗菌素預(yù)防的選擇和持續(xù)時(shí)間，指南建議使用第一代頭孢菌素，萬古霉素可作為第一代頭孢菌素的佐劑，用于接受瓣膜或血管植入手術(shù)的患者、可能耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的患者和MRSA感染率高的地區(qū)，術(shù)后用藥的持續(xù)時(shí)間建議為48 h。

2.2局部涂抹萬古霉素

不少臨床醫(yī)師在胸骨切開術(shù)后直接在胸骨邊緣局部應(yīng)用萬古霉素作為輔助手段，以進(jìn)一步預(yù)防DSWI的發(fā)生。最近有研究證明，預(yù)防性局部使用萬古霉素，可以減少DSWI的發(fā)生率，有效地起到預(yù)防DSWI的作用［12］。

2.3鼻腔局部涂抹莫匹羅星軟膏

研究表明，總?cè)丝诘?0%到30%是金黃色葡萄球菌的攜帶者，鼻孔是金黃色葡萄球菌最常見的定植區(qū)域，局部涂抹莫匹羅星軟膏可顯著降低攜帶者金黃色葡萄球菌感染［13-14］。根據(jù)歐洲心胸外科協(xié)會(huì)2017年發(fā)布的專家共識(shí)和美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)2016年發(fā)布的指南，在金黃色葡萄球菌定植檢測(cè)陽(yáng)性和沒有進(jìn)行葡萄球菌定植檢測(cè)的情況下，建議進(jìn)行5天的常規(guī)預(yù)防性局部涂抹莫匹羅星軟膏，但由于其使用易導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生，在明確沒有金黃色葡萄球菌定植的情況下，不建議常規(guī)使用［3， 15］。

2.4慶大霉素-膠原海綿（GCS）

膠原蛋白海綿作為一種優(yōu)良載體在創(chuàng)面內(nèi)遞送高濃度的慶大霉素。Mavros等（2012年）在一篇薈萃分析中表明，GCS似乎可以降低心臟手術(shù)術(shù)后感染率，但需要更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Kowalewski等（2015年）在另一篇薈萃分析中證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)，同時(shí)顯示對(duì)于雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈移植的患者該作用會(huì)減弱。

3.富血小板血漿（PRP）

PRP是從患者自體血液中收集的血小板濃縮物，包含生長(zhǎng)因子等活性物質(zhì)，近年來在組織再生和創(chuàng)面修復(fù)方面被廣泛應(yīng)用，由于其具有骨誘導(dǎo)特性，可促進(jìn)胸骨愈合［16］。Kirmani等（2017年）在一篇薈萃分析中表明，在經(jīng)胸骨切開術(shù)中使用PRP凝膠預(yù)防胸骨切口感染方面作用顯著。多項(xiàng)研究表明，PRP凝膠制劑的局部應(yīng)用可以明顯促進(jìn)胸骨愈合［17-18］。

4.胸骨外固定緊身胸衣

正中胸骨切開術(shù)后，正常呼吸和咳嗽通過橫向剪切力作用于胸骨，骨骼運(yùn)動(dòng)對(duì)胸骨施加縱向剪切力［19］。胸骨外固定緊身胸衣可以防止這些剪切力，同時(shí)使患者的身體活動(dòng)不受限制、保留肺功能和輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)、減輕術(shù)后疼痛。有研究表明，在高危胸骨切開術(shù)后患者中，使用外部支撐性胸骨緊身胸衣可以更有效地預(yù)防胸骨裂開和DSWI［19-20］。

四、治療進(jìn)展

根據(jù)控制感染和胸骨重建兩大治療目標(biāo)整理DSWI的治療進(jìn)展如下。

1.清創(chuàng)換藥

胸骨表淺感染可選擇局部換藥治療，通過清除傷口感染、壞死組織及異物后反復(fù)沖洗，盡可能減少和消除細(xì)菌。早期清創(chuàng)對(duì)于DSWI患者來說可以有效防止感染擴(kuò)散。Wu等（2016年）研究發(fā)現(xiàn)，與接受延遲清創(chuàng)治療的患者相比，接受早期清創(chuàng)干預(yù)的患者住院人數(shù)和住院天數(shù)更少。

2.創(chuàng)面負(fù)壓治療（NPWT）

NPWT被廣泛用于處理各種急慢性創(chuàng)面，能夠徹底去除腔隙、分泌物和壞死組織。NPWT能夠加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)和細(xì)胞增殖，促進(jìn)毛細(xì)血管再生，消滅空腔以在抑制需氧細(xì)菌的繁殖同時(shí)避免交叉感染，也可以做到創(chuàng)面在負(fù)壓狀態(tài)下邊沖洗邊引流［21］。有研究表明，手術(shù)部位感染的NPWT較傳統(tǒng)清創(chuàng)治療顯著提高了傷口愈合率，縮短了傷口愈合時(shí)間，增加了每日傷口愈合面積，減少了住院時(shí)間，降低DSWI的復(fù)發(fā)率和病死率等［22］。NPWT可用于胸骨重建前的輔助治療，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽增殖，顯著減少了所需的手術(shù)干預(yù)和住院時(shí)間［23］。Gustafsson等（2003年）回顧了40例DSWI治療記錄，NPWT可將DSWI傷口橋接至完全愈合，所有患者均在不使用肌皮瓣或網(wǎng)膜瓣的情況下實(shí)現(xiàn)了胸骨重建。閉合切口負(fù)壓療法（ciNPT）是一種新型的NPWT，與傳統(tǒng)NPWT的不同點(diǎn)是通常用于閉合的傷口，起到減少創(chuàng)緣張力，防止傷口裂開，促進(jìn)傷口愈合的作用［24-25］。胸部正中切口由于其位置原因，呼吸、咳嗽及骨骼運(yùn)動(dòng)可對(duì)傷口產(chǎn)生剪切力，在女性群體中乳房尤其是過大的乳房對(duì)切口邊緣產(chǎn)生的張力也嚴(yán)重影響切口愈合?？梢栽谛毓侵亟ê筮x擇ciNPT，促進(jìn)傷口愈合。

3.組織瓣轉(zhuǎn)移

3.1肌皮瓣

胸大肌皮瓣、腹直肌皮瓣、背闊肌皮瓣是治療DSWI常見的術(shù)式。

Piwnica-Worms等［26］認(rèn)為胸大肌皮瓣為首選術(shù)式。根據(jù)皮瓣供區(qū)位置可分為單側(cè)和雙側(cè)胸大肌皮瓣，根據(jù)手術(shù)方法可分為推進(jìn)法和翻轉(zhuǎn)法兩種術(shù)式。Torto等［27］的研究表明，單側(cè)胸大肌皮瓣并發(fā)癥較少，并且在具有和雙側(cè)胸大肌皮瓣相同覆蓋效果的同時(shí)能夠保留一側(cè)肌肉，以備在失敗時(shí)使用。研究表明，翻轉(zhuǎn)皮瓣較推進(jìn)皮瓣在填補(bǔ)損傷空缺方面更具優(yōu)勢(shì)，皮瓣下空腔面積更少，降低了細(xì)菌感染和縱膈炎的風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，而且推進(jìn)皮瓣具有手術(shù)用時(shí)少的優(yōu)點(diǎn)，在患者生命體征不穩(wěn)定的情況下，可優(yōu)先選擇推進(jìn)皮瓣［28］。

由于胸骨下1/3的區(qū)域很難被胸大肌皮瓣覆蓋，常采用腹直肌皮瓣或背闊肌皮瓣覆蓋胸骨下1/3的區(qū)域。Spindler等［29］的研究認(rèn)為，帶蒂背闊肌皮瓣重建胸骨缺損術(shù)后功能損傷不是由于胸骨重建，而是由患者的潛在疾病造成，故背闊肌皮瓣是治療DSWI的一種安全可靠的術(shù)式。

3.2大網(wǎng)膜移植

大網(wǎng)膜具有豐富的血運(yùn)并且含有大量的免疫因子，大網(wǎng)膜移植對(duì)比肌皮瓣移植，具有抗感染能力強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)低，可以避免肌肉的缺失等優(yōu)點(diǎn)［30］。有研究表明，對(duì)有嚴(yán)重合并癥的患者大網(wǎng)膜移植是一種安全的選擇，可以降低病死率，減少并發(fā)癥［31］。但傳統(tǒng)的大網(wǎng)膜移植需要額外的開腹手術(shù)，具有腹腔并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，通常與肌皮瓣移植結(jié)合使用或作為肌皮瓣修復(fù)失敗時(shí)的補(bǔ)充治療方案。Vyas等（2013年）改良了經(jīng)橫膈肌的大網(wǎng)膜切除術(shù)，在前膈肌中線切開，通過現(xiàn)有的胸骨傷口收集大網(wǎng)膜，避免了開腹手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。他們進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析顯示，經(jīng)膈肌的大網(wǎng)膜摘除術(shù)和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)都能夠安全有效地閉合胸骨傷口，但橫膈膜入路更快，出血量更少。

4.抗生素骨水泥（ALBC）

骨水泥的主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯，是具有高機(jī)械強(qiáng)度的高分子材料，被廣泛應(yīng)用于骨骼缺損的填充，可以作為抗菌素的良好載體，近年來ALBC開始引入DSWI胸骨缺損的治療［32］。Jiang等（2022年）的臨床研究表明，ALBC是治療DSWI的有效方法，可在短時(shí)間內(nèi)改善患者的肺功能。但目前對(duì)ALBC治療DSWI的研究數(shù)量有限，不建議作為首選的胸骨重建方法。目前，局部應(yīng)用抗菌素仍存在一定爭(zhēng)議，在局部應(yīng)用抗菌素時(shí)要謹(jǐn)慎選擇，注意劑量是否安全的問題。

五、小 結(jié)

DSWI是正中胸骨切開術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然發(fā)病率低但致死率高，及時(shí)有效的治療非常關(guān)鍵。術(shù)前及術(shù)中采取必要的預(yù)防措施，發(fā)現(xiàn)DSWI后及時(shí)徹底清創(chuàng)防止感染擴(kuò)散，可行NPWT促進(jìn)肉芽增殖，必要時(shí)進(jìn)行組織瓣轉(zhuǎn)移，ALBC可以作為備選方案。DSWI的治療，過去多依靠醫(yī)師自身的經(jīng)歷與理解，形成一套規(guī)范的診療體系，對(duì)于該疾病的臨床治療具有重要意義。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-10-25）

（本文編輯：楊江瑜）