韋 慧 季建敏 張 冰 李 峻

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

惡性淋巴瘤（lymphoma）是血液系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，根據(jù)病理可分為非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）和霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）兩類。近年來(lái)隨著分子診斷學(xué)的進(jìn)展，該病的診療逐漸進(jìn)入個(gè)體化、精準(zhǔn)化時(shí)代[1]。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痰核”“石疽”“積聚”“失榮”等范疇?！鹅`樞·百病始生》云：“積之始生，得寒乃生”，此處“得寒”有暗指“陽(yáng)氣虧虛”之意?，F(xiàn)代專家學(xué)者多從正氣內(nèi)虛與氣滯、血瘀、痰濕、熱毒、癌毒等病理因素角度探討本病病機(jī)及治法[2-3]。“陽(yáng)化氣，陰成形”出自《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，高度概括自然界一切事物及現(xiàn)象運(yùn)行變化的基本規(guī)律。陽(yáng)躁化氣而散，陰?kù)o成形而凝，二者交感互藏，互根互用，機(jī)體“陽(yáng)化氣”不足致“陰成形”太過(guò)，可以導(dǎo)致癥瘕、積聚等有形之物的形成。本文擬從“陽(yáng)化氣，陰成形”理論出發(fā)探討惡性淋巴瘤之中醫(yī)病因病機(jī)及治則。

1 “陽(yáng)化氣，陰成形”的內(nèi)涵

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)”，明確指出陰陽(yáng)是構(gòu)成萬(wàn)物的根本總綱，陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)的平衡是機(jī)體正常運(yùn)行的基礎(chǔ)。明·張介賓注陽(yáng)動(dòng)而散故化氣，陰?kù)o而凝故成形，對(duì)其進(jìn)一步補(bǔ)充說(shuō)明。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜，陽(yáng)氣具有溫煦、推動(dòng)、發(fā)散的化氣作用，陰氣具有涼潤(rùn)、抑制、收斂的成形功能[4]?！瓣?yáng)化氣”是在陽(yáng)氣制約下有形陰精化為氣推動(dòng)維持人體臟腑百骸的生理功能，“陰成形”則是在陰氣制約下無(wú)形之氣或精微物質(zhì)斂聚成為有形陰精的過(guò)程[5]?！瓣?yáng)化氣”與“陰成形”二者構(gòu)成了機(jī)體氣化的基本形式。《素問(wèn)·生氣通天論》云：“生之本，本于陰陽(yáng)”，又載“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏”。生理狀態(tài)下，陰陽(yáng)相互制約平衡，陽(yáng)氣充足，津液得化，氣血得行，衛(wèi)外得固，是以從陰陽(yáng)得順，故邪不內(nèi)生；病理情況下，若任何一方偏盛或不及，都會(huì)導(dǎo)致對(duì)方疾病狀態(tài)。陰陽(yáng)失調(diào)，或因陽(yáng)化氣太過(guò)，熱盛傷津，則陰成形不足，形體消瘦，津虧血滯，或因陽(yáng)化氣不及，陰寒內(nèi)生，寒氣生濁，則陰成形過(guò)盛，痰瘀毒結(jié)互結(jié)成病[6]，即所謂“陽(yáng)勝則陰病，陰勝則陽(yáng)病”。

宋清江等[7]指出“陽(yáng)化氣，陰成形”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)代謝觀基本一致，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為新陳代謝是機(jī)體生命活動(dòng)的基本特征，人體糖、蛋白質(zhì)、脂肪物質(zhì)代謝過(guò)程中伴隨著能量代謝，而陽(yáng)化氣正涵蓋了新陳代謝中的能量代謝，陰成形涵蓋了新陳代謝中的物質(zhì)代謝，機(jī)體代謝的過(guò)程伴隨著形氣的不斷轉(zhuǎn)化。路振凱等[8]則從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)構(gòu)、功能及應(yīng)激角度闡述“陽(yáng)化氣，陰成形”的科學(xué)內(nèi)涵，認(rèn)為內(nèi)質(zhì)網(wǎng)動(dòng)態(tài)的膜結(jié)構(gòu)、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成和加工蛋白質(zhì)的過(guò)程及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激與“陽(yáng)化氣”理論相似，而大分子物質(zhì)合成與“陰成形”理論不謀而合，進(jìn)一步推動(dòng)中醫(yī)理論在細(xì)胞分子層面的理論研究。

2 “陽(yáng)化氣”不及，“陰成形”太過(guò)是惡性淋巴瘤發(fā)生的重要病機(jī)

2.1 陽(yáng)化不及，痰核始生 《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，形象地指出陽(yáng)氣就像天上的太陽(yáng)，是生命的源動(dòng)力?！稖匾哒撗a(bǔ)注》[9]云：“陽(yáng)氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行。”歷代醫(yī)家多宗陽(yáng)虛生寒為積病始因。《氣化論講評(píng)》[10]指出陰氣是精血津液等精微物質(zhì)的統(tǒng)稱，陰氣化而成形是濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)功能的體現(xiàn)。正常生理狀態(tài)下，“陽(yáng)化氣”推動(dòng)“陰成形”產(chǎn)生精、血、津液等人體精微物質(zhì)。病理狀態(tài)下，陽(yáng)化氣不及，始生寒邪，寒性凝滯，氣機(jī)無(wú)以升降出入，機(jī)體無(wú)以生長(zhǎng)化收藏，氣血津液不得蒸騰散布濡養(yǎng)全身，斂聚而生氣滯、血瘀、痰飲、水濕等病理產(chǎn)物。病理產(chǎn)物成為新的致病因素，進(jìn)一步加重陰邪凝聚，由虛致實(shí)，由實(shí)致虛，日久惡性循環(huán)，膠結(jié)為“積”，表現(xiàn)為腫核、痞塊等證候，也是各類“積”病的共同特點(diǎn)。

淋巴瘤亦屬于“積”的范疇，同樣遵循“陽(yáng)化氣，陰成形”失調(diào)所致的病機(jī)，“陽(yáng)化氣”不足是惡性淋巴瘤形成的始動(dòng)因素，但更強(qiáng)調(diào)“衛(wèi)陽(yáng)化氣不足”與“津液代謝失調(diào)”雙重病機(jī)因素，此與其他實(shí)體腫瘤有別。“衛(wèi)氣-腠理-三焦”構(gòu)成了人體津液代謝的重要通路，衛(wèi)陽(yáng)化氣不足，津液代謝失調(diào)，先生痰飲，飲聚生痰，阻滯氣機(jī)升降出入，痰瘀毒蘊(yùn)，積而不去，而致痰核，這恰與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中細(xì)胞免疫與體液免疫紊亂而導(dǎo)致淋巴瘤的理論相吻合。唐心浩等[11]認(rèn)為“三焦-營(yíng)衛(wèi)”氣化體系與人身免疫代謝功能關(guān)系密切，中藥湯劑如桂枝湯等可通過(guò)調(diào)暢“三焦-營(yíng)衛(wèi)”氣化，多靶點(diǎn)多通路糾正T細(xì)胞耗竭，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。

2.2 著而不移，陰邪聚積 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“陰陽(yáng)勻平，以充其形，九候若一，命曰平人”，陽(yáng)化不及，無(wú)以制陰，氣化失司，津液、精血等正常陰精運(yùn)行受阻，陰精成形太過(guò)，變生痰濕、水飲、瘀血等陰邪堆聚而成積病。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”陽(yáng)化不及，衛(wèi)氣開(kāi)闔失度，脾運(yùn)化無(wú)權(quán)，肺失宣降，腎失氣化，飲留津停，痰邪聚之成塊則為“瘤”。百病皆由痰作祟，痰邪常挾瘀血致病，因痰致瘀，因瘀致痰，相互為患。《靈樞·癰疽》中云：“津液和調(diào)，變化而赤為血”，可推知津血同源，痰瘀亦同源，故二者常交結(jié)致病。朱丹溪[12]云：“自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”，《金匱鉤玄》[13]曰：“氣不能作塊，成聚塊乃有形之物，痰與食積、死血”，明確指出痰瘀互結(jié)的病機(jī)，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“痰邪”是積病形成的首要病理因素，瘀血多為寒痰凝結(jié)繼發(fā)的病理產(chǎn)物。因此陽(yáng)化不及，陰精著而不移，成形功能亢進(jìn)，變生痰飲瘀邪是本病發(fā)展的重要病理過(guò)程。

2.3 痰瘀互結(jié)，癌毒傳舍 中醫(yī)學(xué)中“邪毒”專指一類致病因素的總稱，根據(jù)其來(lái)源可分為外毒與內(nèi)毒。外毒多因感受六淫邪氣所發(fā)，外毒不祛深入臟腑將發(fā)內(nèi)毒，內(nèi)毒又可與痰飲、濕邪、瘀血等病理產(chǎn)物相互依附，致病具有酷烈性、廣泛性、頑固性、善變性[14]?！督饏T要略心典》[15]言：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之。”惡性淋巴瘤患者，陽(yáng)化不及，精血津液久蘊(yùn)而生痰瘀濕邪，進(jìn)一步發(fā)展為痰毒、瘀毒、濕毒；毒邪自身亦能生痰、生瘀，痰瘀毒交夾為病更增疾病的急驟性、纏綿性和疑難性[16]。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛提出“癌毒”是導(dǎo)致惡性淋巴瘤的特異性毒邪，癌毒作為毒邪的一種，其致病更猛烈頑固，且癌毒常依附其他病邪共同致病，病機(jī)復(fù)雜，這也是惡性淋巴瘤區(qū)別于其他疾病的根本所在[17]。

《靈樞·百病始生》云：“是故虛邪之中人也……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……傳舍于經(jīng)……傳舍于腸胃……息而成積?！标?yáng)化不及，衛(wèi)陽(yáng)不固，寒客毒侵，內(nèi)生痰邪，痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，隨氣升降，無(wú)處不及，其性黏滯，傳舍于絡(luò)，則絡(luò)損血瘀，留滯在機(jī)體“最虛”之處，痰瘀毒互結(jié)形成新的積塊，疾病纏綿難愈，故惡性淋巴瘤臨床常表現(xiàn)為全身性多發(fā)包塊，而非單一局部包塊。

綜上所述，惡性淋巴瘤病機(jī)規(guī)律為陽(yáng)化不及，衛(wèi)陽(yáng)虧虛無(wú)以抗邪，邪毒乘虛而入，精血津液輸布失常，陰成形功能太過(guò)，而致痰飲內(nèi)生，瘀血繼成，痰瘀毒結(jié)于經(jīng)隧，流注機(jī)體泛發(fā)痰核。

3 溫陽(yáng)化氣、化痰活血、抗癌解毒是惡性淋巴瘤之治療大法

前文已述“陽(yáng)化氣”不及，“陰成形”太過(guò)是惡性淋巴瘤的重要病機(jī)，故治療當(dāng)從陽(yáng)切入，扶陽(yáng)抑陰，溫陽(yáng)消積并舉，扶正祛邪相參。根據(jù)陰邪偏盛，選擇化痰消積、活血化瘀、抗癌解毒等相應(yīng)治法，具體治法闡述如下。

3.1 健脾益腎促陽(yáng)化 衛(wèi)出中焦，陽(yáng)化不足，多生積聚，如《景岳全書(shū)·積聚》[18]云：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”，促進(jìn)陽(yáng)化氣當(dāng)以健脾益腎為要。蓋脾為后天之本，主運(yùn)化，脾虛則水濕內(nèi)停，痰邪內(nèi)生。腎為先天之本，腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之根，或腎陽(yáng)不足，濁陰上泛，聚而為痰；或陽(yáng)虛火衰，鼓動(dòng)乏力，陰寒內(nèi)生，寒凝痰瘀互結(jié)?！锻跣窀哚t(yī)案·積聚門(mén)》[19]載：“氣溫則行……為治積第一法”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“少火生氣，壯火食氣”，可選辛熱藥如附子、干姜、肉桂、桂枝、吳茱萸等，有益火消陰、助陽(yáng)化氣之功，方劑可選黃芪建中湯、補(bǔ)中益氣湯、地黃類方、真武湯等。

3.2 化痰散瘀消痰核 醫(yī)圣張仲景云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，確立了痰飲病的治療總綱，這與衛(wèi)陽(yáng)化氣不足，痰飲內(nèi)生相合。怪病多痰，“痰”是導(dǎo)致惡性淋巴瘤形成的關(guān)鍵病理要素，痰邪總屬肺脾腎氣化不利，水濕內(nèi)停所致。此時(shí)常用方劑如五苓散、真武湯、小青龍湯、二陳湯等治療，痰濕得溫則化，積聚自消。董佳等[20]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探究化痰散結(jié)藥對(duì)夏枯草-半夏治療惡性淋巴瘤的潛在作用機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可通過(guò)多靶標(biāo)、多途徑發(fā)揮輔助治療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的作用，主要通過(guò)調(diào)節(jié)PI3K-Akt信號(hào)通路、TNF信號(hào)通路等，核心靶點(diǎn)包括AKT1、JUN、TP53、MAPK1、腫瘤壞死因子TNF等。

惡性淋巴瘤具有固定不移、推揉不散的特征，屬“癥積”范疇。唐容川在《血證論》中提到“癥”乃氣血膠結(jié)而成，須破血行氣以除之，舊血不去，新血不生，方選抵當(dāng)湯加減[21]。此外血府逐瘀湯、桃紅四物湯、失笑散、桂枝茯苓丸、活絡(luò)效靈丹也是臨床常用的活血類方劑?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀類藥物能夠顯著抗腫瘤血管生成、改善腫瘤高凝狀態(tài)，具有預(yù)防血栓并發(fā)癥的作用[22]。

3.3 辨證論治解毒邪 “毒邪”貫穿于本病發(fā)生發(fā)展的始終。陽(yáng)化氣不及，衛(wèi)外不固，六淫邪毒可乘虛而入，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能障礙，陰成形太過(guò)，痰毒、瘀毒、濕毒、癌毒相合聚結(jié)成瘤。國(guó)醫(yī)大師朱良春從“痰、毒、瘀”三端消瘤散結(jié)，其所述之毒為早期的風(fēng)邪熱毒內(nèi)侵及情志失調(diào)內(nèi)生之火毒，常用藥對(duì)有青蒿-柴胡及羚羊角-牛黃[23]。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授創(chuàng)立“癌毒學(xué)說(shuō)”，實(shí)則包含痰、瘀、毒、虛等多種病理因素的復(fù)合之毒，并提出“復(fù)法大方祛癌毒”的治療原則，即以抗癌解毒為主，佐以化痰散結(jié)、清熱解毒、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等[17]。

4 驗(yàn)案舉隅（季建敏主診）

鄧某，女，66歲。2020年3月16日初診。

主訴：頸部淋巴結(jié)腫大1個(gè)月?；颊?018年因上腹部疼痛入住南京某醫(yī)院，查胃鏡示胃占位，病理示彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，免疫組化示CD20（+++）、CD3（-）、Bcl-2（++）、CD43（+）、CD10（-）、MUM-1（++）、Ki67約80%，行7周期R-CHOP方案化療。2020年初患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，PET/CT提示本病復(fù)發(fā)。目前接受二線化療方案治療中，欲尋求中醫(yī)治療?？滔拢荷衿ｓw倦，乏力，頸部淋巴結(jié)腫大，自覺(jué)心下痞塞，口干，盜汗，胃納不佳，二便尚調(diào)，舌淡胖紅苔干而微膩，脈滑。西醫(yī)診斷：淋巴瘤；中醫(yī)診斷：痰核（脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)證）。治則：健脾益腎，溫陽(yáng)利水。方擬黃芪建中湯合五苓散加減。處方：

黃芪30 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)10 g，澤瀉20 g，豬苓10 g，桂枝10 g，腫節(jié)風(fēng)30 g，楮實(shí)子15 g，威靈仙20 g，片姜黃15 g，郁金10 g，大青葉15 g，貓爪草15 g，熟地黃15 g，麥冬15 g，天冬10 g，五味子5 g，大腹皮15 g，法半夏10 g，炙甘草10 g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。

2020年4月6日二診：服藥后乏力較前有所好轉(zhuǎn)，口干減輕，胃納轉(zhuǎn)佳，效不更方。予初診方加醋莪術(shù)20 g、夏枯草20 g，繼服14劑，同時(shí)服用中成藥消瘰丸。

2020年4月20日三診：服藥后胃痞已除，盜汗消失，余未訴明顯不適，守方繼進(jìn)，乘勝追擊，繼續(xù)配合消瘰丸治療。

后諸癥好轉(zhuǎn)，以前法加減，觀察至今病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：患者以頸部淋巴結(jié)腫大、神疲乏力為主要臨床表現(xiàn)，結(jié)合舌脈，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“積聚”范疇。復(fù)發(fā)、難治性惡性淋巴瘤患者往往病因病機(jī)復(fù)雜，本案患者既往行西藥化療治療，雖病情一度好轉(zhuǎn)，但終致陽(yáng)氣虛損，化氣不及，內(nèi)生寒痰水飲，與邪毒相合，陰氣成形太過(guò)而致疾病復(fù)發(fā)難治，治當(dāng)益衛(wèi)固本、化痰逐瘀為主，抗癌解毒為輔。衛(wèi)出中焦，方中黃芪建中湯健脾溫陽(yáng)，益衛(wèi)固本，衛(wèi)氣充沛，津液通行，從疾病源頭解決本??；三焦不暢，痰飲內(nèi)生，方以五苓散加大腹皮、法半夏，溫陽(yáng)化氣，利濕行水，調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)三焦水液代謝通路，輔以楮實(shí)子、威靈仙合稱“化鐵丸”化痰消腫，軟堅(jiān)散結(jié)；郁金、片姜黃、腫節(jié)風(fēng)活血，化瘀散結(jié)；大青葉、貓爪草化痰解毒散結(jié)，因癌毒治療并非中醫(yī)重點(diǎn)，故只少量加入；熟地黃、麥冬、天冬、五味子合茯苓組成引火歸源湯，補(bǔ)腎滋陰，生津潤(rùn)燥，并能引陽(yáng)入陰，防止癌毒傷陰。首診取效之后，二診加用醋莪術(shù)、夏枯草加強(qiáng)活血化瘀、化痰散結(jié)之功，乘勝追擊。三診時(shí)，患者胃痞消而盜汗除，此謂飲去痰少，氣機(jī)通暢，津液代謝如常，盜汗自除，守法繼進(jìn)以善后。

5 結(jié)語(yǔ)

基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)化氣，陰成形”理論，惡性淋巴瘤診治過(guò)程當(dāng)以調(diào)和陰陽(yáng)為要，衛(wèi)陽(yáng)化氣不足與津液代謝失衡是其兩大關(guān)鍵，以溫陽(yáng)化氣、化痰消積、活血化瘀、抗癌解毒為治療大法。目前針對(duì)惡性淋巴瘤的治療，西醫(yī)化療聯(lián)合靶向藥物是首選的一線方案，中西醫(yī)協(xié)同治療本病可以明顯提高臨床療效，減輕化療毒副反應(yīng)，改善患者的癥狀及生活質(zhì)量，提高免疫功能。但中藥作用具體靶點(diǎn)仍不是很明確，中醫(yī)證型分類尚不統(tǒng)一，且缺乏專方專藥治療淋巴瘤的隨機(jī)對(duì)照大樣本臨床研究。在未來(lái)臨床實(shí)踐中，應(yīng)更好地整合中西醫(yī)學(xué)治療淋巴瘤的優(yōu)勢(shì)，挖掘中西醫(yī)結(jié)合的切入點(diǎn)，充分體現(xiàn)淋巴瘤治療的規(guī)范化、個(gè)體化、精準(zhǔn)化理念，使更多的淋巴瘤患者獲益。