趙志軒,鄧悅

1.長春中醫(yī)藥大學,吉林 長春 130117; 2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,吉林 長春 130021

“邪哭”一證出自《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》,其表現(xiàn)是精神異常,無故悲傷哭泣,不能自主,為《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》中的心臟病證。原文言:“邪哭使魂魄不安者,血氣少也;血氣少者屬于心,心氣虛者,其人則畏,合目欲眠,夢遠行而精神離散,魂魄妄行。陰氣衰者為癲,陽氣衰者為狂[1]?！薄靶翱蕖钡某跏急憩F(xiàn)是無故悲傷哭泣、如邪所憑,繼而出現(xiàn)“合目欲眠、夢遠行”等睡眠障礙,經(jīng)久不愈,漸成如癲如狂的精神離散之重證。

1 “邪哭”內(nèi)涵

1.1 “邪哭”考源“邪哭”的字面意思為無故悲傷哭泣。“邪哭”之“邪”,歷來注家多解釋為“如邪所憑”,即“有如邪鬼作祟”之意,如《高注金匱要略》言:“無因而哭,如妖邪之狀,故曰邪哭”[2]。然細考此處之“邪”除了表示如邪所憑外,亦有邪氣留著之意,黃樹曾在《金匱要略釋義》中言:“此邪哭使魂魄不安,明明是言風寒之邪犯肺漸及心包絡,致時時啼哭而神魂不定”[3]?！鹅`樞·五邪》亦有云:“邪在心,則病心痛,喜悲,時眩仆”,可見邪氣留著于心或心包絡會出現(xiàn)喜悲欲哭之癥。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》將“邪”分為“正邪”“虛邪”,虛邪即虛邪賊風,為四時反常之風;正邪為四時正常之氣,如《靈樞·邪氣臟腑病形》所言:“正邪之中人也微,先見于色,不知于身,若有若無,若亡若存,有形無形,莫知其情”[4]。結(jié)合《金匱要略》對“邪哭”的論述,“邪哭”之邪當為“正邪”,亦即“經(jīng)絡受邪,入臟腑,為內(nèi)所因也”之類。

此處之“邪”,亦可理解為《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》中所述之“風氣”,風氣既能長養(yǎng)萬物,亦能戕害萬物?！靶翱蕖币蛔C,即為心之氣血衰少、風氣客于經(jīng)絡而發(fā)生的精神情志異常之候。正如《諸病源候論·風邪候》所云:“風邪者,謂風氣傷于人也。人以身內(nèi)血氣為正,外風氣為邪。若其居處失宜,飲食不節(jié),致臟腑內(nèi)損,血氣外虛,則為風邪所傷……發(fā)則不自覺知,狂惑妄言,悲喜無度是也”[5]。

1.2 “邪哭”探微根據(jù)《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》中對“邪哭”的論述,“邪哭”是由心氣血虛少所致,故心之氣血虛少導致心神失養(yǎng)是本證的關鍵病機?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云:“神有余則笑不休,神不足則悲”。心主血脈,脈舍神,氣血不足,不能化神,最終發(fā)為“邪哭”。心神失養(yǎng)日久漸而導致魂魄不安也是本證的重要病機,正如《靈樞·大惑論》所說:“故神勞則魂魄散,志意亂?！盵6]魂不安者,由于血少不能養(yǎng)肝魂,肝氣虛則恐,故而出現(xiàn)恐懼害怕之癥;魄不安者,由于氣少不能調(diào)肺魄,肺氣虛則無故悲傷哭泣。

在心氣血不足的基礎上,魂魄不安進一步加劇,出現(xiàn)合目欲眠、夢遠行、如癲如狂等癥狀。氣血衰少、正邪內(nèi)擾導致營衛(wèi)失常,進而出現(xiàn)夢寐異常的表現(xiàn)?！鹅`樞·大惑論》云:“留于陰也久,其氣不精,則欲瞑?！毙皻饬粲谏辖?上焦不通,營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,衛(wèi)氣久留陰分從而表現(xiàn)為合目欲眠。所謂合目欲眠,即自覺困倦欲眠而不能安臥深睡,是氣血衰少、營衛(wèi)失調(diào)的表現(xiàn)。《靈樞·淫邪發(fā)夢》云:“正邪從外襲內(nèi),而未有定舍,反淫于臟,不得定處,與營衛(wèi)俱行,而與魂魄飛揚,使人臥不安而喜夢”。正邪客舍于五臟,五臟之陰氣盛而出現(xiàn)夢遠行等精神離散之癥。不僅如此,根據(jù)《靈樞·淫邪發(fā)夢》所述,陰氣盛者甚可出現(xiàn)“夢涉大水而恐懼”之癥。

文中所提及的癲狂癥狀,自古以來爭議頗多,有“原文錯訛”說、“陰陽為正氣”說、“陰陽為太陰陽明”說等。然細考本節(jié)文字,可知此處之癲狂并非現(xiàn)代《中醫(yī)內(nèi)科學》之癲狂病,當如《傷寒論》蓄血證中“其人如狂”之意。陳慎吾認為:“本節(jié)是神經(jīng)衰弱,缺乏血液營養(yǎng),發(fā)為歇斯底里等病,頗似癲狂。今日之癲狂病,尚未近于是也?！盵7]陸淵雷也說:“神經(jīng)衰弱之甚,有發(fā)為癔病及疑病者,則甚似癲狂?！盵8]黃竹齋則認為:“此節(jié)之癲狂,蓋即世俗所謂失魂證?！盵9]無論神經(jīng)衰弱還是失魂證都不是真正的癲狂,而是氣血衰少之極而引發(fā)的如癲似狂之證,其表現(xiàn)多為乍驚乍喜、恍惚失常、狂惑妄言、悲喜無度等。在治療上,亦應當從本虛入手,和氣血,通營衛(wèi),氣血得調(diào),營衛(wèi)得和,則魂魄自安。

“邪哭”一證之下雖未列方,然其論述不單見于《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》一篇中,《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中的甘麥大棗湯與《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》的百合地黃湯等方劑均可以根據(jù)臨床實際加減應用?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》所述之“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作”,其病機關鍵為營血虛少、臟陰不足、心神失養(yǎng),治療以甘麥大棗湯為主。因其癥狀似邪哭,故臨床多有將邪哭、臟躁合而論之者。除此之外,《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》有百合病之論述,其“常默默”“欲臥不能臥”“如有神靈”等癥狀亦與“邪哭”的表現(xiàn)相似。百合病是傷寒、虛勞等大病之后,人體正虛,營衛(wèi)氣血失和,余邪內(nèi)擾所致,常運用百合地黃湯、百合知母湯等方劑治療。無論是臟躁還是百合病,均有氣血衰少、正邪內(nèi)擾的病機,故臨床醫(yī)家運用甘麥大棗湯、百合地黃湯等方劑加減治療類似邪哭之精神離亂之證,皆獲良效[10-11]。

除此之外,宋代嚴用和的《濟生方》中載有治療“夢寐不祥,登高涉險,神魂不安,驚悸恐怯”的遠志丸[12](由遠志、石菖蒲、茯神、茯苓、人參、龍齒組成),明代王肯堂《證治準繩》中載有治療“心虛血少,驚惕不寧”的養(yǎng)心湯[13](由黃芪、茯苓、茯神、半夏曲、當歸、川芎、遠志、肉桂、柏子仁、酸棗仁、五味子、人參、甘草組成),在臨床上也可以根據(jù)證候偏重加減應用。上述二方均體現(xiàn)了補氣血、養(yǎng)心神、安魂魄的治法,既能解決氣血衰少的本虛之證,又能兼顧正邪侵擾的標實之候。李培生[14]、印會河等[15]以補氣血、通營衛(wèi)、安魂魄為原則,運用養(yǎng)心湯加減治療邪哭發(fā)狂,取得滿意療效。而后世廣泛用于治療神志病的安神定志丸,即以《濟生方》遠志丸為基礎[16]。

2 魂魄內(nèi)涵

《靈樞·本神》曰:“故生之來謂之精,兩精相搏謂之神,隨神往來者謂之魂,并精而出入者謂之魄?！庇纱丝梢?魂是神支配下的精神活動,魄是以精為物質(zhì)基礎的生理本能。具體而言,魄是較低級的神志活動,依附于有形之精而存在,主要包括與生俱來的視覺、聽覺、觸覺等感覺、吸吮、眨眼等反射以及精力、膽識等形體本能?；晔禽^魄更為高級的一種神志活動,在神的支配下隨神往來,發(fā)揮作用,具有一定的思維、判斷和分析能力[17]。

汪昂在《素問靈樞類纂約注》中說:“魂屬陽,肝藏魂,人之知覺屬魂;魄屬陰,肺藏魄,人運動屬魄[18]?！被旰推窃谛纳竦闹髟紫?共同參與調(diào)節(jié)人體的神志活動?；觌x開了神的支配,則出現(xiàn)失眠、多夢、夢游、夢幻等無意識的感覺和活動。

中醫(yī)古籍中關于魂、魄的論述較為抽象,近年來有學者借鑒現(xiàn)代人格心理學和行為主義等理論對魂魄理論進行補充。桂兵[19]通過對弗洛伊德意識分層理論的研究認為,“魂”既主司非清醒狀態(tài)下的精神活動,也主司清醒狀態(tài)下的“下意識”,無論清醒狀態(tài)還是非清醒狀態(tài),魂都時刻影響心神的活動,類似于現(xiàn)代人格心理學中的“前意識”范疇;而“魄”與人體固有的生理調(diào)節(jié)代償機能、先天的本能、反射及無意識動作有關。

3 魂魄與血氣精神

《醫(yī)門法律·先哲格言》言:“心為五臟六腑之大主,而總統(tǒng)魂魄,兼賅志意”。無論是肝所藏之魂,還是肺所藏之魄,均是由心神主宰,并依靠心神的充養(yǎng)而維持正常的精神活動[20]?；昶遣⑿胁⒋?其功能密不可分,相輔相成。精是人體最原始和最基本的物質(zhì),而神是精的外在表現(xiàn),魂是神之使,魄是精之佐。當外界刺激作用于心,被心感知后,就由魂進行分析對比、判斷,然后允許魄中某種適應的情志作用釋放出來,并產(chǎn)生相應的氣機變化。

魂魄是神的重要組成部分,氣血虧少,神氣不足時常引動魂魄的異?；顒?血少則魂不能斂藏而散亂,氣不足則魄不安位?；昶巧y的病證,輕者出現(xiàn)寤寐失調(diào)、感知障礙,重者則出現(xiàn)精神不能自主,而發(fā)癲發(fā)狂。因此,在治療魂魄散亂的病證時,應謹記養(yǎng)心神之法。

當魂魄異常時,心神也勢必受其影響,出現(xiàn)神志異常的病證。當情志不遂或氣血虛損時,氣機疏泄功能失司,導致肝魂妄動,魂不守舍,亢而為害,繼而累及心神,輕者可見多夢、心悸、易驚、情緒不能自主,重者出現(xiàn)幻覺,甚至癲狂。當外邪侵襲或情志內(nèi)傷時,氣血虛弱,肺的主氣功能失調(diào),則魄不安于舍而紊亂,影響心神,出現(xiàn)感知障礙、行為異常等神亂之癥。

《備急千金要方·心臟脈論》言:“五臟者,魂魄宅舍,精神之所托也[21]”,只有魂魄安于五臟,精神才能有所寄托?！鹅`樞·本臟》言:“五臟者,所以藏精神血氣魂魄也”;《靈樞·天年》又說:“血氣已和,榮衛(wèi)已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人”?；昶呛脱獨饩褡鳛橹魉旧裰镜木⑽镔|(zhì),共同由五臟所藏,血氣精神魂魄是人體生命活動的基礎,共同榮養(yǎng)人體神機,促進人體各機能的發(fā)揮。因此,在治療心神異常的疾病時,可以從安魂魄的角度論治,而和血氣、通榮衛(wèi)則是安魂魄的重要基礎。

4 臨床應用

4.1 心臟神經(jīng)癥心臟神經(jīng)癥主要表現(xiàn)為多種自主神經(jīng)功能紊亂癥狀、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛等,治療以心理治療為主,尚無特效藥物。從“邪哭”的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機制來看,當屬現(xiàn)代醫(yī)學之心臟神經(jīng)癥。因此,可以從魂魄不安的角度論治心臟神經(jīng)癥,在辨證基礎上酌加龍骨、牡蠣、遠志、茯苓、石菖蒲等安魂魄、養(yǎng)心神;柴胡、郁金、合歡皮等解郁安神[22]。

4.2 雙心疾病雙心疾病指心血管疾病合并精神心理疾病,其發(fā)生與魂魄不安密切相關?；昶遣话灿尚闹畾庋蛔恪⑿纳癫话矊е?。因此,對雙心疾病的論治,應以補氣血、養(yǎng)心神、安魂魄為法。養(yǎng)心湯氣血并治,補氣和血,化痰利濕,養(yǎng)心安神,可作為基礎方劑[23]。

5 小結(jié)

《金匱要略》中的“魂魄”理論,繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“魂魄”觀點,認為氣血是魂魄發(fā)揮正常功能的物質(zhì)基礎,精神是維系魂魄安位的重要因素。氣血-魂魄-精神,層層遞進,共同構(gòu)成了人體的神志機能。心之氣血衰少、心神失養(yǎng),加之痰、濁、火等邪氣的侵擾,致魂魄不安,進而發(fā)為“邪哭”,其輕者表現(xiàn)為情緒不能自主、驚悸以及失眠、多夢等睡眠障礙,重者表現(xiàn)為神亂癲狂?！靶翱蕖币詺庋澨摓楸尽⑻?、濁、火等實邪為標,為氣血虛滯證,治應在補氣血、養(yǎng)心神、安魂魄的基礎上,根據(jù)標實的不同,隨證治之。