陸海鵬,王子琴,朱穎,楊堃,涂笑微,王楠,劉琬琰,牛乾

海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院,海南 ?？?571199

中風(fēng)與傷寒是《傷寒論》對疾病的主要分類方法之一,外邪致病,首犯三陽經(jīng),發(fā)為中風(fēng)、傷寒,其中動者屬陽為中風(fēng),靜者屬陰為傷寒。二者病機復(fù)雜,癥狀各異,容易混淆[1]。筆者以提綱證為主,相關(guān)條文為輔,將三陽經(jīng)中風(fēng)與傷寒的辨治探討如下,不當之處敬請斧正。

1 太陽經(jīng)病

1.1 太陽中風(fēng)證《傷寒論》第2條言:“太陽病,發(fā)熱,汗出,惡風(fēng),脈緩者,名為中風(fēng)?！闭撌隽颂栔酗L(fēng)證的主要癥狀及脈象,此證名為中風(fēng),即是指風(fēng)邪侵襲太陽經(jīng)后引起的病變?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费?“風(fēng)者,百病之始也”,可知風(fēng)邪易夾其他病邪共同致病。本條文中,根據(jù)主方桂枝湯來看,病邪以風(fēng)邪夾寒邪為主[2]。風(fēng)寒襲表,衛(wèi)強營弱,衛(wèi)陽與邪氣相爭,故發(fā)熱;衛(wèi)陽不固,營陰外泄,故汗出;汗出腠理開泄,加之風(fēng)邪侵擾,故惡風(fēng);邪盛于表,營陰受損,汗液外出,故脈浮弱柔和,寬軟和緩。本條文所述之“汗出,脈緩”,既確立了太陽中風(fēng)的主要病機為“陽浮而陰弱”,又可與太陽傷寒證之“無汗,脈緊”相鑒別[3]。

需要注意的是,太陽中風(fēng)證不僅只有以上癥狀,風(fēng)寒襲肺,肺竅不利,可出現(xiàn)“鼻鳴”;影響胃氣,胃失和降,可出現(xiàn)“干嘔”;風(fēng)寒襲表,首犯太陽,可出現(xiàn)“頭痛”;太陽中風(fēng)輕癥可出現(xiàn)“形似瘧,一日再發(fā)”,重癥可見“反煩不解”;太陽中風(fēng)發(fā)熱惡寒,若六七日不解,水停三焦,可引起太陽水逆而出現(xiàn)“心煩,渴欲飲水,水入則吐”;太陽中風(fēng)本癥若誤用火法發(fā)汗,外邪未解,火熱激發(fā)郁陽,熱勢更盛,鼓動氣血,造成“血氣流溢,失其常度”,發(fā)為“欲衄,小便難,身體則枯燥”等癥,若遷延不愈,又可出現(xiàn)譫語等神志癥狀。

太陽中風(fēng)證病機為風(fēng)寒襲表,營弱衛(wèi)強,“在皮者,汗而發(fā)之”,治療應(yīng)調(diào)和營衛(wèi),解肌祛風(fēng),方用桂枝湯加減[4]。

1.2 太陽傷寒證太陽傷寒證是太陽病又一重要證型,原文第3條言:“太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。”論述了太陽傷寒證的主要癥狀;第35條言:“太陽病,頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng)無汗而喘者,麻黃湯主之。”描述了太陽傷寒證的主癥。太陽傷寒證與太陽中風(fēng)證雖同屬風(fēng)寒犯表所致,但太陽中風(fēng)證病機為稟賦較弱,腠理空虛,衛(wèi)陽不足,無力抗邪,風(fēng)寒徑直犯營;太陽傷寒證病機則為素體較強,腠理固密,衛(wèi)氣充盛,風(fēng)寒犯衛(wèi),兩證的主要鑒別點為“汗出與否”[5]。宋代成無己在《注解傷寒論》中言太陽傷寒證為“寒并于榮,榮實而衛(wèi)虛”,故該證病邪以寒為主,兼夾風(fēng)邪,外襲肌表,腠理閉拒,營衛(wèi)滯澀不通,衛(wèi)閉營郁,發(fā)為太陽傷寒諸癥[6]。風(fēng)寒束表,衛(wèi)氣不能如常衛(wèi)外,故惡寒無汗,體現(xiàn)在脈象上即為寸、關(guān)、尺三部俱緊;正氣奮起抗邪,寒邪郁閉,衛(wèi)陽不得宣泄,而致發(fā)熱;“或未發(fā)熱”并非指不發(fā)熱,而是因素體陽虛或寒郁尚輕、陽未化熱,屬將熱未熱之象;寒性凝滯主痛,經(jīng)脈筋肉拘緊,氣血流通不暢,因此一身上下皆痛;氣機失調(diào),胃氣不和則嘔逆;肺主皮毛,表閉無汗,肺氣失宣,因而作喘[7]?！端貑枴び駲C真臟論》言:“今風(fēng)寒客于人,使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱,當是之時,可汗而發(fā)也?！惫侍杺C應(yīng)治以辛溫發(fā)表,宣肺平喘,方用麻黃湯加減。

2 陽明經(jīng)病

2.1 陽明中風(fēng)證《傷寒論》第190條言:“陽明病,若能食,名中風(fēng),不能食,名中寒?！币阅苁场⒉荒苁硡^(qū)分陽明中風(fēng)證與陽明中寒證[8]?！秱摗分谐霈F(xiàn)陽明中風(fēng)的原文有兩條,第189條言:“陽明中風(fēng),口苦咽干,腹?jié)M微喘,發(fā)熱惡寒,脈浮而緊”,概括了陽明中風(fēng)的主癥及脈象,體現(xiàn)了陽明病從表證向里熱、里實證轉(zhuǎn)化的過程,仲景將這個過程稱為“陽明中風(fēng)”[9]。該證多由太陽中風(fēng)證轉(zhuǎn)化而來,故陽明中風(fēng)證多表現(xiàn)為太陽陽明合病?！秱摗返?85條言:“本太陽初得病時,發(fā)其汗,汗先出不徹,因轉(zhuǎn)屬陽明也”,若太陽中風(fēng)證發(fā)汗不得法、汗出不透徹,不僅表邪不解,反會引動邪氣,導(dǎo)致邪熱熾盛,轉(zhuǎn)入陽明,而胃陽素盛者陽明燥化功能亢盛,迅速化熱化燥,形成陽明中風(fēng)證[10]。

陽明中風(fēng)證表證仍在,故仍有發(fā)熱惡寒、脈浮而緊之癥;邪熱入里,里熱壅盛,則腹?jié)M不解;表邪未解、肺失宣降,而里熱已壅、氣機上逆,故微喘;里熱外蒸,熱氣上熏口咽,故有口苦咽干[11]。

原文第231條言:“陽明中風(fēng),脈弦浮大而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之氣不通,鼻干不得汗,嗜臥,一身及目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前后腫?！北緱l所述為陽明中風(fēng)證之重癥,涉及三陽經(jīng)病變,太陽經(jīng)邪氣仍存,故見“脈浮,短氣”;陽明經(jīng)邪熱壅盛,故見“脈大,腹都滿,鼻干不得汗,嗜臥,一身及目悉黃,小便難,有潮熱”;陽明邪熱未解,少陽經(jīng)受邪,經(jīng)氣郁遏,樞機不利,故見“脈弦,脅下及心痛,久按之氣不通,時時噦,耳前后腫”[12]。

兩條原文說明了陽明中風(fēng)證為兩經(jīng)或三經(jīng)同時發(fā)病,且病機復(fù)雜,癥狀多樣,因此仲景并未設(shè)立針對該證的專方,僅告知醫(yī)者不可妄用下法。

2.2 陽明傷寒證陽明傷寒證又稱陽明中寒證,《傷寒論》第190條言:“陽明病……不能食,名中寒”,將化熱化燥遲緩的過程稱為陽明傷寒,其典型特征為“不能食”[13]。原文第191條言:“陽明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏?！睘殛柮鱾奶峋V癥狀。

寒邪襲表,入里傷及陽明,陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),外邪本應(yīng)從熱化,又因素體胃陽相對不足,化熱化燥遲緩,不能消食化谷,腐熟運化無權(quán),故仲景指出陽明中寒證之病機為:“所以然者,以胃中冷,水谷不別故也。”[14]陽明中寒證化熱化燥過程雖緩,但其過程仍在進行,因胃中受冷,寒氣凝結(jié),故大便欲燥化但未燥化完全,表現(xiàn)為“初硬后溏”,而非“大便硬”,仲景稱其為“固瘕”。原文第196條言:“陽明病,法多汗”,但患者胃陽不足,不足以蒸騰氣化、生成津液,故只有四肢末端手足濈然汗出,而非全身大汗出;胃陽不足,泌別滲利功能下降,故小便不利;胃中有寒,胃陽受損則不能腐熱水谷精微,故食欲不振[15]。

陽明傷寒證遷延不愈,出現(xiàn)原文第195條所言之“陽明病脈遲,食難用飽,飽則微煩,頭眩,必小便難”等癥,向谷癉病轉(zhuǎn)化,其病機可總結(jié)為:脾胃同屬中焦,互為表里,胃寒及脾,脾弱胃呆,寒濕內(nèi)生,谷化不速,久之發(fā)為黃疸[16]。此黃疸屬“陰黃”范疇,當溫中祛濕,故仲景言:“雖下之,腹?jié)M如故”,不可妄投苦寒瀉下之品。

3 少陽經(jīng)病

3.1 少陽中風(fēng)證少陽中風(fēng)證屬少陽經(jīng)自發(fā)病,非太陽經(jīng)受邪轉(zhuǎn)化而來,少陽經(jīng)本為陽氣蓬勃之經(jīng),具有溫煦調(diào)達作用及多氣少血的生理特點[17]。若少陽被郁,則會向上伸展,故少陽中風(fēng)證為本經(jīng)自發(fā)病。

少陽經(jīng)受邪,少陽郁閉,熱極火盛,邪火聚集,上擾關(guān)竅,動輒走竄,表現(xiàn)為上部清竅的局部熱象,而非全身彌漫性的火象[18]。癥狀上除少陽經(jīng)本經(jīng)病癥“口苦,咽干,目眩”外,還明確提出了“少陽中風(fēng),兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩”的典型癥狀。少陽郁火上走空竅,郁火上炎,故口苦;火熱煎灼津液,故咽干;足少陽經(jīng)起于目銳眥,熱擾精明之竅,故目眩、目赤;手少陽經(jīng)走耳道,火熱蒙耳之聰,則兩耳無所聞;邪氣走竄經(jīng)脈,結(jié)于胸脅,氣機不暢,故胸中滿而煩[19]。

少陽病病位在半表半里,《素問·陰陽類論》將少陽喻為“一陽”,為初生之氣,抗邪能力本弱,應(yīng)行和解樞機之法,方用小柴胡湯類方,不可見“胸中滿而煩”即認為是實邪內(nèi)阻而用吐下之法,用之則病必不除,反而耗傷氣血,致膽氣虛弱,心神失養(yǎng),出現(xiàn)“悸而驚”,故張仲景言少陽中風(fēng)證“不可吐下”。

3.2 少陽傷寒證《傷寒論》第5條言:“傷寒二三日,陽明少陽證不見者,為不傳也”,第101條言:“但見一證便是,不必悉具?！笨梢妭粢娚訇栕C之口苦、咽干、目眩等癥,則為傳也,發(fā)展為少陽傷寒證[20]。

原文第265條言:“傷寒,脈弦細,頭痛,發(fā)熱者,屬少陽?！鄙訇杺C除少陽經(jīng)本經(jīng)病癥以外,還有脈弦細、頭痛發(fā)熱之癥。少陽中風(fēng)證為熱極火盛,邪火鴟張,是局部之火熱,屬陽;少陽傷寒證是少陽被郁但仍有求伸之勢,處于彌漫之態(tài),屬陰。少陽傷寒證是少陽經(jīng)感受寒邪所致,其與少陽中風(fēng)證的鑒別癥狀為脈弦細,脈弦雖屬少陽病之常脈,但在此有少陽之氣被郁而求伸張之意,兼夾細脈則體現(xiàn)了其氣郁滯之象。寒傷少陽之氣,郁蒸在表不得散發(fā),故有發(fā)熱;壅逆于上部頭腦清竅,則頭痛[21]。

仲景對其的治療是因勢利導(dǎo),和解樞機[22],提出“少陽不可發(fā)汗”,若誤用辛溫之品強發(fā)少陽之汗,寒邪雖祛但邪入陽明,助熱生火,劫傷津液,形成陽明燥熱證。燥熱上炎,擾動心神,發(fā)為譫語;胃中津液損傷,燥盛熱熾,耗傷氣血,神失所養(yǎng),癥見煩而悸,故少陽傷寒證切不可發(fā)汗[23]。

少陽中風(fēng)證不可吐下,少陽傷寒證不可發(fā)汗,故少陽病禁汗、吐、下法,正如《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》所言:“少陽三禁要詳明,汗譫吐下悸而驚,甚則吐下利不止,水漿不入命難生”。

4 小結(jié)

筆者通過對《傷寒論》中相關(guān)條文的整理分析,明確了三陽經(jīng)中風(fēng)與傷寒的病因病機、脈證論治及典型癥狀,但臨證時中風(fēng)與傷寒可相互轉(zhuǎn)化,或同時致病,不可將二者機械割裂?！鹅`樞·根結(jié)》言:“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”,若開闔樞三者樞機通暢,則氣機通暢而不病,反之則折關(guān)敗樞,五臟六腑病也。