李孟陽

開封市人民醫(yī)院 骨科 (河南 開封 475000)

對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，由于骨強(qiáng)度下降，抬重東西、打個(gè)噴嚏等輕微的外力即可發(fā)生骨折，骨折常發(fā)生于脊柱部位[1]。臨床多采用微創(chuàng)手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者，具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，但部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)再發(fā)骨折，影響患者預(yù)后[2]。為降低術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)，尋找相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)其發(fā)生情況，并采取針對(duì)性措施是關(guān)鍵。有研究指出，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者骨結(jié)構(gòu)造成破壞，引發(fā)血管內(nèi)膜損傷，可導(dǎo)致大量的炎癥因子釋放入血，從而引起血液的凝固性升高[3]。凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)及纖維蛋白原(FIB)為臨床檢驗(yàn)患者凝血功能是否正常的重要指標(biāo)，手術(shù)患者術(shù)前檢驗(yàn)這四項(xiàng)指標(biāo)可判斷患者是否出現(xiàn)凝血功能障礙，避免術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)，有利于保障外科手術(shù)的成功和患者生命安全[4]。有研究指出，凝血功能變化與骨折愈合有關(guān)，而骨折處愈合 佳，易在骨折部位再次出現(xiàn)骨折[5]?；诖耍狙芯客ㄟ^分析圍術(shù)期凝血指標(biāo)變化與骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后再發(fā)骨折的關(guān)系，旨在探討圍術(shù)期凝血指標(biāo)變化對(duì)術(shù)后再發(fā)骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性分析，收集2019年11月至2022年5月在開封市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療且術(shù)后未發(fā)生再發(fā)骨折的36例骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者的資料，納入發(fā)生組；另收集同期在醫(yī)院接受手術(shù)治療術(shù)后發(fā)生再發(fā)骨折的36例骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者的資料，納入未發(fā)生組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)體格檢查、三維CT或X線正側(cè)位片檢查確診；符合手術(shù)指征，并完成微創(chuàng)手術(shù)治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有脊柱骨折或脊柱手術(shù)史；合并胃癌、肝癌等惡性腫瘤疾??；存在脊神經(jīng)根壓迫癥狀；長(zhǎng)期服用抗凝藥物。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后再發(fā)骨折判定方法 患者術(shù)后均跟蹤隨訪6個(gè)月，隨訪期間通過X線片觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，當(dāng)出現(xiàn)原骨折部位，其他脊柱節(jié)段出現(xiàn)骨結(jié)構(gòu)連續(xù)性完全或部分?jǐn)嗔亚闆r，則視為術(shù)后再發(fā)骨折。

1.2.2 基線資料收集方法 查閱并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)入選患者臨床資料，主要包括：年齡、性別(男、女)、體重指數(shù)、長(zhǎng)期飲酒史(有、無)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)節(jié)段(單節(jié)段、多節(jié)段)、骨密度T值[使用雙能X線骨密度儀(徐州品源電子科技有限公司，型號(hào)：DXA-800F)測(cè)定患者術(shù)前脊柱骨密度T值]、凝血指標(biāo)(PT、APTT、TT、FIB)[抽取患者手術(shù)前1d、術(shù)后7d晨起5mL空腹靜脈血置于試管內(nèi)待檢，使用血凝分析儀(江蘇英諾華醫(yī)療技術(shù)有限公司，型號(hào)：CL-2000B)測(cè)定PT、APTT、TT、FIB值]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)均輸入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS 25.0進(jìn)行處理分析，對(duì)于計(jì)量資料則進(jìn)行Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，獲取符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)則以(±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示，行χ2檢驗(yàn)；使用Logistic回歸分析圍術(shù)期凝血指標(biāo)變化與骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后再發(fā)骨折的關(guān)系。繪制受試者工作曲線(Receiver operating curve，ROC)，并計(jì)算曲線下面積(Area under curve，AUC)值，檢驗(yàn)圍術(shù)期凝血指標(biāo)變化對(duì)骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后再發(fā)骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC值＞0.9提示預(yù)測(cè)價(jià)值較高，0.7＜AUC值≤0.9提示有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，0.5＜AUC值≤0.7提示預(yù)測(cè)價(jià)值較低，AUC值≤0.5提示無預(yù)測(cè)價(jià)值)；當(dāng)P值小于0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生組與未發(fā)生組一般資料比較發(fā)生組骨密度T值低于未發(fā)生組(P＜0.05)；兩組其他資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組一般資料比較

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組圍術(shù)期凝血指標(biāo)比較兩組術(shù)前1d PT、APTT、TT以及FIB進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組術(shù)后7d PT、APTT進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；發(fā)生組術(shù)后7d時(shí)TT短于未發(fā)生組，F(xiàn)IB高于未發(fā)生組(P＜0.05)。見表2。

表2 發(fā)生組與未發(fā)生組圍術(shù)期凝血指標(biāo)比較

2.3 各主要指標(biāo)與骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后再發(fā)骨折的關(guān)系的回歸分析將上表比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的骨密度T值以及術(shù)后7dTT、FIB作為自變量，以術(shù)后再發(fā)骨折情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)。經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后7d FIB高表達(dá)是患者再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素(OR＞1，P＜0.05)，骨密度T值、術(shù)后7dTT高表達(dá)是其保護(hù)因素(OR＜1，P＜0.05)。見表3。

表3 各主要指標(biāo)與骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后再發(fā)骨折關(guān)系的回歸分析

2.4 圍術(shù)期凝血指標(biāo)變化對(duì)骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后再發(fā)骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值繪制ROC曲線(見圖1)，結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后7d TT、FIB預(yù)測(cè)再發(fā)骨折的價(jià)值的AUC均＞0.7，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。相關(guān)參數(shù)見表4。

圖1 術(shù)后7dTT、FIB對(duì)骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后再發(fā)骨折預(yù)測(cè)的ROC曲線

表4 術(shù)后7dTT、FIB對(duì)骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后再發(fā)骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥因其隱匿性、普遍性等特點(diǎn)常被人們忽視，直到發(fā)生骨折后才被人們重視，脊柱是骨折好發(fā)部位之一[6]。骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的發(fā)生與機(jī)體骨密度減少、骨質(zhì)量下降等全身骨骼病理性改變具有密切關(guān)聯(lián)，可造成疼痛，甚至是致殘，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[7]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)、椎體后凸成形術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式憑借其創(chuàng)傷小、疼痛輕、手術(shù)效果確切等優(yōu)勢(shì)，已成為治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的重要治療手段，但相關(guān)研究顯示患者術(shù)后仍存在再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。因此，尋找相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后再發(fā)骨折的防治有重要的意義。

骨折創(chuàng)傷以及手術(shù)治療可引起血管內(nèi)膜廣泛損傷，從而激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，同時(shí)患者術(shù)后需長(zhǎng)期制動(dòng)，可能會(huì)導(dǎo)致患者病理性血液凝固性增高[10]。凝血四項(xiàng)是臨床常見的檢測(cè)凝血功能的項(xiàng)目，APTT、PT延長(zhǎng)、FIB升高、TT縮短，通常提示機(jī)體呈高凝狀態(tài)[11-12]。且有研究指出，創(chuàng)傷性骨折患者的凝血功能與術(shù)后深靜脈血栓形成有關(guān)，而血栓形成不利于骨折術(shù)后愈合[13]。由此，推測(cè)凝血功能指標(biāo)變化與骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后再發(fā)骨折有關(guān)。本研究比較發(fā)生組與未發(fā)生組凝血指標(biāo)變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7d，發(fā)生組TT短于未發(fā)生組，F(xiàn)IB高于未發(fā)生組，初步推測(cè)術(shù)后7dTT、FIB與骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后再發(fā)骨折有關(guān)，且經(jīng)Logistic回歸分析進(jìn)一步證實(shí)。分析原因在于，F(xiàn)IB可對(duì)血液粘度產(chǎn)生巨大影響，在創(chuàng)傷、炎癥及腫瘤等情況下呈高表達(dá)[14]。TT主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時(shí)間，當(dāng)纖維蛋白原濃度異常升高時(shí)，可出現(xiàn)TT縮短[15]。FIB值升高、TT值縮短通常提示機(jī)體的血液呈高凝狀態(tài)，可引起患者的血流速度減緩，骨折部位相應(yīng)血管易出現(xiàn)阻塞，導(dǎo)致骨折部位血液供應(yīng)不足，易產(chǎn)生破骨細(xì)胞，出現(xiàn)骨不連的情況，增加術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。

為驗(yàn)證上述假說，本研究最后繪制ROC曲線圖顯示，術(shù)后7d時(shí)TT、FIB預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后再發(fā)骨折的價(jià)值的AUC均＞0.7，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。因此，臨床可考慮聯(lián)合檢測(cè)骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者術(shù)后7d時(shí)TT、FIB以預(yù)測(cè)術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)，且若早期測(cè)定患者TT低表達(dá)、FIB高表達(dá)，建議給予抗凝藥物治療，或?qū)档突颊咝g(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值。此外，本研究經(jīng)Logistic回歸分析還發(fā)現(xiàn)骨密度T值與骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后再發(fā)骨折有關(guān)，分析原因在于骨密度T值低的患者骨質(zhì)質(zhì)量較差，骨脆性較大，可能會(huì)間接導(dǎo)致患者鄰近的脊柱和椎體出現(xiàn)骨折，從而增加術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)[18]。對(duì)此，建議臨床醫(yī)務(wù)工作者叮囑患者多曬太陽，積極接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療。但本次研究為單中心研究，樣本量較小，未來需結(jié)合其他醫(yī)院、其他地域的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者術(shù)后再發(fā)骨折情況進(jìn)行綜合分析，進(jìn)一步證實(shí)圍術(shù)期凝血指標(biāo)變化對(duì)骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后再發(fā)骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后7d時(shí)TT、FIB水平與再發(fā)骨折有關(guān)，二者可作為骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后再發(fā)骨折的預(yù)測(cè)指標(biāo)，且聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值更高。