沈 蕾 陳 愿 劉乾坤 馬 佳

鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科 (河南 鄭州 450016)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病，coronary heart disease，CHD)是我國(guó)心臟源性死亡的主要原因之一。在過(guò)去的幾十年中，由于經(jīng)濟(jì)水平的提高、生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化，冠心病患病率持續(xù)升高。冠心病是由于冠狀動(dòng)脈中粥樣斑塊形成，管腔狹窄或閉塞，心肌細(xì)胞氧供需失衡，引起心肌細(xì)胞缺血壞死，以胸痛、胸悶等為臨床表現(xiàn)的疾病。相關(guān)研究表明，冠心病患者更易并發(fā)心房顫動(dòng)[1]，尤其是發(fā)生急性心肌梗死后房顫的發(fā)生率可能超過(guò)50%[2]。心房顫動(dòng)(房顫，atrial fibrillation，AF)發(fā)病率較高。據(jù)可靠統(tǒng)計(jì)，55歲以上的患者房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)37.1%[3]。房顫時(shí)患者心臟電節(jié)律紊亂，泵功能不同程度受損，血液循環(huán)受到影響，易于發(fā)生血栓，故常合并卒中，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，極大地惡化了患者預(yù)后。據(jù)報(bào)道，房顫患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈硬化幾率增加[4]。此外，在伴隨有卒中等相關(guān)血管疾病時(shí)，兩種疾病的抗血栓治療方案也完全不同[5-6]，這也為臨床工作帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。共同危險(xiǎn)因素如高血壓、肥胖、糖尿病、血脂異常等可能在冠心病和房顫的發(fā)生發(fā)展中有著重要作用。冠心病可通過(guò)影響結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)促進(jìn)房顫的形成；房顫可通過(guò)誘發(fā)心肌氧供失衡、促進(jìn)斑塊形成等影響冠心病的發(fā)展，二者相互影響，形成惡性循環(huán)。另外，Zusman[7]等人的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論冠心病和房顫的類(lèi)型如何，同時(shí)患有兩種疾病的患者并發(fā)癥和死亡率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后更差。值得注意的是，盡管已有研究表明冠心病合并房顫患者預(yù)后較差，但目前對(duì)冠心病患者新發(fā)房顫(new-onset atrial fibrillation，NOAF)的危險(xiǎn)因素尚沒(méi)有精確掌握。本研究旨在尋找預(yù)測(cè)冠心病患者新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素，及時(shí)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，以便給予針對(duì)性臨床治療，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性選擇2017年1月-2021年12月因冠心病于我院住院的患者共409例，其中男性197例，女性212例。根據(jù)有無(wú)新發(fā)房顫分為對(duì)照組(無(wú)新發(fā)房顫，n=236例)和實(shí)驗(yàn)組(新發(fā)房顫，n=173例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019年ESC制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按照指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行藥物治療；主要排除標(biāo)準(zhǔn)為：既往存在房顫、心臟瓣膜病；甲狀腺功能亢進(jìn)；終末期疾病如腫瘤等；存在嚴(yán)重肝、腎功能障礙或感染性疾病；相關(guān)臨床資料丟失或病歷文書(shū)不全。

1.2 方法通過(guò)醫(yī)院現(xiàn)運(yùn)行系統(tǒng)獲取并記錄納入人群的基本資料、相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果及藥物治療方案。NOAF定義為既往無(wú)房顫病史，入院后于任何形式的心電圖上記錄到脈率小于心律，心律絕對(duì)不齊，規(guī)律的心房電活動(dòng)消失，代之以大小、形態(tài)、間距均不均一的顫動(dòng)波，且發(fā)作時(shí)間＞30s。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間差異的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間差異的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。在調(diào)整對(duì)終點(diǎn)事件有影響的混雜因素后，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選影響CHD患者發(fā)生AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并計(jì)算危險(xiǎn)比(HR)和95%置信區(qū)間(CI)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P＜0.05則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組基線臨床資料比較2組糖尿病比例、是否有心肌梗死病史、是否PCI或GABG術(shù)后、吸煙情況、是否使用他汀類(lèi)、β受體阻滯劑類(lèi)藥物、阿司匹林及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者年齡更大，男性比例較小，BMI更高，更易合并高血壓、心衰，使用ACEI/ARB類(lèi)藥物幾率更大，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、甘油三酯(triglyceride，TG)水平更低，NT-proBNP、LDL- C、IL-6、hs-CRP、hs-TnT水平更高(P＜0.05,表1)。

表1 2組基線臨床資料比較

表2 多因素Logistic回歸分析

2.2 多因素Logistic回歸分析在調(diào)整高血壓、心衰、Hb、TG、CRP、hs-TnT、IL-6等相關(guān)混雜因素后，多因素Logistic回歸分析顯示，實(shí)驗(yàn)組患者年齡較大、BMI較高、NT-proBNP較高(HR=1.06, 95% CI: 1.03-1.09,P＜0.001; HR=1.06, 95% CI: 1.04-1.09,P＜0.001; HR=1.14, 95% CI: 1.10-1.29,P＜0.001)。

3 討 論

近年來(lái)隨著人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，冠心病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。同時(shí)，因冠心病及房顫有著高血壓、糖尿病、血脂異常等共同的危險(xiǎn)因素，在冠心病患者中，心房顫動(dòng)發(fā)生率顯著增高，且冠心病患者新發(fā)房顫與死亡率增加密切相關(guān)[8-10]。Meyer[11]等人在對(duì)1028名冠心病患者進(jìn)行13年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，在并發(fā)房顫的患者中，致命性或非致命性心血管事件的發(fā)生率顯著增高。在ARTEMIS實(shí)驗(yàn)中[12]，經(jīng)過(guò)對(duì)1946名冠心病患者平均5.7年的隨訪發(fā)現(xiàn)，與纖維化有關(guān)的指標(biāo)可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)因子2(sST2)和炎癥標(biāo)志物高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)可預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生，但這項(xiàng)研究納入人群中并沒(méi)有排除既往有房顫病史的患者，故其研究結(jié)果還有待于進(jìn)一步證實(shí)。在納入7665名冠心病患者的ACTION實(shí)驗(yàn)中[13]發(fā)現(xiàn)，年齡、NT-pro BNP影響冠心病患者心房顫動(dòng)的發(fā)生率，但該研究并未對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行深入研究。由此可見(jiàn)，關(guān)于冠心病患者新發(fā)房顫危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究還很有限，因此本研究旨在探究冠心病患者新發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素以早期發(fā)現(xiàn)相關(guān)高危人群，及早采取相關(guān)治療措施以改善預(yù)后。

本研究中實(shí)驗(yàn)組患者BMI較高(29.5±4.6 vs.28.1±4.2,P＜0.001)，與先前研究一致。BMI即體質(zhì)指數(shù)，是脂肪堆積的指標(biāo)。先前的研究發(fā)現(xiàn)，BMI升高是術(shù)后新發(fā)房顫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[14]。Feng[15]等人在對(duì)47870名患者進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論代謝狀態(tài)如何，肥胖都與房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。此外，有研究表明，BMI增高與左心房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大有關(guān)[16]，左心房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大與電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)相關(guān)[17]。而結(jié)構(gòu)重構(gòu)與炎癥密不可分，炎癥可誘發(fā)并加劇房顫[18-19]。隨著炎癥反應(yīng)的加劇和重構(gòu)的進(jìn)展，心肌細(xì)胞可進(jìn)一步發(fā)生纖維化及凋亡，導(dǎo)致房顫持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生。本研究結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組患者平均年齡較大(68.0±7.6 vs.63.5±6.7,P＜0.001)。據(jù)報(bào)道，隨著年齡增長(zhǎng)，房顫的發(fā)病率顯著增加，且既往研究認(rèn)為在老年患者中房顫的發(fā)生與心肌纖維化和左房?jī)?nèi)徑增加有關(guān)[20]。在本研究中我們認(rèn)為房顫的發(fā)生與BMI增加也有一定的關(guān)系。本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者血清NT-proBNP水平普遍較高(312 vs.157，P＜0.001)。與先前研究一致。在ARIC試驗(yàn)中對(duì)9556名基線時(shí)無(wú)房顫和心衰患者進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP可預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生[21]。MESA實(shí)驗(yàn)表明[22]，無(wú)論種族如何，NT-proBNP都是房顫的預(yù)測(cè)因素。NT-proBNP是心室壁張力及心肌重構(gòu)的指標(biāo)。目前NT-proBNP與房顫的相關(guān)病理生理機(jī)制還未被完全闡明。但根據(jù)現(xiàn)有研究的結(jié)果，無(wú)論是否有心力衰竭癥狀，NT-proBNP均升高[23]，在肺動(dòng)脈高壓患者中NT-proBNP也升高[24-25]。因此NT-proBNP可作為心肌重構(gòu)的標(biāo)志物。但既往被認(rèn)為是房顫預(yù)測(cè)因子的CRP、IL-6等在本實(shí)驗(yàn)中并未發(fā)現(xiàn)顯著差異。首先，這可能由于納入人群不同。本研究納入人群為應(yīng)用指南推薦的正規(guī)藥物治療的冠心病患者。盡管相關(guān)研究表明，hs-CRP、IL-6等與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26]。但我們認(rèn)為規(guī)律正規(guī)的藥物治療可緩解炎癥反應(yīng)，延緩或控制動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程。其次，可能與本研究納入人群數(shù)量較少有關(guān)。

綜上所述，年齡、BMI、NT-proBNP是冠心病患者新發(fā)心房顫動(dòng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。