張陽(yáng)陽(yáng),徐巧麗（江蘇省徐州市中心醫(yī)院,江蘇 徐州 221000）

下肢深靜脈血栓屬于周?chē)芗膊?，在臨床比較常見(jiàn)，是由于血管內(nèi)皮損傷、血流緩慢、血液高凝等導(dǎo)致血液在下肢深靜脈系統(tǒng)中凝固所致。下肢深靜脈血栓常見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重創(chuàng)傷、惡性腫瘤等患者，因此，需重視其治療和護(hù)理。臨床上主要采用導(dǎo)管溶栓治療，該療法可有效減輕血栓負(fù)荷，緩解患者疼痛，改善凝血功能，減少并發(fā)癥[1]。由于下肢深靜脈血栓患者受自身疾病和疼痛等影響，治療期間需重視其護(hù)理措施，大量臨床研究證實(shí)，科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)有利于提高治療效果[2-3]。但常規(guī)護(hù)理屬于被動(dòng)護(hù)理，存在措施缺乏針對(duì)性、流程缺乏標(biāo)準(zhǔn)化等問(wèn)題，無(wú)法滿足患者的護(hù)理需求，且不利于預(yù)后。隨著護(hù)理理念的創(chuàng)新，路徑式護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，以患者為中心，根據(jù)某種疾病特征和護(hù)理需求，制定詳細(xì)的臨床護(hù)理路徑計(jì)劃表，并嚴(yán)格按照計(jì)劃表實(shí)施護(hù)理措施[4-5]。相比于常規(guī)護(hù)理，該護(hù)理模式更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化?；诖?，本研究對(duì)下肢深靜脈血栓導(dǎo)管溶栓患者開(kāi)展路徑式護(hù)理進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-2022年12月我院介入科收治的100例下肢深靜脈血栓導(dǎo)管溶栓患者按隨機(jī)數(shù)字表法分組研究。對(duì)照組50例，男27例、女23例，年齡30-73歲，平均為（51.53±8.65）歲；患肢：左下肢29例、右下肢21例。觀察組50例，男25例、女25例，年齡31-75歲，平均為（52.19±8.94）歲；患肢：左下肢26例、右下肢24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查確診。③均為單下肢深靜脈血栓。④均行導(dǎo)管溶栓術(shù)治療。⑤患者具有正常溝通能力。⑥臨床資料完整。⑦患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溶栓藥物過(guò)敏者。②嚴(yán)重肝腎功能不全者。③合并精神疾病及溝通障礙者。④妊娠期、產(chǎn)褥期女性。⑤有凝血機(jī)制障礙性疾病者。⑥惡性腫瘤者。⑦中途退出研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。兩組患者的年齡、患肢等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體為：①健康教育?；颊呷朐汉?，護(hù)理人員主動(dòng)為患者講解下肢深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制及導(dǎo)管溶栓治療目的、護(hù)理方法、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)。同時(shí)發(fā)放宣傳手冊(cè)，方便患者查閱，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，從而提高其依從性。②病情監(jiān)測(cè)。術(shù)前術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和病情變化，遵醫(yī)囑給予藥物治療，一旦發(fā)現(xiàn)體征異常，立即匯報(bào)醫(yī)生處理。③心理干預(yù)。主動(dòng)與患者溝通，通過(guò)口頭疏導(dǎo)、列舉成功案例等方法，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心。主動(dòng)傾聽(tīng)患者的訴求，盡量滿足其合理要求，囑咐家屬多陪伴、開(kāi)導(dǎo)患者，以消除其心理負(fù)擔(dān)。④術(shù)后干預(yù)。術(shù)后，注意觀察敷料部位滲血、滲液情況，保持敷料清潔。觀察患肢肢端顏色、皮膚溫度等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即向醫(yī)生匯報(bào)。注意固定好導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫、折疊等不良情況發(fā)生。⑤飲食指導(dǎo)。術(shù)后，指導(dǎo)患者均衡飲食，以清淡、易消化為主，忌辛辣、暴飲暴食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，并忌煙酒。

觀察組實(shí)施路徑式護(hù)理干預(yù)，具體為：（1）組建路徑式護(hù)理小組。成員包括護(hù)士長(zhǎng)1名、科室護(hù)士3名，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理方案的制定和執(zhí)行。首先對(duì)小組成員進(jìn)行路徑式護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及技能培訓(xùn)，以提高組員的綜合能力。其次，根據(jù)患者病歷并查詢相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)家意見(jiàn)，制定個(gè)性化的護(hù)理方案。以時(shí)間為線對(duì)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行規(guī)劃，制成表格。護(hù)理人員按照護(hù)理內(nèi)容開(kāi)展護(hù)理操作后，根據(jù)真實(shí)情況填寫(xiě)表格，已執(zhí)行的護(hù)理操作打“√”，未執(zhí)行的打“×”，并備注原因。（2）路徑式護(hù)理實(shí)施，包括：術(shù)前：①入院指導(dǎo)?；颊呷朐汉?，護(hù)理人員主動(dòng)帶領(lǐng)患者及家屬熟悉科室環(huán)境，詳細(xì)介紹科室人員、先進(jìn)設(shè)備、手術(shù)方法等，消除患者對(duì)陌生環(huán)境的抵觸心理，使其快速適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。②強(qiáng)化健康教育。由于患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，容易產(chǎn)生緊張、恐懼等負(fù)性情緒，護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前加強(qiáng)健康教育，通過(guò)口頭講解、視頻、宣傳手冊(cè)等方式詳細(xì)告知患者治療方法、手術(shù)安全性、預(yù)后效果等相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，緩解其負(fù)性情緒，提高其治療依從性。③心理疏導(dǎo)。通過(guò)與患者有效溝通，掌握患者的心理狀態(tài)，并給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立信心，從而提高依從性。術(shù)后：①病情監(jiān)護(hù)。密切監(jiān)護(hù)患者病情，注意觀察患者瞳孔、血壓、心率、呼吸、凝血指標(biāo)等情況，掌握病情變化，預(yù)防并發(fā)癥?；氐讲》亢罄^續(xù)給予溶栓治療，遵醫(yī)囑給藥，同時(shí)，注意調(diào)節(jié)微量泵輸入速度，不可過(guò)快或過(guò)慢。②疼痛評(píng)估。術(shù)后，主動(dòng)詢問(wèn)患者的疼痛感受并準(zhǔn)確評(píng)估，針對(duì)不同程度的疼痛實(shí)施不同的干預(yù)方法，如輕度疼痛者采用注意力轉(zhuǎn)移法，如看電視、聽(tīng)音樂(lè)、聊家常等方式；中度疼痛者則采用物理療法，如以冷敷、按摩等方法緩解疼痛；重度疼痛者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物治療，以緩解疼痛。③穿刺點(diǎn)護(hù)理。術(shù)后制動(dòng)24h，把患肢抬高20°-30°，注意穿刺處關(guān)節(jié)不能屈曲。觀察穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)血腫、滲血等情況，評(píng)估其周?chē)つw張力。注意觀察患者穿刺側(cè)肢體的皮膚顏色、皮溫、腫脹等變化，一旦有異常，需及時(shí)處理，防止發(fā)生并發(fā)癥。④飲食干預(yù)。術(shù)后2h，患者可進(jìn)食半流質(zhì)食物，飲食方式應(yīng)少量多餐，以高蛋白、易消化、低糖、低脂飲食為主，日常多飲水，忌辛辣、煙酒等嗜好。⑤康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后，患者生命體征平穩(wěn)，則可開(kāi)展早期床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括按摩肢體等。待溶栓導(dǎo)管拔除后，指導(dǎo)患者開(kāi)展肢體功能訓(xùn)練，穿彈力襪下床活動(dòng)。⑥導(dǎo)管護(hù)理。在進(jìn)行導(dǎo)管固定時(shí)，注意順著穿刺方向拉直，避開(kāi)關(guān)節(jié)，再用膠布進(jìn)行固定。固定后，檢查導(dǎo)管銜接處情況，確保銜接緊密。由于導(dǎo)管多，為防止記錯(cuò)，應(yīng)貼上專(zhuān)管專(zhuān)用標(biāo)志，以方便區(qū)分和護(hù)理操作。⑦用藥指導(dǎo)。溶栓期間，定期監(jiān)測(cè)凝血譜，把監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整肝素劑量、尿激酶劑量等。術(shù)后遵醫(yī)囑給予華法林口服抗凝治療，時(shí)間為3個(gè)月。

兩組平均干預(yù)時(shí)間為（15.63±2.77）d，術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①凝血功能：干預(yù)后檢測(cè)兩組患者的凝血功能，包括血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間等指標(biāo)。②并發(fā)癥：記錄兩組患者干預(yù)期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、出血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落等。③護(hù)理滿意度：干預(yù)結(jié)束時(shí)，護(hù)理人員發(fā)放100份本院自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷并指導(dǎo)患者填寫(xiě)，回收100份，回收率100%。滿分100分，85-100分為非常滿意、60-84分為滿意、低于60分為不滿意，總滿意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④遵醫(yī)行為：

隨訪6個(gè)月期間，每個(gè)月采用自制遵醫(yī)行為調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者出院后遵醫(yī)行為情況評(píng)估，分別從遵醫(yī)用藥、遵醫(yī)飲食、遵醫(yī)運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)復(fù)查四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，取平均值，分?jǐn)?shù)越高則遵醫(yī)行為度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS26.0專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，用表示計(jì)量資料，組間比較以t檢驗(yàn)，用%表示計(jì)數(shù)資料，并以χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能指標(biāo)比較 干預(yù)后，觀察組患者的凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間高于對(duì)照組，血小板、纖維蛋白原低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)后兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較()

表1 干預(yù)后兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較()

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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意情況比較 觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的護(hù)理滿意度比較[n(%)]

2.4 兩組遵醫(yī)行為比較 隨訪6個(gè)月，觀察組的遵醫(yī)行為評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者遵醫(yī)行為評(píng)分比較(,分)

表4 兩組患者遵醫(yī)行為評(píng)分比較(,分)

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3 討論

導(dǎo)管溶栓術(shù)是下肢深靜脈血栓的主要手術(shù)方式，該手術(shù)屬于介入技術(shù)，通過(guò)血管腔把溶栓導(dǎo)管插入血栓，注入溶栓藥物，從而達(dá)到溶栓效果[7-8]。由于導(dǎo)管溶栓術(shù)具有侵入性、創(chuàng)傷性，存在一定術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此，需重視導(dǎo)管溶栓術(shù)治療期間的護(hù)理，以提高手術(shù)治療效果，有利于改善預(yù)后。路徑式護(hù)理是由具有豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理小組依據(jù)疾病特點(diǎn)、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料、結(jié)合患者病情制定的護(hù)理方案，在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，按照該方案開(kāi)展護(hù)理操作[9-10]。相比于常規(guī)護(hù)理，該護(hù)理模式具有科學(xué)性、預(yù)見(jiàn)性，可有效避免常規(guī)護(hù)理的盲目性。

由于下肢深靜脈血栓患者血液處于高凝狀態(tài)，循環(huán)緩慢，凝血功能明顯下降。臨床研究證實(shí)，重癥肺炎、妊娠期高血壓疾病患者的凝血功能異常，與下肢深靜脈血栓形成有密切相關(guān)性[11-12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)干預(yù)后，觀察組患者的凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間高于對(duì)照組，而血小板、纖維蛋白原低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果說(shuō)明，路徑式護(hù)理可有效改善凝血功能，促進(jìn)良好預(yù)后。究其原因，是由于路徑式護(hù)理中術(shù)前強(qiáng)化健康教育和心理疏導(dǎo)，不僅能有效糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，還可有效幫助患者調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，消除不良心理，提高依從性。術(shù)前人性化護(hù)理能使患者身心放松，提高配合度，有利于術(shù)后順利開(kāi)展各項(xiàng)護(hù)理操作。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征、凝血指標(biāo)等情況，動(dòng)態(tài)掌握患者病情變化，同時(shí)，定期進(jìn)行疼痛評(píng)估，針對(duì)不同程度的疼痛開(kāi)展相應(yīng)的疼痛緩解措施，有利于提高患者舒適度。術(shù)后尤其重視穿刺點(diǎn)護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。且在溶栓期間，定期監(jiān)測(cè)凝血譜，并根據(jù)其變化遵醫(yī)囑調(diào)整肝素、尿激酶等劑量，術(shù)后指導(dǎo)患者用藥，持續(xù)口服華法林抗凝治療。有研究證實(shí)，路徑式護(hù)理全面的、持續(xù)的干預(yù)，有利于改善下肢深靜脈血栓患者的凝血功能[13]，與本研究結(jié)果具有一致性。

下肢深靜脈血栓導(dǎo)管溶栓治療是一種介入技術(shù)，具有創(chuàng)傷性，在導(dǎo)管溶栓過(guò)程中，患者的軀體活動(dòng)可能會(huì)造成導(dǎo)管堵塞、脫出等情況，嚴(yán)重的可能引發(fā)出血、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，從而影響患者生活質(zhì)量[14]。因此，需加強(qiáng)導(dǎo)管溶栓治療期間的護(hù)理干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果證明，導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓期間開(kāi)展路徑式護(hù)理，可有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，是由于路徑式護(hù)理中重視病情監(jiān)護(hù)，術(shù)后密切監(jiān)護(hù)病情，動(dòng)態(tài)掌握患者病情變化，且定期監(jiān)測(cè)凝血譜，并收集數(shù)據(jù)報(bào)告給醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)整肝素劑量、尿激酶劑量等，從而有效預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后良好恢復(fù)。有大量學(xué)者認(rèn)為，路徑式護(hù)理對(duì)下肢深靜脈血栓導(dǎo)管溶栓治療患者按照制定的護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理操作，具有科學(xué)性、針對(duì)性、規(guī)范性，彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理的盲目性、隨機(jī)性等不足，不僅有效提高護(hù)理質(zhì)量，還能有效減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究結(jié)果還提示，觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明路徑式護(hù)理可提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。究其原因是路徑式護(hù)理中，護(hù)理人員在干預(yù)前先進(jìn)行了專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，綜合水平提高，從而有效提高了護(hù)理質(zhì)量，并對(duì)患者加強(qiáng)健康宣教和心理疏導(dǎo)，提高患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，緩解患者對(duì)陌生環(huán)境、手術(shù)等恐懼、緊張的不良心理，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，幫助患者樹(shù)立信心，使患者從被動(dòng)接受護(hù)理變成主動(dòng)接受護(hù)理，從而有效提高了滿意度。有學(xué)者認(rèn)為，常規(guī)護(hù)理中的健康教育目標(biāo)不明確，患者得不到系統(tǒng)全面的疾病相關(guān)知識(shí)，無(wú)法引起患者對(duì)護(hù)理的重視，不能有效提高患者的依從性，從而導(dǎo)致患者對(duì)護(hù)理并不非常滿意[16]。本研究經(jīng)過(guò)6個(gè)月的隨訪，結(jié)果提示，觀察組患者的遵醫(yī)行為評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明路徑式護(hù)理可有效提高下肢深靜脈血栓導(dǎo)管溶栓患者的遵醫(yī)行為。有研究[17]證實(shí)，圖文式臨床護(hù)理路徑可有效提高患者的依從性，與本研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，在導(dǎo)管溶栓治療期間對(duì)下肢深靜脈血栓患者開(kāi)展路徑式護(hù)理，不僅能有效改善患者的凝血功能，還能有效預(yù)防并發(fā)癥，減少并發(fā)癥發(fā)生，大大提高了患者的滿意度。但本研究存在研究時(shí)間短、樣本量較小等不足，未來(lái)需擴(kuò)大樣本量深入研究，以提高研究結(jié)果的精準(zhǔn)性。