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        乏力、伴肌肉關(guān)節(jié)疼痛,并非是風(fēng)濕免疫性疾病的專利,有可能是甲狀腺功能減退性肌病

        2024-04-08 10:58:13胡金良那開憲北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心北京00023首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京00020
        首都食品與醫(yī)藥 2024年6期

        胡金良,那開憲(.北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 00023;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 00020)

        對于乏力、伴肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀,尤其是發(fā)生在寒冷的冬季,臨床上多考慮為風(fēng)濕免疫性疾?。蝗绻颊咭蚬跔顒用}粥樣硬化性心血管疾病服用他汀類藥物,醫(yī)生多認(rèn)為乏力、肌肉關(guān)節(jié)疼痛與他汀類藥物不耐受有關(guān);若患者出現(xiàn)畏寒、少汗、乏力、懶言少動等癥狀,臨床常認(rèn)為其與甲狀腺功能減退有關(guān),而甲狀腺功能減退引起的乏力、肌肉關(guān)節(jié)疼痛則較為罕見。臨床研究表明,20%-80%的甲減癥患者有肌肉方面的臨床表現(xiàn),部分患者可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退性肌病,臨床上常常被忽視。

        病例

        李女士,58歲,患高血壓15年,兩年前因心絞痛住院做冠狀動脈造影術(shù),發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈前降支近端狹窄60%,右冠狀動脈中段狹窄50%,診斷為冠心病,按冠心病二級預(yù)防治療。近一個月,李女士常常感到上肢和下肢近端無力,并伴有肌肉及肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛,癥狀初發(fā)時,她認(rèn)為是入冬后天氣寒冷所致,增添衣服后乏力及肌肉關(guān)節(jié)疼痛一度好轉(zhuǎn),10天后乏力及肌肉、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā),而且逐漸加重。隨后李女士到社區(qū)醫(yī)院就診,醫(yī)生初步檢查后建議其去風(fēng)濕免疫科就診,李女士否認(rèn)有任何風(fēng)濕免疫性疾病,風(fēng)濕免疫科醫(yī)生對其進行相應(yīng)檢查,因李女士CPK(肌酸酐磷酸激酶):2620U/L,心肌肌鈣蛋白T(cTnT):124pg/ml,肝腎功能正常,心電圖無心肌缺血,建議她到心臟內(nèi)科就診。心內(nèi)科醫(yī)生考慮她乏力、肌肉疼痛與他汀類藥物有關(guān),因李女士乏力、肌肉關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重伴心肌酶譜高,醫(yī)生擔(dān)心發(fā)生肌溶解癥而將其收入院治療。入院后立即停服阿托伐他汀,停服阿托伐他汀后,李女士乏力、肌肉、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀仍未緩解,而且臀部、大腿、肩膀肌肉也開始疼痛。風(fēng)濕免疫科醫(yī)生會診考慮炎癥性肌病,建議排除甲狀腺疾病后轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科進一步治療。隨后行甲狀腺功能檢查,TSH:81mIU/L(0.27-4.2),游離甲狀腺素(FT4):<0.3pmol/L,三碘甲狀腺原氨酸(FT3):<0.4pmol/L,抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TP0-Ab):125.8IU/mL(<5.61);甲狀腺B超未見明顯異常。因考慮患者心肌酶譜較高,伴四肢肌肉、關(guān)節(jié)及多部位肌肉疼痛,不能夠排除炎癥性肌病。經(jīng)會診按甲狀腺功能減退性肌病治療,為了排除炎癥性肌病行肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度(EMG-NCV)和相關(guān)實驗室檢查,并做股四頭肌骨骼肌活檢檢查。兩次EMG-NCV檢查的結(jié)果正常,相關(guān)炎癥實驗室檢查除CRP及血沉高以外,其余均正常,股四頭肌骨骼肌活檢病理報告考慮非特異性肌炎。考慮患者有高血壓、冠心病,醫(yī)生給予其優(yōu)甲樂50μg/d,共3天,服藥期間因無胸悶、胸憋等心絞痛癥狀,將優(yōu)甲樂改為100μg/d治療,服藥后患者無不適癥狀,心電圖無缺血性改變,四天后優(yōu)甲樂改為150μg/d。服用優(yōu)甲樂一周后,李女士CPK:1020U/L,心肌肌鈣蛋白T(cTnT):33pg/ml,TSH:68mIU/L,乏力、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛有所緩解。三周后CPK:504U/L,心肌肌鈣蛋白T(cTnT):10pg/ml,TSH:43mIU/L,乏力及肌肉、關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)。四周后CPK:124U/L,心肌肌鈣蛋白T(cTnT):6pg/ml,TSH:28mIU/L,患者感到活動后輕度乏力及肌肉疼痛,繼續(xù)服用優(yōu)甲樂150μg/d直至出院。出院1個月后,李女士TSH降低至10μIU/L,心肌酶譜正常。出院2個月后,TSH降低至0.61μIU/L,心肌酶譜正常,患者相關(guān)乏力及肌肉疼痛消失。

        甲狀腺功能減退性肌病診斷

        甲減性肌病并沒有一個明確的定義,在明確甲減癥的基礎(chǔ)上,如果患者有明顯的肌病癥狀,而且肌病癥狀為主要或唯一臨床表現(xiàn)時,才可診斷甲狀腺功能減退性肌病。甲狀腺激素替代治療對甲減癥癥狀及肌病癥狀良好的反應(yīng)性是最后確認(rèn)甲減性肌病最重要的依據(jù)。應(yīng)注意的是,肌病癥狀可以發(fā)生在生化甲減癥之前或同時發(fā)生。在臨床實踐中,甲減性肌病并不少見,當(dāng)甲減癥的臨床表現(xiàn)不典型時,常導(dǎo)致誤診和漏診,臨床上要注意與多發(fā)性肌炎、代謝性肌病等相鑒別。

        甲狀腺功能減退性肌病的治療

        針對甲減病因,以補充左旋甲狀腺素(L-T4)的激素替代療法為目前主流的治療方式。甲減性肌病預(yù)后良好,治療的關(guān)鍵是甲狀腺激素替代治療。臨床研究表明,越早補充左旋甲狀腺素(L-T4),對甲減引起的功能障礙和甲減性肌病的治療效果越好。甲狀腺激素替代治療對甲減性肌病患者有效,經(jīng)治療,CK水平會迅速下降,且數(shù)周即可恢復(fù)正常,通常CK恢復(fù)正常時間早于TSH水平,臨床癥狀恢復(fù)得較為緩慢,尤其是肌無力、肌肉疼痛。盡管激素替代療法被證明臨床有效,但該療法也存在明顯的局限性,長期T4治療可能會誘發(fā)心血管疾病、骨質(zhì)疏松及糖尿病等不良反應(yīng)。

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