胡金良,那開憲（.北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 00023;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 00020）

對于乏力、伴肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，尤其是發(fā)生在寒冷的冬季，臨床上多考慮為風(fēng)濕免疫性疾?。蝗绻颊咭蚬跔顒用}粥樣硬化性心血管疾病服用他汀類藥物，醫(yī)生多認(rèn)為乏力、肌肉關(guān)節(jié)疼痛與他汀類藥物不耐受有關(guān)；若患者出現(xiàn)畏寒、少汗、乏力、懶言少動等癥狀，臨床常認(rèn)為其與甲狀腺功能減退有關(guān)，而甲狀腺功能減退引起的乏力、肌肉關(guān)節(jié)疼痛則較為罕見。臨床研究表明，20%-80%的甲減癥患者有肌肉方面的臨床表現(xiàn)，部分患者可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退性肌病，臨床上常常被忽視。

病例

李女士，58歲，患高血壓15年，兩年前因心絞痛住院做冠狀動脈造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈前降支近端狹窄60%，右冠狀動脈中段狹窄50%，診斷為冠心病，按冠心病二級預(yù)防治療。近一個月，李女士常常感到上肢和下肢近端無力，并伴有肌肉及肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛，癥狀初發(fā)時，她認(rèn)為是入冬后天氣寒冷所致，增添衣服后乏力及肌肉關(guān)節(jié)疼痛一度好轉(zhuǎn)，10天后乏力及肌肉、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)，而且逐漸加重。隨后李女士到社區(qū)醫(yī)院就診，醫(yī)生初步檢查后建議其去風(fēng)濕免疫科就診，李女士否認(rèn)有任何風(fēng)濕免疫性疾病，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生對其進行相應(yīng)檢查，因李女士CPK（肌酸酐磷酸激酶）：2620U/L，心肌肌鈣蛋白T（cTnT）：124pg/ml，肝腎功能正常，心電圖無心肌缺血，建議她到心臟內(nèi)科就診。心內(nèi)科醫(yī)生考慮她乏力、肌肉疼痛與他汀類藥物有關(guān)，因李女士乏力、肌肉關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重伴心肌酶譜高，醫(yī)生擔(dān)心發(fā)生肌溶解癥而將其收入院治療。入院后立即停服阿托伐他汀，停服阿托伐他汀后，李女士乏力、肌肉、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀仍未緩解，而且臀部、大腿、肩膀肌肉也開始疼痛。風(fēng)濕免疫科醫(yī)生會診考慮炎癥性肌病，建議排除甲狀腺疾病后轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科進一步治療。隨后行甲狀腺功能檢查，TSH：81mIU/L（0.27-4.2），游離甲狀腺素（FT4）：＜0.3pmol/L，三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：＜0.4pmol/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TP0-Ab）：125.8IU／mL（＜5.61）；甲狀腺B超未見明顯異常。因考慮患者心肌酶譜較高，伴四肢肌肉、關(guān)節(jié)及多部位肌肉疼痛，不能夠排除炎癥性肌病。經(jīng)會診按甲狀腺功能減退性肌病治療，為了排除炎癥性肌病行肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度（EMG-NCV）和相關(guān)實驗室檢查，并做股四頭肌骨骼肌活檢檢查。兩次EMG-NCV檢查的結(jié)果正常，相關(guān)炎癥實驗室檢查除CRP及血沉高以外，其余均正常，股四頭肌骨骼肌活檢病理報告考慮非特異性肌炎。考慮患者有高血壓、冠心病，醫(yī)生給予其優(yōu)甲樂50μg/d，共3天，服藥期間因無胸悶、胸憋等心絞痛癥狀，將優(yōu)甲樂改為100μg/d治療，服藥后患者無不適癥狀，心電圖無缺血性改變，四天后優(yōu)甲樂改為150μg/d。服用優(yōu)甲樂一周后，李女士CPK：1020U/L，心肌肌鈣蛋白T（cTnT）：33pg/ml，TSH：68mIU/L，乏力、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛有所緩解。三周后CPK：504U/L，心肌肌鈣蛋白T（cTnT）：10pg/ml，TSH：43mIU/L，乏力及肌肉、關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)。四周后CPK：124U/L，心肌肌鈣蛋白T（cTnT）：6pg/ml，TSH：28mIU/L，患者感到活動后輕度乏力及肌肉疼痛，繼續(xù)服用優(yōu)甲樂150μg/d直至出院。出院1個月后，李女士TSH降低至10μIU/L，心肌酶譜正常。出院2個月后，TSH降低至0.61μIU/L，心肌酶譜正常，患者相關(guān)乏力及肌肉疼痛消失。

甲狀腺功能減退性肌病診斷

甲減性肌病并沒有一個明確的定義，在明確甲減癥的基礎(chǔ)上，如果患者有明顯的肌病癥狀，而且肌病癥狀為主要或唯一臨床表現(xiàn)時，才可診斷甲狀腺功能減退性肌病。甲狀腺激素替代治療對甲減癥癥狀及肌病癥狀良好的反應(yīng)性是最后確認(rèn)甲減性肌病最重要的依據(jù)。應(yīng)注意的是，肌病癥狀可以發(fā)生在生化甲減癥之前或同時發(fā)生。在臨床實踐中，甲減性肌病并不少見，當(dāng)甲減癥的臨床表現(xiàn)不典型時，常導(dǎo)致誤診和漏診，臨床上要注意與多發(fā)性肌炎、代謝性肌病等相鑒別。

甲狀腺功能減退性肌病的治療

針對甲減病因，以補充左旋甲狀腺素（L-T4）的激素替代療法為目前主流的治療方式。甲減性肌病預(yù)后良好，治療的關(guān)鍵是甲狀腺激素替代治療。臨床研究表明，越早補充左旋甲狀腺素（L-T4），對甲減引起的功能障礙和甲減性肌病的治療效果越好。甲狀腺激素替代治療對甲減性肌病患者有效，經(jīng)治療，CK水平會迅速下降，且數(shù)周即可恢復(fù)正常，通常CK恢復(fù)正常時間早于TSH水平，臨床癥狀恢復(fù)得較為緩慢，尤其是肌無力、肌肉疼痛。盡管激素替代療法被證明臨床有效，但該療法也存在明顯的局限性，長期T4治療可能會誘發(fā)心血管疾病、骨質(zhì)疏松及糖尿病等不良反應(yīng)。