鄭天悅 周 麗

“陽加于陰謂之汗”出自《素問·陰陽別論》。此句言簡理奧,后世醫(yī)家見解不一,主要體現(xiàn)在對“陰陽”的不同理解上,總體可歸納為3種觀點(diǎn):脈位脈體說、衛(wèi)氣營陰說、陽氣陰津說。汗出根本在于“汗之陰陽”,即機(jī)體內(nèi)外與汗有關(guān)的多對陰陽關(guān)系,陰陽的相互作用是影響汗出的重要因素。而腎為人體陰陽之主,水火之宅,與人體陰陽平衡關(guān)系密切,起到統(tǒng)帥調(diào)和機(jī)體多對陰陽關(guān)系的作用,與歷代醫(yī)家所論汗之陰陽相互聯(lián)系,是人體汗出的關(guān)鍵所在。

1 歷代醫(yī)家對陽加于陰謂之汗的認(rèn)識

1.1 脈體為陽 脈位屬陰“陽加于陰謂之汗”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的完整表述是:“陰搏陽別,謂之有子。陰陽虛,腸澼死。陽加于陰,謂之汗。陰虛陽搏,謂之崩”。此句中的“陰陽”皆表示為脈位脈體的陰陽關(guān)系。說明脈位脈體是“陽加于陰謂之汗”認(rèn)識的開始。張景岳在《類經(jīng)·脈色類》注曰:“陽言脈體,陰言脈位”。在脈體的陰陽區(qū)分上,《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早對陽脈體進(jìn)行了規(guī)定,《素問·陰陽別論》中“至者為陽”“動(dòng)者為陽”和“數(shù)者為陽”。明代李時(shí)珍的《瀕湖脈學(xué)》進(jìn)一步將脈象進(jìn)行陰陽區(qū)分,將陽脈象進(jìn)一步確定為浮、數(shù)、實(shí)、長、洪、緊、動(dòng)、促脈[1]。這是基于脈診發(fā)展過程,對陽脈象進(jìn)行更為細(xì)致的規(guī)定。在脈位的陰陽區(qū)分上,《脈經(jīng)·辨脈陰陽大法》曰:“關(guān)前為陽,關(guān)后為陰”。指出尺脈位為陰脈位。故若見尺脈位上出現(xiàn)上述屬陽的脈體,可見汗出。

1.2 衛(wèi)氣為陽 營陰為陰《景岳全書·汗證》云:“汗發(fā)于陰而出于陽,此其根本則由陰之營氣,而其啟閉則由陽中之衛(wèi)氣”。從生理角度說明了營衛(wèi)氣與“陽加于陰”的關(guān)系。據(jù)《靈樞·邪客》,營氣以“泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑”的功能成為汗之根本;衛(wèi)氣以“分肉解利,皮膚潤柔,腠理致密”的功能成為汗之樞紐[2]。營衛(wèi)之氣的相互協(xié)調(diào)成為正常汗出的重要條件。在病理狀態(tài)下,張仲景《傷寒論》中云:“病常自汗出者……以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”。說明當(dāng)邪氣侵襲人體,營衛(wèi)不和,衛(wèi)陽不固,營陰外泄,自汗出而為病。營衛(wèi)損傷也會致無汗,邪在氣分,閉塞腠理;邪在營血,劫爍營陰,無作汗之源,皆可致無汗出。吳鞠通在《溫病條辨》中云:“俾營衛(wèi)氣血調(diào)和,自然得汗,不必強(qiáng)責(zé)其汗”。說明無汗的治療手段并非發(fā)汗,而在于營衛(wèi)氣血的調(diào)和。

1.3 陽氣推動(dòng) 陰津本質(zhì)高士宗《黃帝內(nèi)經(jīng)素問直解》云:“陽加于陰謂之汗,言陽氣有余,內(nèi)加于陰,陰得陽而外出,故謂之汗”。楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·陰陽雜說》中亦云:“加,勝之也”。說明在生理狀態(tài)下,通過人體活動(dòng)或外界條件等因素作用,機(jī)體內(nèi)陽氣充盛有余,陰津充沛,陽氣推動(dòng)陰津發(fā)于體表即為汗出。在病理狀態(tài)下,葉天士《臨證指南醫(yī)案》云:“陽加于陰謂之汗,由是推之,是陽熱加于陰,津散于外而為汗也”。說明人體內(nèi)無論陽熱實(shí)邪,或外感六淫侵襲肌表或入里化熱,都助長陽氣發(fā)散,迫津外出,故實(shí)熱證多大汗出[3]?！端貑栔苯狻げ貧夥〞r(shí)論》云:“生陽之氣,周于身……寢則陽氣歸陰, 陰虛故汗出”。說明當(dāng)陰虛陽氣偏亢,寢則陽氣歸陰,肌表陽氣偏弱,固攝無權(quán),陽氣蒸騰津液外出,則盜汗。

歷代醫(yī)家對汗的認(rèn)識在不斷發(fā)展與完善過程中。通過不斷完善的脈診研究,脈體的陰陽分類也歸納得更加細(xì)致。在汗本質(zhì)的認(rèn)識上,后世醫(yī)家開始關(guān)注營衛(wèi)不和與病理性汗出的關(guān)系,并通過調(diào)理營衛(wèi)以復(fù)正常汗出。在治療方式上,提示后世醫(yī)家重視物質(zhì)與功能的關(guān)系,恢復(fù)功能的過程不至于損傷根本。如張仲景在治療無汗出的大青龍湯證時(shí)提示避免發(fā)汗太過,損傷陰津。

2 陽加于陰的汗出機(jī)制

2.1 陽是汗出的動(dòng)力與條件中醫(yī)的整體觀念強(qiáng)調(diào)人與外界環(huán)境相統(tǒng)一。就人體外而言,屬陽的溫?zé)岘h(huán)境可作用激發(fā)機(jī)體之陽,對汗出過程起到促進(jìn)推動(dòng)作用。對人體內(nèi)而言,陽是機(jī)體內(nèi)一切能夠打開毛孔、促進(jìn)津液外出的動(dòng)力與條件。陽不能單純地被幾種物質(zhì)所概括,應(yīng)該是人體內(nèi)幾種功能的統(tǒng)稱。如生理狀態(tài)下衛(wèi)氣“溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開合”的作用;陽氣的推動(dòng)、溫煦、發(fā)散作用等。病理狀態(tài)下,當(dāng)機(jī)體內(nèi)有陽熱實(shí)邪、外感六淫侵襲肌表或入里化熱、陰虛陽亢的病理過程時(shí),也發(fā)揮著推動(dòng)津液外出的作用,可被視為陽。當(dāng)人體感受寒、濕等陰邪,困遏損傷陽氣,溫煦、推動(dòng)等屬陽的功能減弱,可見不汗出的病理表現(xiàn)。治療需要使用解表祛邪、發(fā)散陽氣的方法,使邪氣得祛,陽氣得復(fù),汗出正常。

2.2 陰是汗出的來源與調(diào)節(jié)陰即機(jī)體內(nèi)一切汗液的物質(zhì)來源以及與汗相關(guān)的同源物質(zhì)。不單指人體內(nèi)的津、液,人體內(nèi)的精、血、營氣,皆可被視為汗液的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》述:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”。說明“精”為陰津來源之所在,是機(jī)體水液代謝的重要一環(huán)[4]。“津血同源”“血汗同源”,《靈樞·營衛(wèi)生會》所載:“奪血者無汗,奪汗者無血”,說明津、血、汗三者相互補(bǔ)充,互相聯(lián)系,皆屬于“陰”的范疇。血是營氣灌注于津液而成,營氣與血的生成息息相關(guān),同樣可歸屬于“陰”。當(dāng)“陰”的物質(zhì)來源不足,或者代謝出現(xiàn)障礙,可見汗出減少甚至無汗出的病理狀況。陰在汗出過程中,對陽的推動(dòng)、溫煦、發(fā)散的功能起到調(diào)節(jié)作用,使汗液散收有度,輸布正常。若陽無陰以制約,陰陽失衡,輕則陽不外固,虛火內(nèi)盛,迫津外泄而陰虛盜汗;重則陽盛陰竭,陽熱過亢而煎熬津液外出,見亡陰汗出。

2.3 陽加于陰則汗出“陽加于陰謂之汗”中,“加”不僅表達(dá)了陽對于陰的作用,同時(shí)也表達(dá)了陰陽之間相互作用關(guān)系。說明汗出是陽作用于陰之性,陰承載以陽之功,相互協(xié)調(diào)和保障,共同成為汗出不可或缺的重要部分。陰陽學(xué)說中,陰陽以對立統(tǒng)一,互根互用的關(guān)系調(diào)控平衡;汗之陰陽也遵循陰陽的基本規(guī)律。陰陽和諧是汗出正常的重要保障。陰陽失于平衡將導(dǎo)致病理性的汗出紊亂。在汗出過程中,氣的推動(dòng)與固攝作用是汗出過程中陰陽相互作用的體現(xiàn),發(fā)揮重要作用。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“陰在內(nèi),陽之守也;陽在內(nèi),陰之使也”。氣的推動(dòng)和固攝作用是以陽為主導(dǎo),陰為調(diào)節(jié)[5]。在生理狀態(tài)下,機(jī)體既需要汗液的生理功能以適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的需要,又需要保證機(jī)體內(nèi)水液的正常輸布。汗的排泄需要一個(gè)平衡,使陰液不隨意妄瀉,這個(gè)平衡的把握就在于氣的推動(dòng)與固攝作用?！毒霸廊珪ず埂费?“陰中無陽, 則陽無所依, 而汗隨氣泄”。當(dāng)陽氣失于固攝,陰不內(nèi)守,則易自汗出而為病?！稄埵厢t(yī)通·汗》云:“當(dāng)衛(wèi)氣行陰,目暝之時(shí),血?dú)鉄o以固表,腠理開則汗,醒則行陽之氣復(fù)散于表,則汗止矣”。說明盜汗乃是寢時(shí)表虛不固,陽氣入里以蒸騰津液,腠理開而汗出;醒則陽氣回而固表,腠理閉而汗止。

3 腎與汗之陰陽的關(guān)系

3.1 腎與陰脈位陽脈體《瀕湖脈學(xué)》云:“心肝居左,肺脾居右,腎與命門,居兩尺部”。指出尺部對應(yīng)的臟腑疾患,屬腎與命門。尺部的脈象是臨床對腎陰陽平衡協(xié)調(diào)的依據(jù)之一。張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》中更述:“若動(dòng)數(shù)之陽脈,加于尺部,是謂之汗”。指出汗出的脈象為尺部出現(xiàn)屬陽的脈象。《金匱要略·黃疸病脈證》亦云:“尺脈浮則傷腎”。指出尺脈出現(xiàn)陽脈象是傷腎的表現(xiàn)。

3.2 腎與衛(wèi)氣營陰

3.2.1 腎為衛(wèi)氣之根《靈樞·營衛(wèi)生會》云:“衛(wèi)出于下焦”。從起始的角度說明衛(wèi)氣出于下焦,而后流注全身周而復(fù)始,循環(huán)往復(fù)。張景岳《類經(jīng)·衛(wèi)氣運(yùn)行之次》亦云:“故……衛(wèi)本屬陽,必從腎而上行”。進(jìn)一步說明了衛(wèi)氣其根在腎,以腎為始循行周身。又因《素問·天元紀(jì)大論》云:“少陰之上,熱氣主之”。指出衛(wèi)氣的循行有賴腎陽的激發(fā)推動(dòng),外達(dá)肌表循行周身,以司汗孔開闔,抵御外邪之功。因此腎陽成為衛(wèi)氣功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要保障,是衛(wèi)氣運(yùn)行周身的動(dòng)力來源。若腎陽不充,則衛(wèi)氣不充,無法外達(dá)肌表;皮膚腠理致密不均,汗孔開閉失司,則汗出異常。腎陰以內(nèi)收、濡潤之用調(diào)控衛(wèi)氣,使其不至開不能闔,散不能收。使衛(wèi)氣內(nèi)外條達(dá)溫煦,汗孔開闔有度,津液布散合宜。

3.2.2 腎陽保障營衛(wèi)之本《靈樞·營衛(wèi)生會》載:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi)”。指出營衛(wèi)氣來源于水谷精氣,按清濁分為營衛(wèi)。水谷精氣來源的充盛有賴脾的運(yùn)化功能,以及胃的受納腐熟功能。而腎陽溫煦脾胃之陽,為脾胃運(yùn)化功能的正常運(yùn)作提供動(dòng)力。南宋許叔微在《普濟(jì)本事方》二神丸條文曰:“腎氣怯弱,真元衰劣,自是不能消化飲食,譬如鼎釜之中,置諸米谷,下無火力,維終日米不熟,其何能化”,指出若腎陽不充,則脾陽不足;脾胃虛寒,運(yùn)化無力,則后天之本難以充養(yǎng);水谷精氣不充,營衛(wèi)生化無源,其功能皆受影響,則易致汗出紊亂。

3.3 腎與陽氣陰津腎的生理功能對汗之陽產(chǎn)生影響,表現(xiàn)在腎陰腎陽對全身臟腑陰陽的調(diào)節(jié)作用上。《景岳全書·傳忠錄》亦云:“五臟之陽,非此不能發(fā)”。腎內(nèi)藏命門之火,主人體一身之陽。同為人體陽氣之本,其溫煦、推動(dòng)作用為諸臟陽氣之統(tǒng)帥。對汗出過程起到了推動(dòng)溫煦津液外出的作用。亦云:“五臟之陰,非此不能滋”,指出腎陰為人體陰液之本,諸臟腑之陰津皆賴其滋潤、濡潤之用;臟腑功能也受腎陰的制約,使其不至亢盛。對汗出過程的影響表現(xiàn)在對汗之陽的制約,防止推動(dòng)溫煦功能過強(qiáng),津液丟失太過。腎中陰陽,其平衡協(xié)調(diào)多仰賴陰陽互根互用互藏,腎陰腎陽相互調(diào)節(jié)。一身陰陽的協(xié)調(diào)穩(wěn)定,更是為汗收發(fā)穩(wěn)定之本,陽氣陰津的平衡協(xié)調(diào),使其汗出有余,動(dòng)力有源。

腎的生理功能對汗出過程產(chǎn)生影響,表現(xiàn)在腎主水的功能作用上?！端貑枴つ嬲{(diào)論》言:“腎者水臟,主津液”?！澳I主水”的功能一方面指腎主尿液的生成和排泄。而排尿與排汗是人體主要的兩種水液代謝的方式,這兩種代謝方式存在你增我寡的內(nèi)在聯(lián)系?！鹅`樞·五癃津液別》云:“天暑衣厚則腠理開,故汗出……天寒則腠理閉,氣濕不行,水下留于膀胱,則為溺與氣”。天氣溫暖時(shí)腠理開則出汗多,天寒腠理不開則水液多從尿排出。說明腎通過調(diào)控尿液的排泄以管理水液代謝過程,同時(shí)也能對汗出產(chǎn)生影響[6]?！澳I主水”的功能在另一方面認(rèn)為腎主持一切與水液代謝相關(guān)的臟腑功能,而汗出過程作為水液代謝的重要環(huán)節(jié),同歸腎所主,一切與汗出相關(guān)的臟腑功能皆同歸腎所司[7]。當(dāng)“腎主水”的功能異常,無論是津液生成障礙,還是津液輸布和排泄不暢,皆能出現(xiàn)汗出異常的癥狀。

4 汗與腎相關(guān)的臨床意義

4.1 腎與小兒汗出《素問·上古天真論》云:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長”,以及“丈夫八歲,腎氣實(shí),發(fā)長齒更”。從發(fā)齒的生長表現(xiàn)可知,小兒是腎氣處于還未充盛的階段?！毒霸廊珪吩?“小兒元?dú)馕闯?腠理不密,所以極易汗出”?？傻眯汉钩龆嘤捎谀I氣不固,營衛(wèi)失和,腠理疏松而致。程家正老先生從五臟論治汗證中提出從腎論小兒汗證,主要從腎陰虛和腎陽虛兩方面著手[8]。因小兒“脾腎常不足”,所以論治的過程中著重從調(diào)補(bǔ)脾腎,滋補(bǔ)腎陰的方式入手,復(fù)小兒正常汗出;又因小兒“心肝常有余”,火氣過剩,助長相火,相火逼腎以蒸騰汗出,故論治過程也可從滋陰降火的方法入手,治療小兒因“火氣過旺”而致盜汗等癥狀。如小兒汗出伴腎陽虛證多見,伴平素體弱多病,體虛自汗,畏寒怕冷,多用桂枝加附子湯。方中桂枝湯以調(diào)和營衛(wèi)之功,和營止汗;其加附片,歸心、腎、脾經(jīng),以溫陽通經(jīng),溫散虛寒以固表止汗。若小兒汗出伴腎陰虛證多見,伴見汗出較多,易驚等癥狀,則用六味地黃丸以主之。三陰并補(bǔ)重滋腎陰,使腎水得復(fù)腎本以固,對小兒汗出皆能起到明顯的效果。

4.2 腎與圍絕經(jīng)期汗出《素問·上古天真論》亦言:“七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,則形壞而無子也”。此從天癸的變化也可推出,女子處于圍絕經(jīng)期時(shí)期,腎氣處于逐漸衰弱狀態(tài),女子在此階段易陰虛潮熱而汗出,多由于腎氣虧虛,腎陰不足而致。治療圍絕經(jīng)期,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,其病機(jī)多本以腎虛,尤其以腎陰虛為主,其標(biāo)多以肝郁及肝陰虛癥狀為主。因此治則多用滋補(bǔ)肝腎,疏肝解郁為主,而圍絕經(jīng)期汗出治療更是以補(bǔ)腎入手,調(diào)和陰陽為治療關(guān)鍵。圍絕經(jīng)期陰虛潮熱汗出更為常見,因此現(xiàn)代醫(yī)家常用左歸丸、六味地黃丸、二至丸、二仙湯等方劑為主治療,以復(fù)腎水充盛,陰陽平和,使汗出得以平衡協(xié)調(diào)[9]。

4.3 其他汗腎相關(guān)的病證因錢乙于《小兒藥證直決》中云:“腎主虛,無實(shí)也”。指出與中醫(yī)腎有關(guān)的疾病多為虛證,而由腎而致的汗出,也多由正氣虧損不足的虛證所致。除上述小兒和圍絕經(jīng)期女性的汗出治療可從腎論外,還有下述因其正氣不足的汗出可從腎論。

《素問·經(jīng)脈別論》曰:“持重遠(yuǎn)行,汗出于腎”。可見其因勞累損傷氣陰,使之陽盛而氣陰不足之汗,可從腎論治?！冻嗨椤ゎ^汗》曰:“三焦之火涸其腎水,溝渠之余迫而上入余心之分,故發(fā)為頭汗”。從此論知其頭汗由于三焦之火盛而迫腎陰上出于頭面,而致頭汗出,若頭汗多而不止,可從腎論治[10]?！毒霸廊珪吩?“酒色之火起于腎,皆能令人自汗”?？梢娨蚓粕尚該p耗機(jī)體而致的汗出,其多由于腎氣腎精的損傷而致,可從腎論治。張介賓《類經(jīng)》云:“汗本陰精,固于陽氣,陽氣絕則陰陽離決而腠理不閉,脫汗乃出,其死在傾刻間也。陰精之汗受陽氣斂固不出。若陽氣絕,則脫汗乃出”。亡陰亡陽所致脫汗,陰陽皆衰而失衡,進(jìn)而陰陽繼失以離決,傷及腎之一身陰陽根本,可從腎論治。

汗由“陽”加“陰”所出。陽為機(jī)體內(nèi)外一切能打開毛孔使津液外出的環(huán)境、功能與條件;陰為一切汗液的物質(zhì)來源以及與汗液相關(guān)的同源物質(zhì)。汗之陰陽皆為汗出之本,需相互平衡,才使得汗出協(xié)調(diào)正常。腎乃一身陰陽之根,主一身陰陽協(xié)調(diào)平衡,其功能在調(diào)整汗之陰陽方面起到重要作用。因此在治療以汗出異常為主癥的疾病上,可以考慮從腎論治,以協(xié)調(diào)人體陰陽之本,恢復(fù)人體汗出正常。