李天祺 楊 瓊 楊玉婷 張 衛(wèi) 詹麗娥 曹詩(shī)華

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和外周關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病[1],目前發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,常規(guī)的治療措施主要是抗炎止痛和功能鍛煉,但仍存在癥狀反復(fù)發(fā)作、致殘率居高不下、生活質(zhì)量難以改善等方面的局限性,且患者長(zhǎng)期口服非甾體類抗炎藥、改善病情的抗風(fēng)濕藥容易產(chǎn)生消化道不良作用、肝腎功能受損等不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)藥具有療效顯著、作用安全、運(yùn)用簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì),是治療AS的重要手段[3]。研究表明,中醫(yī)藥能通過(guò)改善炎癥反應(yīng)、抑制骨化和纖維化、調(diào)節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛等多途徑干預(yù)AS[4]。筆者通過(guò)梳理相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病病位在督脈,與腎密切相關(guān),從督脈論治取得較好療效。茲就相關(guān)文獻(xiàn)梳理如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)臨床表現(xiàn)及特征,AS可歸屬中醫(yī)學(xué)“骨痹、脊痹、大僂”等范疇[5]。《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”,對(duì)該病病名、癥狀及病位進(jìn)行了簡(jiǎn)單概括?！峨y經(jīng)·二十九難》云:“督之為病,脊強(qiáng)而厥”及《諸病源候論》曰:“腎經(jīng)虛損,風(fēng)冷乘之”,進(jìn)一步明確該病的病位在腎督?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰:“痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱……皆標(biāo)也;腎虛其本也”指出該病為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛為腎虛,標(biāo)實(shí)有風(fēng)濕寒熱之異。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“凡人之腰疼,皆脊梁處作疼,以實(shí)督脈主之”,指出病位涉及督脈,其治療在于補(bǔ)督。焦樹(shù)德認(rèn)為,AS的中醫(yī)病名應(yīng)為“大僂”,內(nèi)因是腎督陽(yáng)虛,外因?yàn)楹皟?nèi)入,內(nèi)外合邪犯病[6]。朱良春認(rèn)為,此病的內(nèi)因?yàn)槟I督虧虛,加之受寒或勞累等外因誘發(fā)而致虛實(shí)夾雜,日久則痰瘀蘊(yùn)結(jié),深入骨骱脊髓[7]。施杞認(rèn)為,AS為本虛標(biāo)實(shí)之證,以氣血、腎督虧虛為本,風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、火毒為標(biāo),其病位責(zé)于腎督,涉及肝脾[8,9]。

綜上所述,AS為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛以腎督虧虛為主,風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等外邪乘虛而入,內(nèi)外合邪而發(fā)病,日久則正虛邪戀,閉阻筋脈,深入骨骱脊髓,骨髓空虛,每因外邪感觸而發(fā),導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作,遷延不愈。

2 治療

2.1 內(nèi)治

2.1.1 溫腎通督李紅璞[10]將60例AS患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各30例,對(duì)照組予皮下注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上服用補(bǔ)腎強(qiáng)督湯(狗脊、鹿角膠、熟地黃、續(xù)斷、桑寄生、淫羊藿、牛膝、補(bǔ)骨脂、杜仲、骨碎補(bǔ)、白芍、桂枝、防風(fēng)、防己、羌活、獨(dú)活、知母、全蝎、蜈蚣、甘草),結(jié)果試驗(yàn)組有效率為89.6%,對(duì)照組為58.6%,顯示此方能明顯改善AS患者臨床癥狀。補(bǔ)腎強(qiáng)督湯中以狗脊、鹿角膠、熟地黃補(bǔ)腎壯督;川續(xù)斷、桑寄生、淫羊藿、牛膝、補(bǔ)骨脂、杜仲、骨碎補(bǔ)益精填髓,強(qiáng)壯筋骨;桂枝、防風(fēng)、防己、羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕;白芍、知母滋陰生津,防溫燥傷陰;甘草調(diào)和諸藥,諸藥合用,共奏補(bǔ)腎強(qiáng)督、祛風(fēng)除濕之功。孫美秀[11]將64例AS患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各32例,對(duì)照組予口服塞來(lái)昔布膠囊,治療組服用強(qiáng)脊通絡(luò)方(淫羊藿、當(dāng)歸、赤芍、橘核、芥子、全蝎、威靈仙、甘草),結(jié)果治療組有效率為90.0%,對(duì)照組為76.7%,顯示此方能明顯改善AS患者臨床癥狀并降低炎癥指標(biāo),且安全性高。

2.1.2 清熱通督丁繁榮[12]將75例AS患者隨機(jī)分為治療組(37例)與對(duì)照組(38例),對(duì)照組予口服柳氮磺吡啶腸溶片,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上服用清熱舒督湯(金銀花、土茯苓、骨碎補(bǔ)、虎杖、黃柏、薏苡仁、獨(dú)活、青風(fēng)藤、白芍、葛根、土鱉蟲(chóng)、川芎、炙甘草),結(jié)果治療組有效率為88.6%,對(duì)照組為77.8%,顯示此方能明顯改善AS患者臨床癥狀并降低炎癥指標(biāo),且安全性高。清熱舒督湯以金銀花、土茯苓清熱解毒、除濕通絡(luò);薏苡仁、黃柏、虎杖清熱利濕;獨(dú)活、青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié);骨碎補(bǔ)補(bǔ)益肝腎;土鱉蟲(chóng)、川芎活血化瘀通絡(luò);葛根、白芍、炙甘草舒督緩急止痛,全方共奏清熱解毒、除濕舒督之功。穆聞君等[13]采用單盲、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究方法,將70例AS患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各35例,觀察組予補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯(狗脊、土茯苓、澤蘭、黃柏、牛膝)聯(lián)合塞來(lái)昔布治療,對(duì)照組予中藥安慰劑聯(lián)合塞來(lái)昔布治療,治療84 d后,結(jié)果觀察組有效率為91.18%,對(duì)照組為55.88%,顯示此方能明顯改善AS患者臨床癥狀并改善患者炎癥活動(dòng),且安全性高。補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯中狗脊補(bǔ)腎通督;牛膝補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)壯筋骨;澤蘭、黃柏、土茯苓清熱利濕,全方共奏補(bǔ)腎通督,清熱利濕之效。劉芳[14]將52例AS患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(26例)與對(duì)照組(26例),試驗(yàn)組予強(qiáng)脊止痛湯(蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝、防己、知母、羌活、防風(fēng)、澤蘭、澤瀉、桂枝、赤芍、香附、烏藥、雞血藤、 醋延胡索、僵蠶、狗脊、杜仲)聯(lián)合柳氮磺吡啶,對(duì)照組予雙氯芬酸鈉聯(lián)合柳氮磺吡啶。結(jié)果治療組有效率為88.0%,對(duì)照組為61.54%,顯示此方能明顯改善AS患者臨床癥狀并降低炎癥指標(biāo),提示其作用機(jī)制可能與調(diào)控IL-23/IL-17炎癥軸有關(guān)。

2.1.3 活血通督徐立偉[15]將66例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各33例,對(duì)照組給予雙氯芬酸鈉緩釋片、柳氮磺吡啶腸溶片,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用祛瘀舒督顆粒(懷牛膝、延胡索、蜈蚣、烏梢蛇、川芎、穿山龍、狗脊、雞血藤、杜仲、莪術(shù)、土貝母、土茯苓),治療3個(gè)月后,治療組總有效率為87.51%,顯著高于對(duì)照組的 61.63%,表明祛瘀舒督顆粒可明顯減輕AS患者臨床癥狀。祛瘀舒督顆粒中狗脊、雞血藤、杜仲補(bǔ)益腎督,莪術(shù)、延胡索、蜈蚣、烏梢蛇、川芎、穿山龍活血通絡(luò),土貝母配合土茯苓解毒除濕,通利關(guān)節(jié),諸藥共用,共奏補(bǔ)益肝腎活血通督之功。劉強(qiáng)等[16]將90例AS患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各45例,對(duì)照組予口服柳氮磺吡啶腸溶片,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服丹鹿通督片(丹參、鹿角膠、延胡索、杜仲、黃芪),結(jié)果治療組有效率為95.56%,對(duì)照組為77.78%,顯示此方能改善AS患者臨床癥狀,降低機(jī)體炎癥反應(yīng)。丹鹿通督片以鹿角膠益腎通督;丹參、延胡索活血通絡(luò);杜仲補(bǔ)益肝腎;黃芪補(bǔ)氣以助丹參、延胡索活血通絡(luò),全方主活血通督。

2.1.4 解痙舒督楊怡坤等[17]運(yùn)用解痙舒督湯(葛根、白芍、蜈蚣、威靈仙、山慈菇、生黃芪、鹿銜草、烏梢蛇、生甘草、薏苡仁)治療30例AS患者,治療總有效率為 80.0%,解痙舒督湯中以葛根、白芍、甘草柔肝緩急止痛;蜈蚣、烏梢蛇、威靈仙、山慈菇解痙止痛;黃芪、鹿銜草補(bǔ)氣益腎;薏苡仁舒筋除痹,諸藥合用,共奏柔肝解痙舒督止痛之功。尚榮安等[18]將48例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,各24例,對(duì)照組給予柳氮磺吡啶及甲氨蝶呤治療,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用柔筋舒督湯(白芍、熟地黃、山藥、山萸肉、狗脊、僵蠶、千年健、雞血藤、三七粉、當(dāng)歸、黃芪)治療3個(gè)月后,治療組總有效率為91.66%,顯著高于對(duì)照組的62.50%,表明柔筋舒督湯可明顯減輕AS患者臨床癥狀。李現(xiàn)林等[19]運(yùn)用舒督通痹丸(麻黃、桂枝、當(dāng)歸、赤芍、木瓜、伸筋草、獨(dú)活、青風(fēng)藤、烏梢蛇、杜仲、五加皮、制馬錢子、甘草)治療51例AS患者,治療總有效率為79.6%。

2.2 外治

2.2.1 灸法灸法通常借助灸火的熱力和藥物的作用,對(duì)穴位或病變部位進(jìn)行燒灼、溫熨,具有溫經(jīng)散寒、流通氣血的作用。灸法在AS的治療中應(yīng)用廣泛,療效顯著,尤其是督脈灸。督脈灸涵括了經(jīng)絡(luò)、藥物、艾灸、姜泥等多種因素的綜合優(yōu)勢(shì)[20],將具有辛溫通陽(yáng)作用的中藥、生姜、艾絨結(jié)合作用于督脈、華佗夾脊穴、膀胱經(jīng),可溫養(yǎng)督脈,強(qiáng)壯真元,溫通氣血,散寒化濕。葉雪英等[21]研究表明,督脈灸可明顯降低AS患者的CD4+T細(xì)胞水平、CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞比值,降低患者糞便微生物硫酸鹽還原菌、自體桿菌和類桿菌數(shù)量,其改善AS的機(jī)制可能與調(diào)節(jié)腸道微生物和改善腸黏膜免疫反應(yīng)有關(guān)。左政等[22]將60例AS患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各30例。觀察組給予長(zhǎng)蛇灸療法,對(duì)照組給予柳氮磺胺吡啶配合非甾體抗炎藥,治療4個(gè)療程后,比較2組臨床療效及免疫炎癥相關(guān)因子,結(jié)果顯示治療組有效率顯著高于對(duì)照組,且長(zhǎng)蛇灸能調(diào)節(jié)Th17/ Treg/ Th1細(xì)胞免疫失衡,提示其作用的靶點(diǎn)可能是通過(guò)調(diào)節(jié)AS免疫紊亂及紊亂所致的炎性應(yīng)答而產(chǎn)生的。炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致AS加重的另一重要因素[23]。侯堃等[24]采用督脈灸聯(lián)合口服益腎通督合劑治療AS后發(fā)現(xiàn),其能有效提高患者腰椎功能,降低患者血清炎癥因子水平,改善患者免疫功能。此外,余希婧等[25]通過(guò)構(gòu)建大鼠強(qiáng)直性脊柱炎模型,采用督脈灸干預(yù)14 d后,發(fā)現(xiàn)督脈灸可能通過(guò)激活PPARγ,抑制相關(guān)炎癥因子水平,進(jìn)而改善AS。

2.2.2 針刺針?lè)ㄊ峭ㄟ^(guò)對(duì)人體特定穴位進(jìn)行針刺,并施以相應(yīng)的手法以調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)及流通氣血,最終達(dá)到扶正祛邪、防治疾病的目的。在AS的治療中應(yīng)用針刺治療,基本遵循“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”證治規(guī)律,大多采用督脈、膀胱經(jīng)等穴位,以達(dá)到溫通督脈的目的。苑偉靈[26]治療AS采用口服美洛昔康分散片聯(lián)合柳氮磺吡啶腸溶片作為對(duì)照組(30例),觀察組采用通督調(diào)神針刺治療(30例),結(jié)果觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。何列濤等[27]將60例AS患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組,各30例,研究組采用督脈及足少陰腎經(jīng)穴治療,選取風(fēng)府、命門、大椎、太溪、腎俞、百會(huì)針刺,出針后于百會(huì)、大椎、命門三穴行隔姜灸治療。對(duì)照組采用腰背部穴位(至陽(yáng)、身柱、筋縮、命門、風(fēng)池、次髎、腎俞、脊中、膈俞、秩邊、腰陽(yáng)關(guān))針刺治療,治療3個(gè)療程后結(jié)果顯示研究組有效率顯著高于對(duì)照組。

2.2.3 推拿推拿是通過(guò)運(yùn)用不同手法作用于人體的特定穴位或部位,以疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)臟腑,流行氣血,從而達(dá)到防治疾病的目的。劉月等[28]將60例AS患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組,各30例,治療組給予督灸配合腹部推拿治療,對(duì)照組給予口服西藥來(lái)氟米特治療,結(jié)果治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。張典[29]應(yīng)用益腎健督手法配合督脈灸治療AS,結(jié)果顯示可明顯改善AS患者腰椎活動(dòng)度,治療總有效率可達(dá)89.47%。黃儒[30]通過(guò)對(duì)比2組的中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分和QOL-AS評(píng)分發(fā)現(xiàn),通督柔肝推拿手法可明顯緩解AS患者臨床癥狀,提高AS患者生存質(zhì)量。

2.2.4 拔罐拔罐是指利用燃火、抽氣、藥液蒸汽等方法產(chǎn)生負(fù)壓,使之吸附于體表,以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、散寒止痛等作用的中醫(yī)療法。白潤(rùn)娟等[31]將174例AS患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照一組和對(duì)照二組各58例,試驗(yàn)組采用溫陽(yáng)通督藥物罐在督脈及膀胱經(jīng)背部腧穴進(jìn)行拔罐治療,對(duì)照一組采用玻璃火罐治療,對(duì)照二組采用水煮拇指罐治療,3組均采用基礎(chǔ)治療,每次留罐10 min,治療21 d,結(jié)果顯示試驗(yàn)組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。賀燕[32]將60例AS患者隨機(jī)分為對(duì)照組及試驗(yàn)組,各30例。對(duì)照組采取刮痧治療,試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取循經(jīng)走罐治療,選取督脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上穴位進(jìn)行走罐,每次20 min,治療30 d后發(fā)現(xiàn),循經(jīng)走罐配合刮痧能顯著緩解AS患者臨床癥狀,且骶髂關(guān)節(jié)評(píng)分、脊柱疼痛評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 展望

綜上所述,AS是臨床中致殘率較高的一類難治性自身免疫性疾病,中醫(yī)藥從督脈論治為臨床中治療AS提供了新的辨治思路,上述治法治療AS在臨床中應(yīng)用廣泛,療效確切,能有效改善患者癥狀,提高患者生活質(zhì)量,且安全性較高。近年來(lái)相關(guān)研究眾多,已經(jīng)取得一定的進(jìn)展,但仍存在一些問(wèn)題:①目前關(guān)于從督脈論治AS的研究以臨床研究為主,缺少具體作用機(jī)制方面的分子生物學(xué)研究,不利于進(jìn)一步推廣研究成果;②目前從督脈論治AS的臨床研究主要集中在對(duì)臨床癥狀、體征、相關(guān)炎癥因子指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化的觀察,且大多為單中心、小樣本研究。缺乏規(guī)范的大樣本、隨機(jī)雙盲、多中心和前瞻性臨床試驗(yàn),缺少量化的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和具有更高等級(jí)證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià),降低了臨床研究質(zhì)量,使得研究成果的科學(xué)性容易受到質(zhì)疑,推廣應(yīng)用受限;③上述治法,尤其是內(nèi)治法中常用到的附子、青風(fēng)藤、馬錢子可能會(huì)造成肝腎功能損害,盡管在臨床研究中被證明具有良好的安全性和較小的不良反應(yīng),但缺乏詳細(xì)的毒理學(xué)驗(yàn)證。對(duì)此,筆者建議:①構(gòu)建AS模型,開(kāi)展體內(nèi)或體外試驗(yàn),進(jìn)一步研究從督脈治療AS的相關(guān)作用機(jī)制;②引入更多客觀評(píng)價(jià)指標(biāo),開(kāi)展更科學(xué)、準(zhǔn)確、規(guī)范化的臨床研究;③對(duì)上述治法,尤其是內(nèi)服中藥開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)的毒理學(xué)驗(yàn)證,進(jìn)一步明確其安全性。