陳潔盈 王 梽

根據(jù)2021年全球癌癥統(tǒng)計(jì)顯示,結(jié)直腸癌已成世界第三大高發(fā)的惡性腫瘤,發(fā)病率為10.0%,僅次于女性乳腺癌(11.7%)和肺癌(11.4%)[1]。結(jié)直腸癌以手術(shù)治療為主[2],而術(shù)后患者多出現(xiàn)排便異常的相關(guān)癥狀,主要表現(xiàn)為不同程度的腹瀉、便秘、腹痛、里急后重、腹瀉與便秘交替等腸道功能紊亂癥狀[3],可歸納為腹瀉及便秘癥候群,此文將其總結(jié)為結(jié)直腸癌術(shù)后排便異?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上多以對(duì)癥治療為主,治療效果不佳,部分患者治療后可緩解癥狀,但多數(shù)患者癥狀反復(fù),病情纏綿;而中醫(yī)治療結(jié)直腸癌術(shù)后排便異常具有獨(dú)特優(yōu)勢[4]。該文主要就中醫(yī)治療結(jié)直腸癌術(shù)后排便異常的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 結(jié)直腸癌術(shù)后排便異常研究現(xiàn)狀

結(jié)直腸癌術(shù)后排便異常的定義目前尚未統(tǒng)一。多位學(xué)者公認(rèn)結(jié)直腸癌術(shù)后可出現(xiàn)腹瀉、便秘、便急、大便失禁等排便異常相關(guān)癥狀,彭長秀[5]將其總結(jié)為腸功能失調(diào)綜合征,李萍等[6]將其總結(jié)為排泄相關(guān)癥候群,Bregendahl等[7]將直腸癌術(shù)后排便異常命名為直腸前切除綜合征 (LARS)。結(jié)直腸癌術(shù)后排便異常癥狀持續(xù)時(shí)間長,往往超過3個(gè)月,甚至超過1年[8]。術(shù)后排便異常諸多癥狀中,腹瀉最為常見,其次是便秘,常表現(xiàn)為腹瀉與便秘交替出現(xiàn)[9]。結(jié)直腸癌術(shù)后排便異常的發(fā)生是多因素協(xié)同作用的結(jié)果,有學(xué)者認(rèn)為,術(shù)后排便異常與腸段切除所致早期腸黏膜吸收面積減少、腸道功能受損有關(guān)[10],也有學(xué)者認(rèn)為與術(shù)后早期營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂[11],術(shù)后放化療中使用5-HT3受體拮抗劑、阿片類藥物[12]等密切相關(guān)。

2 結(jié)直腸癌術(shù)后排便異常的中醫(yī)理論

結(jié)直腸癌術(shù)后排便異常中的腹瀉與便秘相關(guān)癥狀可歸屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉、便秘”范疇。結(jié)直腸癌術(shù)后腹瀉,病位在大腸,涉及脾、肝、腎等諸臟。與脾氣虛弱、脾腎陽虛、大腸濕熱、肝郁氣滯等相關(guān)[13]。脾為水谷生化之源;腎內(nèi)藏真陰真陽;脾腎兩虛,溫運(yùn)失職,則生泄瀉;主要病理因素為濕濁內(nèi)蘊(yùn)、氣血瘀滯[14]。治療上以健脾、滲濕、溫陽、疏肝為宜[15]。結(jié)直腸癌術(shù)后便秘,病位在大腸,涉及脾、肝、腎、肺等諸臟。病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛多與脾胃氣虛、津血失養(yǎng)、肺氣不降等相關(guān);標(biāo)實(shí)多因大腸實(shí)熱內(nèi)結(jié)、消爍津液[16]。再加手術(shù)耗氣傷血,傳導(dǎo)功能受損,氣虛推動(dòng)無力,則出現(xiàn)大便干結(jié)[17],治療上以寒熱虛實(shí)辨證為基礎(chǔ),強(qiáng)調(diào)六腑以通為用,消補(bǔ)兼施。研究表明,結(jié)直腸癌術(shù)后排便異常的發(fā)生與患者平素體質(zhì)相關(guān)[18]。加上奧沙利鉑、紫杉醇等寒性化療藥,或伊立替康、卡培他濱、西妥昔單抗等熱性化療藥的使用[19],常導(dǎo)致機(jī)體邪盛正衰。中醫(yī)治療結(jié)直腸癌術(shù)后排便異常應(yīng)以標(biāo)本兼治為原則[20],治療關(guān)鍵在扶正祛邪[21],還需注意補(bǔ)益脾氣[22]。

3 結(jié)直腸癌術(shù)后排便異常的中醫(yī)治療

3.1 結(jié)直腸癌術(shù)后腹瀉

3.1.1 以脾腎陽虛為病機(jī)要點(diǎn)論治表現(xiàn)為大便溏稀,小便清長,腰膝酸冷,四肢不溫,面色黧黑或晄白,舌淡苔白脈虛無力等;治以溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉,可予真人養(yǎng)臟湯加減[18]。脾腎為本,重在益火補(bǔ)土,故選取溫腎填精助陽、健脾助運(yùn)之方。手術(shù)治療會(huì)損傷正氣,導(dǎo)致疾病由實(shí)證或虛實(shí)夾雜之證轉(zhuǎn)向虛證,尤以脾腎陽虛為主[23]。吳本華等[24]將112例結(jié)直腸癌術(shù)后腹瀉患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組56例,對(duì)照組予鹽酸洛哌丁胺治療,試驗(yàn)組予真人養(yǎng)臟湯加減,連續(xù)服藥7 d。結(jié)果試驗(yàn)組治療總有效率為91.1%,優(yōu)于對(duì)照組的37.5%。

3.1.2 以脾虛濕盛為病機(jī)要點(diǎn)論治表現(xiàn)為腹部隱痛,便溏,次數(shù)增多,面色萎黃,氣短乏力,食欲不振,或肛門脫垂,或里急后重,舌淡苔白膩脈濡緩[25]。脾喜燥惡濕,久病脾虛無以運(yùn)化,濕濁內(nèi)生,故脾虛濕盛,泄瀉而成,治以健脾益氣、淡滲濕濁,可予參苓白術(shù)散、白術(shù)芍藥散、補(bǔ)中益氣湯加減[15]。毛玉琴[25]將60例結(jié)直腸癌術(shù)后脾虛濕盛型腹瀉患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組30例,對(duì)照組予蒙脫石散治療,試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上予參苓白術(shù)散加減,連續(xù)服藥7 d。結(jié)果試驗(yàn)組的治療總有效率為優(yōu)于對(duì)照組。費(fèi)蒙輝等[26]將50例結(jié)直腸癌術(shù)后腹瀉患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組25例,對(duì)照組予鹽酸洛哌丁胺治療,試驗(yàn)組予白術(shù)芍藥散加減,服藥1周為1個(gè)療程,共8個(gè)療程。結(jié)果試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組;且服藥后試驗(yàn)組腸道菌群中的乳酸桿菌、雙歧桿菌高于對(duì)照組,大腸桿菌及胃腸激素各項(xiàng)指標(biāo)水平低于對(duì)照組。

3.1.3 以濕熱蘊(yùn)結(jié)為病機(jī)要點(diǎn)論治表現(xiàn)為腹脹腹痛,便溏不爽,里急后重,肛門灼熱,口渴納少,倦怠無力,小便短赤,舌紅苔黃膩脈滑數(shù)[27]。治以清熱解毒、祛濕止瀉,可與芍藥湯加減[18]。賴曼等[27]將146例結(jié)直腸癌術(shù)后濕熱蘊(yùn)結(jié)型患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組73例,對(duì)照組予FOLFOX6方案化療,試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上予芍藥湯加減,服藥14 d為1個(gè)周期,2個(gè)周期為1個(gè)療程,共4個(gè)療程。結(jié)果試驗(yàn)組化療后腹瀉、惡心嘔吐、肝功能損害、皮膚損害等不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度均低于對(duì)照組;血清CD4+、NK細(xì)胞及CD4+/CD8+均明顯高于對(duì)照組,血清TNF-α、CXCR4水平低于對(duì)照組,而IL-4水平高于對(duì)照組。

3.1.4 以脾虛肝郁為病機(jī)要點(diǎn)論治表現(xiàn)為腸鳴腹痛,腹痛即瀉,瀉后痛減,每因抑郁惱怒或情緒緊張時(shí)誘發(fā),胸脅脹悶,噯氣食少,舌苔薄白或薄膩脈弦細(xì);治以疏肝解郁、抑木扶土,可予痛瀉藥方加減[28]。患病日久,難免憂思焦慮傷脾,脾胃生化不足,土虛木乘,清陽不升,濁陰不降,脾虛肝實(shí),故令痛瀉。李愛英[29]將146例結(jié)直腸癌術(shù)后脾虛肝郁型腹瀉患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組73例,對(duì)照組予蒙脫石散治療,試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上予痛瀉要方加減,連續(xù)服藥7 d。結(jié)果治療后試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組;試驗(yàn)組排便功能良好率高于對(duì)照組,中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組。

3.1.5 以寒熱錯(cuò)雜為病機(jī)要點(diǎn)論治表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腸鳴,里急后重,大便次數(shù)多,飲食生冷、油膩或情志刺激后加重,口干口苦,舌淡紅、苔黃膩或黃白相間,脈多弦細(xì)或沉細(xì)[30];治以寒熱并調(diào)、降陽和陰、溫清并用,可予烏梅丸加減。劉沈林驗(yàn)案舉隅1例以烏梅丸化裁治療,寒溫并用,苦辛酸合法,消補(bǔ)兼施,不主張盲目攻邪,損傷正氣[31]。

3.2 結(jié)直腸癌術(shù)后便秘

3.2.1 以脾虛濕滯為病機(jī)要點(diǎn)論治張鈴羚[32]認(rèn)為此類便秘可表現(xiàn)為大便干或不干或質(zhì)黏,雖有便意但排便費(fèi)力,用力努掙則汗出短氣,腹?jié)M或隱隱作痛、喜揉喜按,伴神疲乏力,少氣懶言,食欲不振,舌淡紅,體胖大或邊有齒痕,苔薄白脈弱;治以補(bǔ)益脾氣、燥濕通便,可予升陽益胃湯加減。其將70例結(jié)直腸癌術(shù)后脾虛濕滯型便秘患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組35例,對(duì)照組口服聚乙二醇4000散,治療組予升陽益胃湯加減,連續(xù)服藥14 d。結(jié)果試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組;且試驗(yàn)組可降低相應(yīng)術(shù)后中醫(yī)證候積分。

3.2.2 以濕熱蘊(yùn)結(jié)為病機(jī)要點(diǎn)論治鐘富強(qiáng)[33]認(rèn)為此類便秘可表現(xiàn)為大便黏滯不爽或干燥秘結(jié),里急后重,腹脹痛,口中異味,頭暈耳鳴,會(huì)陰部潮濕,伴倦怠乏力,口干不欲飲,小便黃赤,舌紅苔厚膩或黃燥脈滑數(shù);治宜升陽除濕、泄熱通便,可予小柴胡合三仁湯加減。結(jié)直腸癌術(shù)后大腸氣機(jī)停滯,因滯而秘,放化療熱毒與腸道水濕蘊(yùn)結(jié),形成濕熱蘊(yùn)結(jié)之證。其將48例結(jié)直腸癌術(shù)后濕熱蘊(yùn)結(jié)型便秘患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組24例,對(duì)照組予以乳果糖治療,試驗(yàn)組予小柴胡合三仁湯加減,連續(xù)服藥7 d。結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組。

3.2.3 以氣虛津虧為病機(jī)要點(diǎn)論治李靈霞[34]認(rèn)為此類便秘系脾胃損傷,氣血虧虛,液少津枯,腸道失于濡潤,無水行舟而成。可表現(xiàn)為大便干結(jié)難下,疲乏無力,少氣懶言,頭暈耳鳴,口燥咽干,形體消瘦,腹脹,納差,舌紅苔少脈弱;治宜益氣養(yǎng)陰,潤腸通便。可予益氣潤腸通便方加減。其將96例結(jié)直腸癌術(shù)后氣虛津虧型便秘患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組48例,對(duì)照組予莫沙必利治療,試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上予益氣潤腸通便方加減,連續(xù)服藥14 d。結(jié)果試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組。

3.3 其他治療

3.3.1 中藥保留灌腸中藥保留灌腸屬于中醫(yī)學(xué)的肛腸納藥法。研究發(fā)現(xiàn),中藥灌腸可提高胃動(dòng)素水平,改善腸壁血液循環(huán),有效促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)[35]。楊得振等[36]認(rèn)為莪黃湯保留灌腸有利于調(diào)節(jié)結(jié)直腸癌術(shù)后患者腸道菌群失衡,降低腸黏膜通透性,修復(fù)并保護(hù)腸黏膜屏障功能。莪黃湯組方為莪術(shù)、昆布、大黃、薏苡仁。其將83例結(jié)直腸癌術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,對(duì)照組41例,試驗(yàn)組42例。對(duì)照組予雙歧三聯(lián)活菌膠囊治療,試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上予莪黃湯保留灌腸,連續(xù)服藥7 d。結(jié)果治療后試驗(yàn)組腸道菌群中的乳酸桿菌、糞腸球菌、雙歧桿菌數(shù)量高于對(duì)照組,大腸桿菌數(shù)量低于對(duì)照組,試驗(yàn)組血清二胺氧化酶水平亦低于對(duì)照組。林武等[37]將218例結(jié)直腸癌術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組109例,對(duì)照組予雙桿菌活菌膠囊治療,試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上予消癥化積方灌腸治療。結(jié)果試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組。試驗(yàn)組腸道菌群中的乳酸桿菌、糞腸球菌、雙歧桿菌數(shù)量均明顯高于對(duì)照組,大腸桿菌數(shù)量明顯低于對(duì)照組;試驗(yàn)組血清中Hs-CRP、TNF-α水平總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組;中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組。

3.3.2 針灸治療結(jié)直腸癌術(shù)后患者病情復(fù)雜,針灸治療具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血陰陽等作用。鄧大一等[38]將80例直腸癌術(shù)后LARS相關(guān)脾虛型腹瀉患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組40例。對(duì)照組予蒙脫石散治療,試驗(yàn)組用艾條溫和灸足三里(雙)、關(guān)元、神闕,連續(xù)治療14 d。結(jié)果治療2周、1個(gè)月后,試驗(yàn)組的肛門功能評(píng)分高于對(duì)照組,LARS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組;且試驗(yàn)組的治療總有效率高于對(duì)照組。周彤伊[39]將76例結(jié)直腸癌術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組,每組38例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理治療,試驗(yàn)組采用艾灸聯(lián)合穴位按摩(雙側(cè)合谷、足三里、上巨虛),連續(xù)治療14 d。結(jié)果試驗(yàn)組首次排氣、腸鳴音恢復(fù)與首次排便時(shí)間及護(hù)理后排便時(shí)間均低于對(duì)照組;且護(hù)理后試驗(yàn)組心理健康、獨(dú)立能力、軀體健康、生活質(zhì)量總分、排便次數(shù)與滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組。范花等[40]將91例結(jié)直腸癌術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,對(duì)照組45例采用常規(guī)術(shù)后康復(fù)護(hù)理,試驗(yàn)組46例在此基礎(chǔ)上于術(shù)前1 d及術(shù)后5 d采用自制中藥餅(大黃、火麻仁、肉蓯蓉、決明子、麥冬、枳實(shí)、厚樸)穴位敷貼配合穴位按壓(雙側(cè)天樞、足三里、上巨虛)。結(jié)果試驗(yàn)組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均早于對(duì)照組。

3.3.3 聯(lián)合療法研究表明中藥保留灌腸聯(lián)合針刺治療有利于患者術(shù)后康復(fù)。王群等[41]將87例結(jié)直腸癌術(shù)后患者分為2組,采用足三里穴位埋線治療的44 例患者納入對(duì)照組,在此基礎(chǔ)上采用莪黃湯保留灌腸治療的43例患者納入試驗(yàn)組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者治療后首次排便時(shí)間、大便失禁次數(shù)及排便所需時(shí)間均明顯短于對(duì)照組。試驗(yàn)組治療后各組腸道菌群中的乳酸桿菌、雙歧桿菌和腸球菌數(shù)量均高于對(duì)照組,大腸桿菌數(shù)量低于對(duì)照組。秦艷青等[42]將75例結(jié)直腸癌術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,對(duì)照組37例,試驗(yàn)組38例。對(duì)照組常規(guī)治療,試驗(yàn)組應(yīng)用莪黃湯保留灌腸聯(lián)合足三針治療(雙側(cè)足三里、三陰交、太沖)。結(jié)果試驗(yàn)組中的腸道菌群數(shù)量高于對(duì)照組,血清中hs-CRP、TNF-α下降水平低于對(duì)照組;試驗(yàn)組腸道菌群紊亂的發(fā)生率低于對(duì)照組,胃腸道功能恢復(fù)明顯更好。陳碩等[43]將結(jié)直腸癌術(shù)后患者80例隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組40例,對(duì)照組予以同溫生理鹽水灌腸,試驗(yàn)組予以加味大承氣湯保留灌腸聯(lián)合針刺治療(雙側(cè)足三里、上巨虛、天樞、中脘)。結(jié)果試驗(yàn)組首次胃腸功能恢復(fù)時(shí)間早于對(duì)照組,且治療后胃動(dòng)素水平升高同時(shí)生長抑素水平降低。

4 總結(jié)

結(jié)直腸癌術(shù)后排便異常發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,西醫(yī)常規(guī)治療常難以取得滿意的效果。結(jié)直腸癌術(shù)后中醫(yī)治療經(jīng)過多年的研究和發(fā)展,已得到廣泛應(yīng)用,術(shù)后通過單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用中藥、中藥保留灌腸、針灸等療法,能減輕術(shù)后腹瀉、便秘等排便異常相關(guān)的癥狀,調(diào)節(jié)腸道菌群、減輕炎癥反應(yīng),改善術(shù)后生存質(zhì)量,體現(xiàn)了中醫(yī)治療的優(yōu)勢。中醫(yī)底蘊(yùn)博大精深,目前有報(bào)導(dǎo)中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)在功能性便秘治療中取得了很好的效果,應(yīng)用中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)是否可調(diào)整術(shù)后患者體質(zhì)、改善結(jié)直腸癌術(shù)后排便功能異常,是一個(gè)值得研究的方向。