劉 來 王偉明 趙 杰 蘇 丹 王 亮△

帶狀皰疹(Herpes zoster,HZ)的病原體為水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster virus,VZV),機(jī)體初次感染VZV可出現(xiàn)水痘,隨后病毒在受感染的感覺神經(jīng)元中潛伏下來,當(dāng)機(jī)體免疫水平降低時(shí),VZV再度活化并損害神經(jīng)和皮膚,發(fā)展成HZ。北美、歐州和亞太地區(qū)的HZ年發(fā)病率為3‰～5‰[1],女性的發(fā)病率高于男性,妊娠期HZ會(huì)增加孕產(chǎn)期各種疾病和并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。HZ臨床表現(xiàn)為皮膚帶狀成簇水皰,伴有嚴(yán)重的自發(fā)痛和觸誘發(fā)痛[3],9%～34%的HZ患者會(huì)發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛,病程可達(dá)10年以上[4]。中醫(yī)對(duì)HZ的認(rèn)識(shí)已久,稱之為“纏腰火丹、火帶瘡、蛇串瘡”等[5],如清代祁坤在《外科大成·纏腰火丹》中記載:“纏腰火丹一名火帶瘡,俗名蛇串瘡。初生于腰,紫赤如疹,或起水泡。痛如火燎”。中醫(yī)治療HZ方法多樣,尤其毫火針贊刺法治療HZ療效顯著[6],或以中藥通調(diào)五臟[7],隨證治之。出于安全考慮,發(fā)病于妊娠期的HZ,治療難度大,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及論述少。筆者在臨床實(shí)踐中受伏邪理論啟發(fā),采用毫火針贊刺聯(lián)合中藥治療妊娠期HZ,獲效滿意?，F(xiàn)不揣淺陋,將管窺之見略述于此,以求證于同道。

1 伏邪是帶狀皰疹發(fā)病的前提 其病位在少陰

何謂伏邪?《伏邪新書》載:“感六淫而不即病,過后方發(fā)者,總謂之曰伏邪”“有已治愈,而未能除盡病根,遺邪內(nèi)伏,后又復(fù)發(fā),亦謂之曰伏邪”。明確指出了2種特殊類型的伏邪,一種是感而不即病、過后方發(fā);一種是病愈后邪氣殘留、后又復(fù)發(fā)。既往感染過VZV是HZ發(fā)病的必要前提條件,VZV初犯人體,臨床表現(xiàn)為水痘(亦有隱性感染者),水痘痊愈后,VZV沿皮膚水皰基底部真皮與表皮連接處的感覺神經(jīng)軸突末端上行到軸突內(nèi),在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)潛伏下來[8],成為伏邪。

清代葉子雨《伏氣解》 有“腦髓即由腎氣從督上滋”之說,中醫(yī)認(rèn)為腦髓、脊髓皆由腎生,腦髓與腎通過督脈相連,故VZV藏匿之處位于少陰?！斗靶聲?曰:“夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏風(fēng)、有伏濕、有伏暑、有伏熱”,VZV初犯人體引起水痘,可伴發(fā)熱,呈一派風(fēng)熱夾濕之象,推測(cè)HZ的致病因素為伏濕、伏熱之邪[9]。邪氣伏匿部位隨體質(zhì)狀況而異:正氣較盛之人,多伏藏于氣分;素體陰液不足之人,多在營血分;陰精素虛者,多在少陰[10]。濕為陰邪,易傷陽氣;熱為陽邪,耗氣傷陰,氣陰耗傷為VZV伏藏少陰創(chuàng)造了有利條件,正所謂“邪之所在,皆為不足”?！堆蛎涟Y論》謂:“伏邪之氣,疾病之源也”,邪乃非我而害我之物,邪氣潛伏,終將為害,其待正氣不足,伺機(jī)而作,乘虛而發(fā)[11]。

2 伏邪乘虛而發(fā)是妊娠期HZ的病機(jī)關(guān)鍵

邪伏少陰常呈現(xiàn)長期的穩(wěn)態(tài)[12],《靈樞·賊風(fēng)》曰: “此亦有故邪留而未發(fā)也”,伏邪潛藏于內(nèi),并不恣意妄動(dòng),待人體因外感六淫、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、勞逸失度、跌仆損傷等正氣受損之時(shí),方乘虛而發(fā)[9],因此伏邪乘虛而發(fā)是HZ的病機(jī)關(guān)鍵。機(jī)體在初次感染時(shí)會(huì)產(chǎn)生對(duì)VZV的特異性免疫,維持VZV的潛伏,這一階段通常會(huì)持續(xù)幾十年,《瘦吟醫(yī)贅》載:“病不發(fā)則相安于不覺”。機(jī)體對(duì)VZV的特異性免疫水平下降是HZ發(fā)病的直接因素。當(dāng)機(jī)體免疫功能降低時(shí),VZV再度活化并沿感覺神經(jīng)軸索下行到達(dá)該神經(jīng)所支配區(qū)域的皮膚內(nèi)復(fù)制,侵襲肌腠而致HZ。隨著年齡增加,機(jī)體對(duì) VZV 的特異性免疫水平降低,HZ發(fā)病率升高[13]。

女性妊娠后,生理方面由于內(nèi)分泌改變和免疫力下降,易發(fā)生原發(fā)感染,既往感染潛伏體內(nèi)的病毒易被激活而發(fā)生復(fù)發(fā)感染[14]。《素問·奇病論》云:“胞絡(luò)者系于腎”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“男女生育皆賴腎氣作強(qiáng)”?！陡登嘀髋啤氛f:“攝胎受孕在于腎臟先天之真氣”。腎為先天之本,胎孕之源,胎兒發(fā)育有賴腎氣滋養(yǎng),加之各種內(nèi)、外因,較之常人,婦人妊娠期間容易少陰不足,正氣受損,此時(shí)伏藏于少陰的VZV便伺機(jī)而作,發(fā)為HZ,正所謂“邪之所湊,其氣必虛”。心理方面,女性在懷孕過程中受多種因素的影響,心理變化錯(cuò)綜復(fù)雜,導(dǎo)致孕婦免疫機(jī)能下降[15]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”,喜怒不節(jié),憂思悲恐,可使氣機(jī)阻滯,五臟失和,久致多種疾病。正如《丹溪心法》云:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉”。心理壓力對(duì)HZ的發(fā)病有一定影響[13],會(huì)使HZ的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍以上[16]。

3 中醫(yī)治以鎮(zhèn)痛 清伏熱 利伏濕 重視固腎安胎

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“治病必求于本”。妊娠期HZ的病機(jī)關(guān)鍵在于伏邪乘虛而發(fā),治法根本在于祛邪扶正。初病時(shí),伏邪發(fā)于肌腠,由氣分破發(fā)上升至營血分,加之本位精分虛損,導(dǎo)致精虛血實(shí),不通不榮相合,致疼痛突然發(fā)作,程度劇烈。又HZ致病因素為伏熱、伏濕之邪,熱毒內(nèi)盛易發(fā)疹皰,內(nèi)入營血?jiǎng)t斑疹外現(xiàn),雜夾濕濁則皰疹集聚,留著難去,纏綿遷延[12]?！端貑枴た姶陶摗吩?“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛……留而不去,入舍于經(jīng)脈”,病久伏濕、伏熱膠結(jié),濕熱化火傷陰,氣血凝滯成瘀,經(jīng)脈阻滯不通[17]。西醫(yī)治療HZ的原則是抗病毒、止痛和減少并發(fā)癥,出于安全考慮,妊娠期可選藥物少。阿昔洛韋、伐昔洛韋被推薦用于妊娠期HZ的抗病毒治療,對(duì)乙酰氨基酚是妊娠中期可以使用的鎮(zhèn)痛藥[18],這些藥物均屬妊娠期藥物號(hào)全分?jǐn)?shù)為B級(jí)藥,其應(yīng)用有局限性。孕婦的疼痛管理可能比較困難,但應(yīng)優(yōu)先考慮[2]。

中醫(yī)治療HZ方法多樣[19],針刺療法可以鎮(zhèn)痛[20]、利伏濕[21]、化伏瘀[22],尤其是毫火針贊刺法治療HZ療效顯著,適用于HZ的各個(gè)階段[6],具有較好的安全性[23,24],可以用于妊娠期HZ的治療,如郭文倩等[25]以毫火針治療孕晚期口腔HZ患者,收效良好。毫火針療法具有開門祛邪、以熱引熱、調(diào)和陰陽、溫通經(jīng)絡(luò)、扶正和溫灸效應(yīng)[26]。《針灸大成·火針》云:“燈上燒,令通紅。針紅則效強(qiáng),痛苦少,祛疾徹底,取效迅速”?！鹅`樞·官針》曰:“贊刺者,直入直出,數(shù)發(fā)針而淺之出血”?；疳樐軠赝ń?jīng)脈,贊刺在HZ皮損局部形成眾多針孔,為邪氣外排創(chuàng)造通路,因勢(shì)利導(dǎo),祛邪外出,達(dá)到“邪去正安”的治療效果。選穴以阿是穴為主[27],以痛為腧,取穴簡便,法捷效顯,可以快速緩解妊娠期HZ癥狀,提高患者生活質(zhì)量,且治療方法安全。亦有用艾灸[28]、皮膚針叩刺和拔罐[29]治療妊娠期HZ的報(bào)道。

中藥可以清伏熱、利伏濕、化伏瘀,在辨證施治的基礎(chǔ)上,全面審查HZ患者的五臟虛實(shí),通調(diào)五臟治之[7]。對(duì)于妊娠期HZ,臨證處方重視固腎安胎,如龐衛(wèi)陽等[30]采用瀉火利濕安胎法治療妊娠期HZ患者,效果滿意。伏邪藏于少陰,胎兒發(fā)育有賴于腎氣滋養(yǎng),固腎安胎可使少陰藏精充實(shí),對(duì)妊娠HZ的治療和預(yù)防有積極作用。HZ早期常見肝經(jīng)郁熱、脾虛濕蘊(yùn),治以清熱解毒、清肝瀉火、健脾化濕,病久則多見氣滯血瘀,治以理氣活血、化瘀通絡(luò)[31]。處方選藥宜藥性和緩,對(duì)孕婦和胎兒沒有影響,口感易于接受,尤以藥食同源藥為宜。臨證可三因制宜,標(biāo)本兼顧,圓機(jī)活法。對(duì)于妊娠期HZ患者的特殊心理狀態(tài),醫(yī)者要注意加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

4 驗(yàn)案舉隅

尹某某,女,33歲。2022年6月19日初診。主訴:右側(cè)脅肋部、胸背部皰疹伴瘙癢疼痛1周?，F(xiàn)病史:1周前患者右側(cè)脅肋部局部皮膚出現(xiàn)粟粒樣大小紅斑丘疹,伴瘙癢疼痛,就診于皮膚科,考慮帶狀皰疹,給予爐甘石洗劑、阿昔洛韋軟膏外用,癥狀無緩解,皮疹增多,斑丘疹逐漸發(fā)展成為大小不一的水皰,伴疼痛瘙癢,影響睡眠。患者通過體外受精-胚胎移植技術(shù)受孕,孕28周,定期圍產(chǎn)保健,四維彩超無異常。既往接種水痘疫苗。平素性情急躁、勞逸失度?？滔掳Y:右側(cè)脅肋部、胸背部紅斑、丘疹、水皰,成簇出現(xiàn),呈帶狀分布,無融合,排列宛如蛇行,未越過身體正中線,水皰大者似花生,小者如粟米,皰液澄清,皰壁緊張發(fā)亮,外周紅暈,伴針刺樣、燒灼樣劇烈疼痛,瘙癢嚴(yán)重,局部皮溫升高,患者輾轉(zhuǎn)反側(cè),徹夜難眠,心煩易怒,口苦咽干,乏力,腰酸,納少,大便干,小便黃。舌質(zhì)紅,苔黃厚,脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:帶狀皰疹;中醫(yī)診斷:蛇串瘡(肝經(jīng)郁熱證)。治則:開門祛邪、以熱引熱。予毫火針贊刺法治療[26],取穴:阿是穴?；颊呖诜兴幚щy,暫不予。治療同時(shí)輔以心理疏導(dǎo)。2022年6月20日二診:患者受針部位較大皰疹結(jié)痂,瘙癢、疼痛減輕,可睡眠3～5 h,未受針紅斑處發(fā)展成小水皰。繼予毫火針贊刺法治療,取穴同前。同時(shí)予中藥口服,組方:金銀花9 g,蒲公英9 g,防風(fēng)9 g,甘草9 g,蘆根20 g。3劑,每日1劑,早、晚溫服。6月22日三診:患者受針部位皰疹全部結(jié)痂,瘙癢、疼痛進(jìn)一步減輕,納眠好轉(zhuǎn),仍有少量透明小水皰,再次給予毫火針贊刺法治療,取穴同前。6月23日四診:患者皮膚無新出皮損,癥狀明顯好轉(zhuǎn),仍煩躁,納眠一般,大便可,小便黃,舌淡,苔白厚,脈滑數(shù)。停毫火針贊刺療法。中藥口服方中加竹茹20 g,淡竹葉12 g,蒼術(shù)9 g,麩炒白術(shù)9 g,茯苓9 g。5劑,服法同前。6月28日五診:患者皰疹全部結(jié)痂,部分皮痂已脫落,無新出皮損,心情好轉(zhuǎn),納眠正常,大便可,小便黃。中藥口服方中加鹽杜仲20 g,桑寄生20 g,炒梔子9 g。5劑,服法同前。2個(gè)月后隨訪,患者患處皮膚正常,無疼痛。

按語:患者素體不足,自然受孕難,采用輔助生殖技術(shù)受孕,既往接種水痘疫苗,VZV在體內(nèi)潛伏,加之情志內(nèi)傷、勞逸失度,為VZV再次活化創(chuàng)造了有利條件,導(dǎo)致HZ的發(fā)生?！捌湓谄ふ?汗而發(fā)之”,因邪氣主要侵襲皮膚,故治以開門祛邪、以熱引熱?！凹眲t治其標(biāo),緩則治其本”,患者妊娠期,初診時(shí)HZ癥狀重,疼痛劇烈,迫切要求緩解癥狀,加之口服中藥困難,故采用毫火針贊刺法治療,開鬼門,引邪外出,快速鎮(zhèn)痛。待癥狀穩(wěn)定后,予中藥口服,以金銀花、蒲公英清熱解毒,防風(fēng)祛風(fēng)解表、勝濕止痙,甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥,蘆根清熱利尿、矯正口感,諸藥合用,共奏清伏熱、利伏濕之功。患者服藥后療效滿意,要求續(xù)方。心煩、溲黃,加竹茹、淡竹葉清心除煩、利尿,炒梔子清肝瀉火。舌苔白厚,給予蒼術(shù)、麩炒白術(shù)、茯苓健脾化濕。加鹽杜仲、桑寄生補(bǔ)腎安胎,標(biāo)本兼顧,通調(diào)五臟治之,效果顯著。

5 結(jié)語

盡管妊娠期水痘和妊娠期HZ均由VZV引起,但兩者對(duì)母親和胎兒的影響卻不同。妊娠期水痘會(huì)給母親和胎兒造成嚴(yán)重的并發(fā)癥,可增加產(chǎn)婦、胎兒和新生兒的發(fā)病率和病死率[32]。妊娠期HZ對(duì)胎兒發(fā)育和新生兒似乎沒有危害性[33],但對(duì)母親的影響和成人HZ相同,主要并發(fā)癥是亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛。較之西醫(yī),中醫(yī)治療妊娠期HZ具有見效快、安全性高的優(yōu)勢(shì)。從伏邪學(xué)說發(fā)微,可以更好地認(rèn)識(shí)妊娠期HZ的發(fā)病,擴(kuò)展治療思路。以毫火針贊刺聯(lián)合中藥治療妊娠期HZ,可以較快緩解患者的不適癥狀,縮短病程,安全性高,預(yù)后良好,值得臨床推廣。