熊梅棣,張春華,陳 瑞,賀龍真

生命末期病人是指疾病無法治愈、死亡不可避免、生命預(yù)后不超過6個月的病人,并且大部分病人在生命末期需要接受安寧療護服務(wù)[1]。一旦病人進入了生命末期,他們的生活、生理、心理、社會功能狀態(tài)都將會受到嚴重的影響。加上治療過程的艱難,很容易降低病人的希望水平。但是希望對于那些接近生命盡頭的病人非常重要。有研究表明,將希望與精神、社會心理健康緊密地聯(lián)系在一起,可以對病人的身體健康和生命質(zhì)量產(chǎn)生直接影響[2]。希望是病人能夠應(yīng)對疾病的威脅并且促使病人樂觀地度過剩余時間的內(nèi)在動力。但是在絕癥和向生命終結(jié)過渡的情況下,與未來期望相關(guān)的希望受到了重大挑戰(zhàn)[3]。目前國內(nèi)對于希望水平的研究越來越深入,但是對于生命末期病人希望水平的研究也較少涉及,所以本文對希望的相關(guān)概念、影響因素等進行綜述。同時在姑息治療中對希望進行全面的評估后制訂有效的護理措施,旨在幫助醫(yī)護人員更好地理解并應(yīng)用希望理論,促進生命末期病人的身心健康,提高其生活質(zhì)量。

1 希望水平相關(guān)概念

希望含義為期望、信任等,與絕望一詞相對應(yīng)。它源于哲學(xué)和宗教領(lǐng)域,弗洛伊德在20世紀初將其引入醫(yī)學(xué)心理學(xué)和精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。在20世紀中期,希望概念被引入到護理領(lǐng)域,被廣大學(xué)者認可并運用。但是希望的定義目前沒有普遍的共識,不同的時期對于希望有著不同的定義。目前有較高認可度的是Snyder等[4]在20世紀末提出的定義,認為希望是一種積極的激勵狀態(tài),它是一種相互作用的成功感,包括目標導(dǎo)向的動力和實現(xiàn)目標的計劃途經(jīng)。同時Dufault等[5]對于希望的解釋也有助于人們對于希望的理解,他將希望描述為一種多維的、動態(tài)的生命力量,其特點是對實現(xiàn)未來的美好事物有一種自信而又不確定的期望,對有希望的人來說,這種期望是現(xiàn)實可能的,也是個人重要的。趙海平等[6]認為,希望指盡管不知道未來結(jié)果如何,始終對生活持有堅定的信念。

2 希望水平的評估工具

希望的概念和理論呈多元化發(fā)展,所以希望水平的評估工具也多種多樣。目前廣泛用于評估生命末期病人希望水平的評估工具如下。

2.1 米勒希望量表

該量表由Miller等[7]于1988年編制,共40個條目,各條目采用Likert 6級評分法,“非常不同意”計1分,“非常同意”計6分。量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度、發(fā)散效度和較高的內(nèi)部一致性,整體重測信度為0.821。米勒希望量表在很大程度上涵蓋了希望的維度,但沒有明確提到靈性,是一個具有不穩(wěn)定因素結(jié)構(gòu)的評估工具[8]。

2.2 Snyder希望量表

該量表由Snyder等[9]于1996年編制,共12個條目,其中4個條目是測量能動性思維,4個條目測量路徑思維,4個條目為填充項。每個條目的評分為1～5分。得分12～23分表示低希望,24～36分表示中希望,>36分表示高希望。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.74～0.84。但是Snyder希望量表也存在一些局限,它忽略了希望關(guān)系和負性情緒的影響[10]。

2.3 Herth希望量表

該量表由Herth等[11]于1992年編制。該量表包含時間性與未來性、積極準備與預(yù)期性、相互關(guān)聯(lián)性3個領(lǐng)域,共12個問題。回答“強烈不同意”計1分,“強烈同意”計4分,總分12～48分,得分越高表明病人希望水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.85。趙海平等[6]于2000年將Herth希望量表引進并翻譯成中文版Herth希望量表。

2.4 Schrank綜合希望量表

該量表由Schrank等[8]于2011年編制,包含信任與信心、缺乏遠見、積極的未來取向、社會關(guān)系和個人價值4個分量表,共23個條目,各條目采用Likert 6級評分法,“非常不同意”計1分,“非常同意”計6分,總分23～138分。得分越高表明病人希望水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92,具有較好的內(nèi)部一致性。

3 希望水平的影響因素

3.1 疾病相關(guān)因素

3.1.1 疼痛

希望往往是由良好的疼痛和癥狀控制產(chǎn)生的,這是姑息治療的基本方面?？刂铺弁春桶Y狀有助于產(chǎn)生希望。許多生命末期的病人都診斷出威脅生命的疾病,例如癌癥、嚴重的慢性病等。這些疾病給病人帶來了不同程度的疼痛。然而,這些疼痛可能會削弱病人的希望水平。Hood等[12]研究了疼痛災(zāi)難化是否介導(dǎo)了希望和樂觀與疼痛感知之間的關(guān)系。Ong等[13]研究發(fā)現(xiàn),希望或樂觀程度低的人有更高的疼痛災(zāi)難化,并有更高的疼痛報告,確定了積極特征和實驗性疼痛之間的保護聯(lián)系是通過降低疼痛災(zāi)難化來運作的。同時也有研究表明,在生命末期病人經(jīng)歷疼痛的情況下,那些有更高希望水平的病人也可能經(jīng)歷更少的疼痛,他們可以通過不同的方式來處理疼痛,不太可能對疼痛災(zāi)難化,因此可能經(jīng)歷更少的疼痛。Reynolds[14]的研究也揭示了控制癥狀和希望增加之間的因果聯(lián)系。為了進一步證實,Coen等[15]也將這一機制進行客觀測量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)較高水平的神經(jīng)質(zhì)明顯影響大腦處理。

3.1.2 治愈或緩解疾病的信心

生命盡頭的絕望不僅僅是沒有希望,而是對一種失去希望的依戀[16]。希望是病人應(yīng)對疾病的核心需求和工具[17]。病人有治愈或緩解疾病的信心,可以幫助其找到生活的希望和意義,并超越困難的情況或環(huán)境,走向更健康和更滿意的未來。這通常對接受姑息治療的人產(chǎn)生積極的效果[18]。Buckley等[19]研究發(fā)現(xiàn),治愈或緩解疾病的希望對垂死的病人來說很重要,治愈的信念給了病人希望。所以對于生命末期的病人來說,沒有治愈的現(xiàn)實前景并不會阻止他們提高希望的水平,相信疾病會被治愈或者緩解,可以使其比預(yù)期存活更長的時間。

3.2 人際關(guān)系

良好的人際關(guān)系對于生命末期的病人希望水平的提高也有一定的促進作用。有研究顯示,來自親人的支持是最基本的,能夠讓病人感覺被重視,從而促進希望的產(chǎn)生[20]。并且朋友的支持也會使病人的希望水平得到提高[21]。Eliott等[22]對臨終癌癥病人談?wù)撓Ｍ亩ㄐ匝芯恐刑岢?希望需要家庭參與、支持塑造、反映病人希望的活動。同時良好的醫(yī)患關(guān)系對于病人希望水平的提高同樣也是非常重要的。照顧生命末期病人的醫(yī)護人員通常會傳達一種希望,幫助病人為生命的結(jié)束做準備,以最大限度地減少不必要的痛苦和悲傷[23]。Kirby等[21]對澳大利亞昆士蘭州2所醫(yī)院的家庭會議視頻記錄和會前會后定性訪談,進一步分析并發(fā)現(xiàn)了希望是如何在病人、家庭和衛(wèi)生專業(yè)人員之間集體產(chǎn)生的,以及希望是如何在支持和團結(jié)的表達中以不同的關(guān)系被利用的。良好的人際關(guān)系可以幫助病人找到愛與支持,使病人能夠保持心理健康,有效提升生活滿意度,進而促使病人產(chǎn)生幸福感。

3.3 性格特征

積極的性格特征,如決心和樂觀有助于生命末期的病人增強希望[14],并且有助于提高其抵抗疾病的能力和預(yù)防自殺。目前有研究發(fā)現(xiàn),希望作為一種內(nèi)在力量與絕望作斗爭,并提供樂觀情緒[24]。Vrbova等[25]在對精神病首次發(fā)作的年輕男性自殺的解釋性現(xiàn)象學(xué)分析中發(fā)現(xiàn),自殺與對未來沒有希望有關(guān)。然而為了進一步研究自殺和希望水平之間的關(guān)系,Gajwani等[26]對7名參與者進行了半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談探討了每名參與者在他們生活的背景下,結(jié)合自身情況對其自殺企圖進行描述,結(jié)果發(fā)現(xiàn)保持樂觀的心態(tài)、對生活充滿希望和減少自殺有關(guān)。同時也有研究表明,獲得更高水平的希望后,生命末期病人的抑郁、焦慮和壓力方面的心理壓力會相應(yīng)減少。相反,在一項針對艾滋病病人希望水平的研究中發(fā)現(xiàn)焦慮和抑郁會影響病人的希望水平,進而影響疾病的治療效果和病人的生活質(zhì)量[27]。所以保持良好的心態(tài)對于即將面臨死亡的病人來說是非常有必要的。

3.4 生活質(zhì)量

希望對于生命終末期的病人很重要,并且希望與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[28]。良好的生活質(zhì)量在一定程度上增強希望,這種觀念在一項研究中被視為最大限度地利用剩余時間[21]。希望是對更美好未來的可能性,對于生命末期的病人來說,治愈的希望隨著時間的延長而逐漸減少,病人更需要的是在剩余時間舒適地度過,最終取而代之的是生活質(zhì)量的希望[29]。Ahaddour等[30]對中老年婦女進行了30次半結(jié)構(gòu)化訪談后得知部分婦女希望在死亡即將來臨的時候,能夠保持健康,享受與家人在一起的時光,進而將全部的希望放在高質(zhì)量的生活上。Al-Ghabeesh等[28]對33例腎病終末期病人進行研究分析,結(jié)果顯示生命末期病人的希望和生活質(zhì)量的意義是通過文化、社會和家庭關(guān)系形成的。對此,醫(yī)護人員和家屬作為病人希望水平的影響者需要持續(xù)關(guān)注病人的生活質(zhì)量和心理狀態(tài),為病人提供全程的支持,適時對病人進行干預(yù)。

3.5 目標

研究發(fā)現(xiàn),通過家庭會議生命終末期病人產(chǎn)生的短期目標反映了病人和家人價值觀的敏感性,進而有助于希望的產(chǎn)生[31]。接受死亡同時保持希望并不矛盾[32]。生命末期的病人在有限的時間里持續(xù)為實現(xiàn)下一個目標而努力,是增強希望的重要因素[33]。只需投入相對較少的時間,就可以指導(dǎo)晚期疾病病人選擇有意義的目標,包括與他們最后幾個月、幾天和幾小時相關(guān)的目標。培養(yǎng)病人增強真實希望的目標,突出病人的內(nèi)在成就和個人價值,這將為病人、護理人員和醫(yī)療保健專業(yè)人員帶來好處。

4 提高希望水平的相關(guān)護理措施

4.1 提供心理護理

希望與病人的心理狀態(tài)密不可分,有效的心理干預(yù)在對于生命末期病人希望水平的提升有積極促進作用。在病人有限的時間里,護士可以鼓勵病人和家屬寫下思想和感受的日記,并幫助他們完成這個過程。推薦專注于心理的書籍、電影或藝術(shù),是幫助病人理解疾病和死亡的另一個有效方法。姑息治療的護士還應(yīng)該評估病人精神痛苦的跡象,并在精神和生存危機期間適當?shù)剞D(zhuǎn)介給精神護理提供者和具有咨詢專長的專業(yè)人士。除了目前護士采取的促進希望的具體行動外,一些研究者也開發(fā)和測試了一些項目應(yīng)用于臨床實踐。例如,Duggleby等[34]評估了“帶著希望生活計劃”(LWHP)的有效性,該計劃是為接受家庭姑息治療服務(wù)的晚期癌癥病人設(shè)計的簡短干預(yù)措施,LWHP的參與者在參與干預(yù)時使用了回憶、留下遺產(chǎn)、積極的重新評估和激勵過程4個社會心理過程以促進希望產(chǎn)生。Hall等[35]進行了一項隨機對照試驗,結(jié)果顯示尊嚴療法可有效減少晚期癌癥病人的痛苦。

4.2 提供社會支持

社會支持是指家人、朋友、醫(yī)務(wù)人員等提供的各種形式的支持、幫助和認可。孫彬等[36]對206例原發(fā)性肝癌病人希望水平現(xiàn)狀及社會支持的中介效應(yīng)的研究分析,結(jié)果顯示病人獲得的社會支持越多,希望水平越高,與陸晟等[2]的研究結(jié)果一致。護士應(yīng)該與生命末期病人積極溝通,了解病人對社會支持的需求,及時給予病人個性化臨床干預(yù)和護理。病人在姑息治療期間,護士應(yīng)該對病人的希望水平進行動態(tài)評估,并對病人護理需求的問題進行解決。同時,護士要對病人家屬講解家庭支持的重要性,對喪偶、離異、空巢老人給予重點關(guān)注。

4.3 提供信息支持

為生命末期病人及其照顧者提供預(yù)后信息可能對識別現(xiàn)實前景更重要[37]。在保持病人希望的同時,溝通不利的預(yù)后信息是醫(yī)護人員面臨的一個嚴峻挑戰(zhàn)[38]。所以護士需要對病人的性格特征等方面進行評估,選擇合適的溝通風格。護士在與病人交流關(guān)于不良預(yù)后的信息、促進積極希望的同時,要防止虛假的希望或絕望。有研究指出,醫(yī)護人員通過尊重病人的時間、分享溝通的方式和內(nèi)容,可以最大限度地提高溝通的效益,并盡量減少溝通的傷害[38]。護士應(yīng)該嘗試去培養(yǎng)生命末期病人及其家屬信息和情感需求的能力,同時尊重其在預(yù)后溝通中的文化價值[39]。除此之外,醫(yī)護人員在臨床工作中要對病人進行健康教育,教會病人緩解疼痛的技巧,保持健康的生活方式,提高病人的生命質(zhì)量及希望水平。

5 小結(jié)

我國的年平均死亡人數(shù)非常龐大,但是人的一生,都在抵制著我們即將死亡的思想。當我們?yōu)l臨死亡時,很少有人知道如何繼續(xù)希望。希望是應(yīng)對威脅生命的疾病并在其中找到意義的一個關(guān)鍵因素,對于生命末期的病人來說十分重要。目前,國外對于生命末期病人希望水平的研究比較深入,并且有效地將希望理論概念應(yīng)用于臨床實踐。國內(nèi)多使用漢化版Herth希望量表對病人希望水平進行評估,而對于生命末期病人的希望水平的研究較少。在今后的研究中,可以進一步探討生命末期病人希望水平的影響因素和應(yīng)對方式,多增加一些質(zhì)性訪談和橫斷面研究,更全面地了解病人的希望水平,同時重視多學(xué)科合作,采取權(quán)威的應(yīng)對方式。