管雪純,錢海蘭,景 赟

皮膚撕裂傷(skin tears,ST)是指由機械力所引起的創(chuàng)傷性傷口,包括去除粘合劑引起的皮膚創(chuàng)傷,其嚴(yán)重程度可能因深度不同而異,但不會延伸至皮下層[1]。ST是常見的急性傷口,并且比壓力性皮膚損傷和燒傷發(fā)生得更頻繁[2]。近幾年,隨著世界人口老齡化程度加深,老年人口比例迅速增加,預(yù)計在2035年和2050年全世界60歲及以上老年人將分別占世界總?cè)丝诘?7.8%和21.4%,與此同時,我國預(yù)計2035年和2050年的老齡化程度將達到28.4%和34.6%[3]。日漸嚴(yán)峻的人口老齡化可能會增加ST的發(fā)生風(fēng)險,因為老年人的皮膚更加脆弱,皮膚屏障功能變?nèi)?、膠原蛋白和脂肪組織流失、皮脂腺和汗腺活動減少、皮膚彈性降低、體溫調(diào)節(jié)能力下降、傷口愈合延遲,這些變化均會導(dǎo)致老年人的皮膚變薄、變干燥以及抵抗剪切力和摩擦力的能力被削弱,增加皮膚對ST的易感性[4-5]。若ST未得到有效的預(yù)防和治療,就會變成慢性復(fù)雜性傷口,進一步誘發(fā)炎癥、延長病人的住院期、增加病人痛苦、影響其生活質(zhì)量[1,6-7]。因此,本文就住院老年病人ST的發(fā)生率和危害、干預(yù)措施及治療措施等進行綜述,以期為ST的臨床護理實踐提供依據(jù)。

1 ST發(fā)生率與危害

ST的發(fā)病率因不同國家、醫(yī)療機構(gòu)和病人人群而異,國際皮膚撕裂咨詢小組(International Skin Tear Advisory Panel,ISTAP)和一項系統(tǒng)評價均報告ST的發(fā)病率在不同醫(yī)療機構(gòu)中存在很大的差異,其中綜合醫(yī)院ST的患病率為3.3%～22.0%[8-9]。目前已有多個國家展開對住院老年病人ST的研究,澳大利亞在2007—2009年進行的3項調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)86所公立醫(yī)院ST的患病率為8%～11%,ST的患病年齡以≥60歲居多,為醫(yī)院第3大最常見的傷口[10]。日本長期醫(yī)療機構(gòu)中≥65歲老年病人ST的患病率為3.8%～3.9%[11-12];土耳其一項研究報告住院老年病人ST的患病率為4.1%[5];加拿大一項研究報告在長期醫(yī)療機構(gòu)中老年病人ST的患病率為14.7%[13];巴西一項研究報告≥60歲的住院老年病人ST的患病率為17.9%[14];我國一項多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院內(nèi)≥60歲病人ST的患病率為0.90%[15]。

隨著年齡的增長,ST的發(fā)生風(fēng)險似乎更大,Chang等[16]發(fā)現(xiàn)80～89歲的病人皮膚撕裂次數(shù)最多,Soh等[17]認為年齡增加是ST的重要風(fēng)險預(yù)測因子,蔣琪霞等[18]發(fā)現(xiàn)>80歲老年住院病人皮膚損傷的患病率(10.2%)明顯高于71～80歲(6.1%)和60～71歲(3.8%)老年住院病人。ST作為住院老年病人常見的皮膚損傷,無論是在獲得還是處理傷口時,都會導(dǎo)致病人疼痛,給病人及其照顧者增添壓力和負擔(dān),及時有效的干預(yù)可以降低ST的嚴(yán)重程度,甚至可以預(yù)防ST的發(fā)生[6,19-20]。

2 ST的干預(yù)措施

2.1 皮膚濕潤

老年人汗腺和皮脂腺功能的退化會損害皮膚的水分和脂質(zhì),導(dǎo)致皮膚干燥,使個體更易發(fā)生ST,潤膚劑作為保護皮膚的物理屏障可以有效防止角質(zhì)層水分流失,增加皮膚的水合作用,從而緩解皮膚干燥。Carville等[21]報告每天2次對老年人的四肢涂抹pH中性、無香料的潤膚劑可以使皮膚撕裂的發(fā)生率降低50%。Finch等[22]在一項前瞻性研究中也報告了每天使用2次天然保濕霜涂抹于皮膚可以明顯減少住院老年病人ST的發(fā)生率。Mornane等[23]報告雖然每天2次涂抹潤膚劑對ST的總體發(fā)病率沒有統(tǒng)計學(xué)影響,但該行為提高了老年病人對ST的預(yù)防意識、減少了ST的發(fā)生風(fēng)險。保濕霜作為一種低成本的干預(yù)措施,不僅可以給病人減輕醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān),還有改善護理結(jié)局的可能[20]。因此,定期的皮膚保濕護理對促進病人整體皮膚健康、減少皮膚損傷風(fēng)險至關(guān)重要,應(yīng)被視為預(yù)防皮膚脆弱病人發(fā)生ST的關(guān)鍵護理措施之一。

2.2 減少摩擦力

摩擦力和剪切力很容易導(dǎo)致老年人本就脆弱的皮膚發(fā)生撕裂,給予皮膚適當(dāng)?shù)谋Ｗo以及提供安全的環(huán)境可以有效預(yù)防ST發(fā)生。在護理皮膚脆弱的老年病人時,可指導(dǎo)其修剪指甲、不佩戴珠寶首飾、移走任何存在潛在危險的設(shè)備(如床架和輪椅)以及用適當(dāng)?shù)囊挛锖妥o具覆蓋脆弱的皮膚[24-25]。在搬運或移動病人時,應(yīng)掌握恰當(dāng)?shù)陌徇\技巧,避免摩擦力和剪切力作用于病人導(dǎo)致皮膚撕裂發(fā)生,必要時可使用升降裝置等輔助設(shè)備[25-26]。病人洗浴后擦拭身體時應(yīng)選用軟布輕拍皮膚,而不是摩擦皮膚[20,25]。當(dāng)為虛弱的老年病人移除醫(yī)用黏性膠布時,可采取0°或者180°手法,并應(yīng)用凡士林、油劑等粘膠去除劑以減少摩擦力[4,24-25]。郭艷俠等[27]研究發(fā)現(xiàn),在住院病人皮膚撕裂的護理措施中,穿長袖長褲來保護他們的皮膚(21.6%)、使用防護墊(31.7%)以及采取合適的技巧移動病人(39.7%)等措施的落實率均較低。因此,我國護理人員需學(xué)會靈活運用多種護理措施來減少老年病人皮膚所受的剪切力和摩擦力,降低其皮膚受損的發(fā)生率。

2.3 充足的營養(yǎng)攝入

Munro等[28]研究表明,營養(yǎng)不良與皮膚撕裂的發(fā)生率以及多發(fā)性皮膚撕裂之間獨立相關(guān)。營養(yǎng)不良由常量和微量營養(yǎng)素缺乏引起,在入院早期識別有營養(yǎng)不良風(fēng)險的病人并實施全面的營養(yǎng)評估對預(yù)防ST至關(guān)重要[4,29]。營養(yǎng)不良會延遲病人傷口愈合并增加感染的機會,對于已經(jīng)發(fā)展成慢性復(fù)雜性傷口的ST病人來說,攝入充足的營養(yǎng)和水分有助于維持組織活力、優(yōu)化傷口治療[28,30]。住院老年人面臨著巨大的營養(yǎng)不良風(fēng)險,需護理人員和營養(yǎng)師共同協(xié)作來評估每個病人的營養(yǎng)狀況,從而制訂出有效的營養(yǎng)策略,以監(jiān)測最符合病人年齡和生理狀況的營養(yǎng)和液體攝入量,優(yōu)化其營養(yǎng)和水合作用[29]。

2.4 病人自我管理

讓個體參與到自己的護理中是任何護理方案成功的關(guān)鍵,自我護理可以調(diào)動病人的積極性,增加病人的治療參與度[20]。護士應(yīng)盡可能地鼓勵病人自我護理,讓其參與疾病的預(yù)防和決策,老年病人在自我護理的過程中,可以將皮膚保濕護理納入自己的日常生活,根據(jù)自己的喜好及需求選擇合適的潤膚產(chǎn)品[25]。此外,還可以從整體角度出發(fā)建立皮膚脆弱病人的自我護理清單,包括皮膚護理、營養(yǎng)狀況、活動水平、自我保護意識等,以激勵病人落實自我護理行為,堅持健康監(jiān)測打卡,改善病人的意識和行為,進而提高其治療依從性[20,24]。

2.5 原發(fā)疾病的治療

土耳其一項研究發(fā)現(xiàn)慢性病和ST明顯相關(guān)[5],多種慢性病共存的老年病人需經(jīng)常服用藥物,藥物和疾病對皮膚的影響導(dǎo)致ST的發(fā)生和發(fā)展。長期使用皮質(zhì)類固醇會抑制膠原蛋白合成,降低皮膚的抗拉度,增加病人對ST的易感性[4-5,12]?？鼓齽┑氖褂脮绊懖∪搜骱湍δ?引起老年性紫癜和瘀斑,進而誘發(fā)ST[5-6,12]。Lewin等[31]研究發(fā)現(xiàn),慢性阻塞性肺疾病、糖尿病并發(fā)癥、心肌梗死和惡性淋巴瘤為ST的潛在危險因素,Rayner等[32]研究發(fā)現(xiàn)患有呼吸系統(tǒng)疾病與ST的發(fā)生密切相關(guān)。蔣琪霞等[18]研究報告,我國老年病人慢性病患病率高達89.9%,其中≥2種慢性病共存的患病率為53.3%,當(dāng)≥2種慢性病共存時,病人皮膚損傷概率(5.7%～12.0%)明顯高于患有1種慢性病(4.7%)或無慢性病者(2.9%)。因此,護理工作者對于長期用藥的老年慢性病病人應(yīng)密切關(guān)注其原發(fā)疾病,制訂個性化的皮膚護理措施,將原發(fā)疾病治療和皮膚護理相結(jié)合,為住院老年病人提供更為優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

2.6 護士教育與培訓(xùn)

澳大利亞一項研究指出當(dāng)護士對ST的教育從20%急劇增加到98%時,醫(yī)院獲得性ST的患病率從10.00%下降到了0.15%[26]。國內(nèi)一項研究指出,只有9.1%的病人被實施ST的風(fēng)險評估,9項關(guān)于住院病人ST的護理措施中僅有2項落實率>50%[33]。ISTAP在37個國家進行測試,開發(fā)了皮膚撕裂知識評估工具以評估護士對ST知識的掌握程度[34]。胡蓉等[35]對此工具進行漢化形成了中文版皮膚撕裂傷知識評估工具,該評估工具具有良好的信效度和實用性,可用于評估國內(nèi)護士對ST相關(guān)知識的掌握情況。護理人員作為照顧病人的主體和健康教育的實施者,其知識儲備水平的高低與病人ST的發(fā)生和發(fā)展息息相關(guān)[36]。因此,醫(yī)院應(yīng)制訂合理、完善的ST培訓(xùn)體系,提高護士的知識水平和護理質(zhì)量,加強皮膚撕裂評估的有效性。

3 ST的治療措施

3.1 傷口清潔

控制出血和清潔傷口是首要的處理措施[24],護士應(yīng)適當(dāng)給傷口施加壓力并抬高肢體,可輔助使用止血敷料[25]。清潔傷口時優(yōu)先選用生理鹽水或表面活性清潔劑等溫和溶液,輕輕清除皮瓣上的殘留碎片及血腫并重新調(diào)整皮瓣;若皮膚層撕裂但仍附著,則應(yīng)重新定位皮瓣,用戴著手套的手指、濕潤的棉簽或鑷子將皮瓣復(fù)位;若有皮瓣存在但壞死,則需進行清創(chuàng),在清創(chuàng)過程中應(yīng)注意保護存活皮瓣,使脆弱的皮膚得到保護[24-25,37]。

3.2 預(yù)防感染

由于ST是急性傷口,在最初可能會顯示傷口處的炎癥增加,醫(yī)護人員必須將創(chuàng)傷引起的傷口炎癥與傷口感染區(qū)別開來,傷口感染會導(dǎo)致疼痛和傷口愈合延遲,增加病人的經(jīng)濟負擔(dān),甚至危及生命[25,37]。護士對于不同嚴(yán)重程度的ST應(yīng)采取分級護理措施,若傷口皮瓣缺血、壞死,則需在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行清創(chuàng)和抗感染治療[38],必要時可根據(jù)病人情況給予破傷風(fēng)免疫毒素注射[25,29]。

3.3 濕潤傷口愈合

在傷口愈合過程中可能會有滲出液產(chǎn)生,滲出液量取決于組織損傷、組織灌注和感染的程度[39],水分平衡對促進傷口愈合和保護傷口周圍皮膚免受浸漬至關(guān)重要[25,29,37]。在選擇局部傷口敷料時,應(yīng)考慮滲出液的量和黏度,確保使用的敷料與病人脆弱的皮膚相適應(yīng),以促進傷口的濕性愈合[25]。若傷口處有大量滲出液,可選用泡沫、水纖維或藻酸鹽等吸收性敷料來管理滲出物[29]。ST屬于急性傷口,應(yīng)及時閉合并遵循14～21 d的急性傷口閉合軌跡。此外,鑒于ST病人通?；加卸喾N復(fù)雜慢性并發(fā)癥,護士應(yīng)確保所有可能延遲傷口愈合的潛在因素都已得到解決。

3.4 敷料應(yīng)用

應(yīng)用合適的敷料可以節(jié)約護理人員的時間并最大限度地減少病人疼痛,ST修復(fù)的目標(biāo)是在不增加感染風(fēng)險的情況下達到止血和最佳美容效果[40]。濕潤的傷口敷料可以使皮膚維持最佳水分水平,從而促進細胞生長愈合、減少傷口污染并提高舒適度[6,40]。老年人皮膚相較于其他人群對機械刺激更為敏感,對外力的抵抗也更為低下[41-42],因此護士應(yīng)盡量避免使用透明薄膜敷料,以免造成皮膚剝離;在應(yīng)用不透明敷料時,可用箭頭標(biāo)注正確的移除方向,以防反方向牽拉皮膚,給病人造成二次傷害[24,43]。臨床上可選擇用于濕性傷口愈合的水凝膠敷料、海藻酸鹽敷料、泡沫敷料以及硅膠敷料等[19]。

4 小結(jié)

目前,我國住院老年病人ST的發(fā)生率似乎低于國外,皮膚撕裂相關(guān)預(yù)防和治療知識在護理人員中的知曉率和普及率較低。國際上普遍認為ST的預(yù)防優(yōu)于治療,預(yù)防為ST管理的關(guān)鍵。臨床醫(yī)護人員可以通過識別可改變的風(fēng)險因素來保持病人皮膚健康并避免皮膚撕裂的發(fā)生。關(guān)注住院老年病人這一群體的皮膚狀況,并采取措施促進最佳皮膚健康,對優(yōu)化其皮膚完整性至關(guān)重要。與此同時,皮膚撕裂的干預(yù)和治療還需多學(xué)科和團隊的合作,為病人提供以人為中心的護理,降低病人生理和心理痛苦并提高其生活質(zhì)量。