范淑月，孫彤彤，倪鈺瑩，羅再奕，劉 敏

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分介導(dǎo)的氣道慢性炎癥性疾病，具有異質(zhì)性，臨床表現(xiàn)為喘息、氣促，伴或不伴有胸悶或咳嗽[1]。目前，我國(guó)14 歲及以下兒童哮喘總患病率為3.3%[2]，成年男、女性哮喘患病率分別為1.87%和1.76%[3]。近年來(lái)隨著人口老齡化和環(huán)境污染，哮喘患病率在我國(guó)呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

張志遠(yuǎn)（1920-2017 年），男，山東德州人，國(guó)醫(yī)大師，山東中醫(yī)藥大學(xué)教授，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家。張志遠(yuǎn)從醫(yī)70 余年，對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的治療有獨(dú)到的見(jiàn)解，尤其對(duì)于哮喘的辨治，多用仲景經(jīng)方化裁，師古而不泥古，用藥精當(dāng)，療效顯著。張志遠(yuǎn)生前筆耕不輟，將其臨證經(jīng)驗(yàn)毫無(wú)保留傳授，著述頗豐，筆者有幸拜讀張志遠(yuǎn)系列著作及相關(guān)論文，受益匪淺，現(xiàn)將其治療哮喘的寶貴經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)將哮喘歸為“哮病”“喘證”的范疇，病機(jī)是“宿痰”伏肺，外邪引動(dòng)而病發(fā)，出現(xiàn)痰鳴氣喘，喘促氣短等臨床癥狀，常夜間及凌晨加重。張師認(rèn)為，哮喘常突然發(fā)生，與外寒、內(nèi)熱、痰飲、體弱密切相關(guān)，同時(shí)與花粉、海鮮、灰塵等刺激因素有關(guān)，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、咳逆上氣、胸中壓抑感等，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)至一周不等，并伴有少量痰涎，汗出、拒臥、端坐呼吸等，可向肺氣腫和肺源性心臟病轉(zhuǎn)化，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸聲高、吐納障礙[4]。治療哮喘當(dāng)首先避免外界環(huán)境刺激，解除過(guò)敏原，使空氣流通，在辨明外感、內(nèi)傷的基礎(chǔ)上，據(jù)證處方施治，恢復(fù)肺之功用，以達(dá)平喘目的[5]。

2 治法方藥

2.1 發(fā)汗解表、宣肺平喘法

此法代表方為麻黃湯、小青龍湯。張志遠(yuǎn)認(rèn)為，肺臟是人體內(nèi)外溝通的橋梁，風(fēng)寒邪氣侵襲肌表，皮毛最先受邪，邪氣從其合，傳之于肺，影響肺宣發(fā)肅降功能，進(jìn)而發(fā)生哮喘。因此，治療上當(dāng)辛溫發(fā)汗，因勢(shì)利導(dǎo)，引邪外出，氣機(jī)升降有序，則哮喘自止。麻黃湯是典型的發(fā)汗解表方，張志遠(yuǎn)臨床常用量為麻黃12 g，桂枝、杏仁各6 ～10 g，炙甘草3 ～6 g，為突出平喘功效，常用炙麻黃[6]；如外感風(fēng)寒，肺氣郁閉所致呼吸不利者，應(yīng)加旋覆花、款冬花，張志遠(yuǎn)稱之為“二寶花”；氣逆上沖者，旋覆花重用10 ～20 g，稱“金沸花湯”；涎涌痰鳴明顯者，款冬花更要重用10 ～20 g，稱“看燈花湯”[4]；寒痰壅盛者，則加白芥子、地龍、細(xì)辛以溫化寒痰[7]。哮喘伴有胸悶時(shí)，在排除肺氣腫的情況下，張志遠(yuǎn)常用麻黃湯加枳殼、瓜蔞皮以寬胸開(kāi)結(jié)，痰多時(shí)加桔梗、紫菀、橘紅以宣肺祛痰[6]。

若表邪經(jīng)久未解，影響津液輸布，出現(xiàn)水飲等有形病理產(chǎn)物，引發(fā)哮喘并伴有咳嗽、痰白而稀、浮腫、脈象弦緊時(shí)，辨為外寒內(nèi)飲證，治以小青龍湯散寒解表、蠲化水飲。張志遠(yuǎn)運(yùn)用小青龍湯具有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，首先，強(qiáng)調(diào)方中藥物劑量隨證變化，如：惡寒、無(wú)汗等表郁癥狀明顯者，要增大麻黃、桂枝用量以求解表，并減小芍藥用量防其斂邪；氣喘不已者，重用麻黃、細(xì)辛以平喘蠲飲；嘔惡、逆氣上沖者，則重用半夏，和胃降逆止嘔；痰多者，重用半夏、干姜，有半夏干姜散之意，取其辛熱驅(qū)痰之效，并減甘草之量以防壅滯；喘輕咳重者，則重用白芍、甘草、干姜、五味子以斂肺止咳。張師將芍藥甘草合用即為芍藥甘草湯，酸甘化陰可緩急，以緩解支氣管平滑肌痙攣，再重用五味子酸以斂肺，增強(qiáng)芍藥甘草平喘止咳之效。張志遠(yuǎn)還強(qiáng)調(diào)五味子要打碎入藥，從“辛能勝酸”出發(fā)，重用干姜，以防止芍藥和五味子的酸斂太過(guò)。其次，除了原方藥味劑量變化之外，張志遠(yuǎn)還根據(jù)病機(jī)變化，對(duì)小青龍湯進(jìn)行加減[4]，若喉中有痰鳴聲者，加射干、茯苓、葶藶子以瀉肺化痰利咽；內(nèi)熱煩躁重者，加石膏以清瀉肺熱；若病情纏綿，長(zhǎng)久未愈者，乃元?dú)獠还趟?，以收斂為主，突出一個(gè)“澀”字，重用龍骨、牡蠣各30 g，斂正氣而不斂邪氣，散中寓斂[6]。

2.2 清瀉肺熱、止咳平喘法

此法代表方為麻黃杏仁甘草石膏湯。該方出自《傷寒論》“汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，是臨床治療肺熱咳喘的典型經(jīng)方。方中，麻黃配伍石膏，辛溫佐辛涼，發(fā)散郁火，兼清肺熱，止咳平喘；杏仁利肺平喘，與麻黃宣降相因；甘草調(diào)和諸藥，防止石膏損耗中州。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》載：“陽(yáng)盛則身熱，腠理閉，喘粗為之俯仰”，《素問(wèn)·瘧論篇》亦云：“陽(yáng)盛則外熱，陰虛則內(nèi)熱，外內(nèi)皆熱則喘而渴，故欲冷飲也”，二者明確指出了肺熱是哮喘發(fā)作的重要病機(jī)，治以清瀉肺熱、止咳平喘，此時(shí)麻杏甘石湯當(dāng)為基本方。

張志遠(yuǎn)認(rèn)為，春夏季外感風(fēng)熱，出現(xiàn)汗出而喘嗽者，均可使用本方[5]。若肺熱兼痰飲突出明顯者，癥見(jiàn)咳而上氣，呼吸困難，目如脫狀，則在麻杏甘石湯基礎(chǔ)上加半夏、生姜、大棗、葶藶子，此加減也可視為越婢加半夏湯化裁，方中葶藶子強(qiáng)心利尿，祛除飲邪，起到釜底抽薪的作用[7]。對(duì)于外感風(fēng)寒、內(nèi)積痰熱之哮喘，于麻杏甘石湯方中加入桂枝、生姜、大棗，即變?yōu)榇笄帻垳?，發(fā)汗清熱，達(dá)到開(kāi)肺、宣通氣道作用[7]。張志遠(yuǎn)強(qiáng)調(diào)，大青龍湯僅適用于體質(zhì)強(qiáng)壯之人，體質(zhì)弱者不可服用。張志遠(yuǎn)認(rèn)為，羸人受寒兼有內(nèi)熱，哮喘急性發(fā)作，臨床表現(xiàn)為咳逆上氣、面目浮腫、不得臥時(shí)，使用《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯效果更好[7]，其組成為麻黃、桂枝、人參、甘草、干姜、石膏、當(dāng)歸、川芎、杏仁，基本可認(rèn)為是大青龍湯加人參、當(dāng)歸扶正之品而成正邪兼顧之劑。從大青龍湯、越婢加半夏湯、到麻杏甘石湯，三方均可治療肺熱所致哮喘，但各有不同，大青龍湯治療因表實(shí)不解，陽(yáng)氣內(nèi)郁所致哮喘，麻杏甘石湯治療肺中已自成蘊(yùn)熱之哮喘，越婢加半夏湯則治療外邪入里化熱或內(nèi)熱兼外寒之哮喘，處于其他兩個(gè)方劑的中間階段。與此同時(shí)，張志遠(yuǎn)臨床用麻杏甘石湯治療肺熱哮喘時(shí)，常加減使用“三竹湯”，即竹茹15 ～30 g，竹葉15 ～30 g，竹瀝15 ～30 mL，協(xié)助原方清火化痰，錦上添花[7]。

2.3 攻下逐水、祛痰平喘法

此法代表方為大陷胸丸。該方出自《傷寒論》“結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸”，主治水熱互結(jié)證，病位在胸膈之上，邪結(jié)阻滯，氣機(jī)失常，出現(xiàn)胸脅硬滿疼痛，項(xiàng)部經(jīng)脈受阻，津液不得濡養(yǎng)，可見(jiàn)柔痙狀，治以大陷胸丸攻下水熱之結(jié)。方藥組成以大陷胸湯為底，大黃、芒硝、甘遂合用，瀉熱、蕩滌、軟堅(jiān)；加葶藶子、杏仁瀉肺、利肺，恢復(fù)肺之功用；白蜜甘緩，調(diào)節(jié)藥性；劑型上變湯為丸，蕩滌結(jié)實(shí)，和緩為用[8]。

哮喘發(fā)作時(shí)，病情急驟，以邪實(shí)為主，當(dāng)攻邪治標(biāo)；緩解期多反復(fù)發(fā)作，本虛標(biāo)實(shí)，當(dāng)扶正祛邪；若發(fā)生喘脫危證，當(dāng)扶正固脫。張志遠(yuǎn)臨證重視標(biāo)本緩急。認(rèn)為哮喘急性發(fā)作除外寒、肺熱外，痰飲也是其重要因素之一，可對(duì)哮喘的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。當(dāng)患者因痰、水、氣、食停滯上焦，導(dǎo)致哮喘伴有呼吸困難、胸中阻塞、項(xiàng)強(qiáng)、不進(jìn)飲食、不能俯臥等癥狀比較突出時(shí)，治療當(dāng)“急則治其標(biāo)”，投以大陷胸丸，通腑宣肺平喘。張師使用大陷胸丸的常用服法為每次6 ～9 g，日服2 ～3 次，若出現(xiàn)大便轉(zhuǎn)溏，則一日2 次，臨床收效良好[4]。

大陷胸丸在《傷寒論》中本為熱實(shí)結(jié)胸、邪結(jié)位高而設(shè)，但被張志遠(yuǎn)靈活用于哮喘發(fā)作痰涎壅盛者，從中也可印證張志遠(yuǎn)深厚的中醫(yī)理論功底。大陷胸丸組方特色，一是方中用大黃，配伍芒硝、甘遂，從湯改丸，峻藥緩攻，可以自上而下導(dǎo)邪下行，而肺與大腸相表里，大黃、芒硝、甘遂瀉下攻逐痰飲巧妙地達(dá)到了治療哮喘的目的；二是張志遠(yuǎn)治療哮喘時(shí)，仿葶藶大棗瀉肺湯之義，肅肺降氣、祛痰利飲，并且突出其用量，可以使用達(dá)20 ～40 g，對(duì)于哮喘兼有心功能障礙者，葶藶子又可同時(shí)發(fā)揮利水、定喘、強(qiáng)心三大功效，與現(xiàn)代藥理學(xué)機(jī)制有異曲同工之妙[6]；哮喘急性期，若失去治療的關(guān)鍵時(shí)機(jī)，出現(xiàn)氣虛而致呼吸衰竭者，張志遠(yuǎn)認(rèn)為當(dāng)補(bǔ)益元?dú)鉃橹?，投人參、蛤蚧、坎炁、紫河車等補(bǔ)虛扶正，平息哮喘則退居次位[9]。

2.4 培土生金、滋陰潤(rùn)肺法

代表方為麥門冬湯。該方出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”，主治肺胃津傷、虛火上炎證，津傷不能制火，虛火上炎，氣機(jī)上逆，故咳逆上氣；津傷不能上潤(rùn)咽喉，而出現(xiàn)咽喉不利[10]124。治以麥門冬湯培土生金、滋陰潤(rùn)肺。方中重用麥冬，甘寒養(yǎng)陰潤(rùn)肺；半夏少量，降逆氣，除結(jié)聚；人參、甘草、粳米、大棗益胃生津；脾胃健，津液充，則致化源無(wú)窮盡也。

哮喘發(fā)作期以祛邪為主，緩解期當(dāng)扶正祛邪。在哮喘緩解期，張志遠(yuǎn)尤其強(qiáng)調(diào)治本，并且辨分陰陽(yáng)，主要包括肺陰不足和心腎陽(yáng)虛。其中肺是哮喘所涉及的主要臟腑，其宣發(fā)肅降功能有賴于肺中陰津和霧露之氣的滋養(yǎng)和灌溉；因其又有“嬌臟”“華蓋”之名，最易受損，且根據(jù)肺臟“喜潤(rùn)惡燥”的生理特性易知，不論外感六淫邪氣、情志內(nèi)傷、他臟累及或是哮喘長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作由實(shí)轉(zhuǎn)虛等，最易傷及肺陰[11]；肺中陰津來(lái)源于胃中水谷精微，根據(jù)五行生克規(guī)律，可通過(guò)培土生金、滋陰潤(rùn)肺法來(lái)治療。對(duì)于肺陰不足者，張志遠(yuǎn)喜用麥門冬湯以補(bǔ)虛潤(rùn)燥，若出現(xiàn)氣逆上沖、干咳無(wú)痰者，加五味子10 ～30 g，命名為“參麥半夏湯”，麥冬、五味子酸甘化陰，可起到補(bǔ)氣養(yǎng)陰，促進(jìn)津液化生、止咳平喘的作用；若中氣不足，出現(xiàn)疲勞感，則加膠飴或麥芽糖30 ～60 mL 以培土生津[6]。

2.5 扶陽(yáng)固本、溫散寒凝法

代表方為桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯，出自《金匱要略·水氣病脈證并治》“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯主之”，主治心腎陽(yáng)虛氣分證，陽(yáng)虛不能溫化，導(dǎo)致陰寒凝結(jié)胃脘，出現(xiàn)心下堅(jiān)硬、觸之如盤如杯的癥狀，用桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯扶陽(yáng)固本、溫散寒凝、通利氣機(jī)；方中桂枝溫通心陽(yáng)，去陰寒之芍藥，佐麻黃、細(xì)辛宣肺、利氣、散寒、兼化水飲；附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，甘草、生姜、大棗調(diào)和脾胃，共奏“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之效[10]269。

對(duì)于心腎陽(yáng)虛而出現(xiàn)陰寒凝結(jié)所致的哮喘，張志遠(yuǎn)認(rèn)為，切勿用霸道之術(shù)如瓜蒂散等催吐，應(yīng)當(dāng)給與溫補(bǔ)之劑[6]?！秱摗吩唬骸吧訇幉。嬍橙肟趧t吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。”實(shí)證者因勢(shì)利導(dǎo)，“其高者，因而越之”，當(dāng)施吐法去膈上痰食之邪，虛證則為脾腎陽(yáng)虛不能溫化津液、寒飲停于膈上所致，當(dāng)用溫法，陽(yáng)復(fù)則飲去[12]。由此可見(jiàn)張師對(duì)于《傷寒論》運(yùn)用的嫻熟之處，其中前者使用吐法，若舉一反三，亦可對(duì)應(yīng)上文張志遠(yuǎn)運(yùn)用大陷胸丸治療哮喘經(jīng)驗(yàn)，均以祛邪為主導(dǎo)，同時(shí)，針對(duì)后者所致哮喘，張志遠(yuǎn)選用桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯，用保本藥附子補(bǔ)火壯陽(yáng)，離照當(dāng)空，則陰霾自散。張志遠(yuǎn)認(rèn)為，哮喘若出現(xiàn)無(wú)汗以麻黃、桂枝、細(xì)辛為君藥，生姜為臣；若出現(xiàn)有汗則以熟附子為君藥，小量麻黃、細(xì)辛為臣；兼見(jiàn)咳嗽不已時(shí)，可加紫菀、款冬花、五味子[9]。

3 病案舉隅[6]

1958年初診，濟(jì)南某山區(qū)農(nóng)民感冒后氣喘、咳嗽、額頭出汗，無(wú)惡風(fēng)寒現(xiàn)象，已達(dá)數(shù)月。服通宣理肺丸、小青龍湯依然如故，施以麻黃加二寶湯，處方：麻黃6 g，杏仁10 g，桂枝6 g，甘草10 g，旋覆花20 g，款冬花20 g。水煎，每日1 劑，分3 次服。連服8 日，病退而安。

按語(yǔ)：本案患者感冒后遺留咳嗽、氣喘等呼吸不利表現(xiàn)，癥狀纏綿難愈，因無(wú)惡風(fēng)寒等表證，亦無(wú)水飲內(nèi)停之象，故服用通宣理肺丸、小青龍湯罔效。張師予麻黃湯加旋覆花、款冬花，其認(rèn)為凡外感風(fēng)寒刺激皮毛，肺氣被郁，導(dǎo)致支氣管發(fā)生炎變，出現(xiàn)咳嗽或者哮喘者，均可應(yīng)用此方?？疃闈?rùn)肺下氣、止咳化痰之良藥，凡一切咳嗽，無(wú)論外感內(nèi)傷，寒熱、虛實(shí)、新久皆可用之，對(duì)肺寒咳嗽尤宜[13]。款冬花消痰，旋覆花降氣，二者一降一消，且均能溫肺止嗽，張志遠(yuǎn)于麻黃湯中加入此二藥，因患者無(wú)明顯表證，故減麻黃、桂枝用量，重用款冬花除痰止嗽，重用旋覆花，以其咸溫沉降，平肺氣上逆，張志遠(yuǎn)言此二藥在方中起了棟梁作用，故如此寥寥數(shù)藥，藥證相符，其病告愈。

4 小結(jié)

張志遠(yuǎn)在治療哮喘時(shí)，以人為本，注重陰陽(yáng)平衡，辨證論治。首辨外感內(nèi)傷，注重標(biāo)本緩急，同時(shí)結(jié)合虛實(shí)寒熱。在治法上采取發(fā)汗解表、宣肺平喘法，清瀉肺熱、止咳平喘法，攻下逐水、祛痰平喘法，培土生金、滋陰潤(rùn)肺法，扶陽(yáng)固本、溫散寒凝法，以此五法，因勢(shì)利導(dǎo)，攻補(bǔ)兼施。善用經(jīng)方，藥隨癥轉(zhuǎn)，尤注重藥物加減配伍以及特殊藥物炮制、劑量選擇等，膽大心細(xì)，遵古而不泥古，創(chuàng)新而不忘古，其診療思路和用藥經(jīng)驗(yàn)對(duì)后世醫(yī)家具有重要的啟發(fā)和借鑒意義。