張文風，羅紹東

（長春中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，長春 130117）

“疫氣”是自然界傳染迅猛的非時之氣，起源于《素問遺篇》，指三虛（天虛、邪虛、臟虛）相合致五疫（木、火、土、金、水）相染的癘氣。至東漢時期，仲景《傷寒論·傷寒例》云：“凡時行者，春時應暖而反大寒……是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也”[1]，介紹了疫氣非時而有、病多相似的特征，并提出“時行寒疫”的概念，認為該病為暴感非時寒氣阻遏陽氣所致，進一步闡發(fā)《內經》微言大義。后至明清時期，瘟疫學派名家輩出，將疫病分為寒濕、濕熱、溫熱、雜疫等，推動了疫病理論的全面發(fā)展。

升麻為毛莨科植物升麻、興安升麻、大三葉升麻的干燥根莖，是最早明確治疫三大名藥（木香、徐長卿、升麻）之一，《神農本草經》載：“主解百毒，殺百老物、殃鬼，辟溫疾、障邪、毒蠱。久服不夭”[2]，升麻可解百毒（疫毒、蟲毒、風腫諸毒等），辟溫疫、障邪。唐以前多重視升麻解疫毒之功，如仲景運用升麻鱉甲湯診治陰陽毒、《肘后備急方》用其除“傷寒時氣溫病”所生疫邪；唐宋時期則以清熱涼血為主，多治療各種瘡瘍腫毒，如犀角地黃湯、玄參升麻湯、漏蘆散等；而升提陽氣的功效首載于《醫(yī)學啟源》，張元素通過構建藥物氣味厚薄陰陽升降理論，稱其性平，可扶助正氣，托毒外出，以防內陷；后至清朝，諸多溫病醫(yī)家受葉天士氣味補瀉理論影響，言升麻升騰之氣太過，忌用于“升騰飛越太過之病”，故于陽明血分疫毒橫行之時，重在涼血而少升提，防其奪津傷液。綜上所述，通過考證歷代古籍中升麻的性味、功效變遷，有利于全面客觀評價其治疫價值。升麻為辛涼清輕、氣薄味薄之品，常配辛苦之柴胡以升陽瀉火、升提大氣，咸寒之鱉甲以清熱解毒、散結養(yǎng)陰，辛涼之葛根以發(fā)透陽明之熱，多用于治療溫熱疫。

1 升麻鱉甲湯——通脈散結，解毒驅疫

《金匱要略》載：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之”[3]，其中陰、陽毒為疫邪已發(fā)、未發(fā)之總稱，發(fā)于陽經者為陽毒，阻遏陰經者為陰毒，指明了疫邪致病的傳播途徑和分類，即《醫(yī)宗金鑒》云：“夫行厲氣瘟疫病，為病挨門合境同，皆由邪自口鼻入，故此傳染迅如風，當分表里陰陽毒”[4]。陰、陽毒悉見“咽喉痛”，實因咽喉上連口腔而下通于肺，為異氣經口鼻吸入的首當其沖之地，十二經脈皆有所連，疫邪襲體，經脈受累則咽喉作痛。其已發(fā)者，毒熱皆壅于上，則面赤斑斑、咯吐膿血；其未發(fā)者，疫毒遏制陰脈，血行不暢，則面目青、身仗痛。疫邪雖有已、未發(fā)之別，但其力峻烈，故有“七日不可治”的兇險之象。觀其服法，陽毒“頓服之，老小再服，取汗”，使疫戾之氣從汗作解，方以升麻鱉甲湯，因勢利導、透邪外出。方中升麻辛散解毒、透疫達表；鱉甲咸寒散血結，清毒熱以養(yǎng)陰分；當歸辛甘入血，活血通絡；甘草清熱解毒，調和諸藥；合微量雄黃、蜀椒，取辛溫發(fā)散之性，以助外達之力，且量小不助熱，再取解毒之功，以除已發(fā)疫邪?？v觀全方，升麻、雄黃、蜀椒辛散在上之毒熱，鱉甲、當歸通達血分郁結邪毒，共奏通脈散結、解毒滅疫之功。陰毒者，以在里陰脈血行凝滯為主，則去取汗之雄黃、蜀椒溫劑，留清熱解毒之升麻、甘草，活血養(yǎng)陰之鱉甲、當歸，共奏驅除陰脈未發(fā)疫毒之功。陰陽毒并非部分醫(yī)家所言極熱、極寒證。假令極熱極寒，何以陽毒用雄黃、蜀椒之熱，陰毒反取升麻之涼，而是已發(fā)者取汗、未發(fā)者解毒之別，即陳修園云：“仲師所論陰陽毒，言天地之癘氣中人之陰氣陽氣，非陰寒極、陽熱極之謂也”[5]。如《傷寒論崇證編》[6]一書中便多次記載清末醫(yī)家黎庇留運用升麻鱉甲湯診治鼠（核）疫的驗案，甲午年間，廣州鼠疫盛行，多見核痛、發(fā)熱大渴、神昏譫語、頭眩胸滿、舌焦等證。頭眩、胸滿者，已發(fā)毒熱上攻陽位所致，為吐膿血之變文；核痛者，未發(fā)疫毒阻滯血脈所致，為身杖痛之變文；舌焦大渴者，陰陽毒入口熏喉舌所致，為咽喉痛之變文，則投升麻鱉甲湯以解毒驅疫。毒入心者則譫語，前方加靈動犀角以通絡養(yǎng)心。四川名醫(yī)楊懷興則從六氣從化理論詮釋陰陽毒，運用升麻鱉甲湯“守住心陽、護住心陰”[7]，治療新型冠狀病毒重癥肺炎。

2 普濟消毒飲、補中益氣湯——升陽瀉火，辛溫散疫

“大頭風行”載于《東垣試效方·雜方門·時毒治驗》，指病在頭面，傳染性強的風行疫毒，患者多見熱壅上焦、外郁肌表之證。邪客上焦心肺，發(fā)于頭面則臉腫目閉、喘息咽痛、舌干口燥；心、肺分主營、衛(wèi)，疫邪客之，則營衛(wèi)失和、腠理不固，見惡寒發(fā)熱，即“夫身半以上，天之氣也；身半以下，地之氣也。此邪熱客于心肺之間，上攻頭面而為腫盛，以承氣下之，瀉胃中之實熱，是誅伐無過，殊不知適其所至為故”[8]。據《脾胃論·氣運盛衰圖示》可知，李東垣將腑氣對應天之氣，臟氣對應地之氣。春時陽氣從地（心、肝、脾）升發(fā)入天（膽、胃、小腸），體陰而用陽，體用諧和則春升之令得行。病發(fā)四月，非時疫氣盛行，客于心，則體用失和，春升令不得行，故君以黃芩、黃連苦寒瀉心火，臣以升麻、柴胡升發(fā)少陽、陽明之氣，以行春升令。心主血脈，疫毒遏阻不通則頭面烘熱腫脹，以連翹、薄荷、牛蒡子、僵蠶、板藍根氣味清輕，辛涼宣發(fā)之品，消腫解毒、利咽；再合苦寒玄參滋陰清熱，桔梗宣肺排膿，載藥上行?？v觀全方，大劑量芩、連清瀉心分疫毒，再合諸多氣薄味薄之品以發(fā)透壅于上之疫火，共奏清熱瀉火，升陽散疫之功。

《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》載壬辰年間，元軍兵變汴京，歷經一場急惡性流行病，“向者壬辰改元，京師戒嚴，迨三月下旬，受敵者凡半月，解圍之后，都人之不受病者，萬無一二，既病而死者，繼踵而不絕。都門十有二所，每日各門所送，多者二千，少者不下一千，似此者幾三月”[9]，可見其猛烈的傳染性、極高的病死率。根據同期史料考證，《金史·卷六四·后妃下》載：“及壬辰、癸巳歲，河南饑饉。大元兵圍汴，加以大疫，汴城之民，死者百余萬”[10]，該流行病當為“肺鼠疫”。期間百姓饑荒，脾胃內傷，則李東垣將其劃歸內傷陰火范疇，雖無疫之名，但有疫之實。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞絡之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不能兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”[11]，總為脾胃氣不得榮升，則元氣不實而生陰火。元氣以命門為根，系絡心包，以三焦為道，流注脾胃。陰火循元氣流徑則有心火、肝經之火、腎火之別，殊途同歸，乘其土位，而致上焦不通、下焦不行之終末態(tài)勢。則方選補中益氣湯，方中黃芪、人參、白術、甘草甘溫補脾土，柴胡引少陽春升之氣，升麻、葛根生升陽明之氣、發(fā)透陽明陰火，且葛、升、草亦有清熱解毒之功，諸藥合用，升陽瀉火、清熱散疫。

3 升麻葛根湯——辛涼清上，透疹發(fā)疫

升麻葛根湯治疫功用，古籍多有記載，如《太平惠民和劑局方》“時氣溫疫”，四肢煩疼及瘡麻已發(fā)、未發(fā)者；《閻氏小兒方論》“傷寒、溫疫、風熱”，壯熱頭痛者；《醫(yī)方集解》：“治陽明傷寒，中風頭痛，身痛，發(fā)熱惡寒，無汗口渴，目痛鼻干，不得臥，及陽明發(fā)斑，欲出不出，寒暄不時，人多疾疫”[12]，多治療素體肺脾蘊熱，又因感受麻疹疫毒而引發(fā)者。麻疹疫邪侵襲機體，首先犯肺，肺氣膹郁上逆則咳嗽氣喘；肺主衛(wèi)表，正邪相爭則見表郁輕證，發(fā)熱、瘡麻初起等；順傳初入于胃，陽明多氣多血，疹毒侵襲則不復他傳，自無上攻于心，耗液傷陰之變證；正邪交爭陽明，經脈血行受阻，則疹發(fā)不出或疹出不暢、身痛。病位肺胃，貴在透發(fā)，開其腠理，驅邪外出，故投以辛涼之品，辛可達表，涼可去實。方中升麻、葛根辛涼清上，可調暢肺氣，通暢肺衛(wèi)郁滯，即葉氏云：“手經受邪，辛涼氣輕之品可解，以肺欲受辛，其象上懸”[13]，亦可胃脘陽氣，散肌肉浮熱，祛陽明之毒熱，即《本經逢源》云：“取少陽、陽明火熱也”[14]，共奏截斷肺胃麻疫邪毒，自無內陷之勢。疹毒屬陽邪，陽邪盛則陰氣虛，則以酸性芍藥斂陰活血，合甘草養(yǎng)陰和營?？v觀全方，主以辛涼之品輕揚清上，解肌透疹，輔以甘草、芍藥解毒養(yǎng)陰，以除時疫麻毒。如名醫(yī)周志仁[15]運用升麻葛根湯診治疹發(fā)未透、涕淚發(fā)熱之證，名醫(yī)劉惠民[16]運用升麻葛根湯，加荊芥穗、麻黃、滑石等品以治麻疹感受傷寒并腸炎者。

4 升陷湯——斡旋大氣，舉陷托疫

“大氣”載于《靈樞·五味篇》：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營衛(wèi)之道。其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入”[17]，張錫純申明大義，謂其為下焦元氣上升，中焦水谷化生，達胸中的先后天協(xié)同之氣，包舉肺外，鼓動肺臟以司呼吸，交互清濁之氣，為氣機升降出入樞紐；亦可貫注心脈，奉心化赤，營養(yǎng)周身。此氣雖位胸中主事，卻不需流注全身，猶如磁鐵對浮針的作用，代元氣統(tǒng)攝三焦氣化。其功能有三：激發(fā)心肺陽氣；氤蘊轉化，固攝清氣、水谷之氣；助心行血，周流全身。“溫病瘥后諸證病候”以余邪未盡、正氣未復為特點，歷代醫(yī)家逐步完善瘥后諸證體系，如熱遺、瘥后證、復證、天行后不了了等。風行疫邪侵犯機體，多生濕、熱、毒、瘀等病理產物，經清熱解毒、化濕祛瘀等手段治療后，正氣未復，大氣不得充養(yǎng)則下陷，難以托舉心肺，則氣短喘息、滿悶怔忡；《黃帝內經》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄吧蠚狻奔创髿猓嘈翱陀谛刂?，搏擊大氣，則大氣不得上充于腦，見神昏健忘、目眩耳鳴等證；余邪乘心伏于脈中，則脈沉遲微弱，即“知其大氣下陷，不能鼓脈外出，以成起伏之勢”。方選升陷湯以升陽舉陷、托邪外出，則君以質輕甘溫之黃芪，與大氣同氣相求，補氣升氣；知母涼潤，瀉心肺余邪熱毒；升麻、柴胡引大氣從左、右而升，托陽以除伏遏余邪；使以方之舟楫桔梗，上行胸中?？v觀全方，升補并用、左右同調，共奏斡旋大氣，舉陷托疫之功。如陳志威等[18]則將感染COVID-19 后出現(xiàn)的呼吸短促、胸悶心悸、“腦霧”等新冠后遺癥，歸為余邪搏擊大氣、攻入心肺所致，投以升陷湯升陽舉陷，以恢復心肺陽氣。

5 小結

陽毒壅發(fā)于表者，以升麻鱉甲湯，陰毒遏阻在里者，前方去雄黃、蜀椒；脾胃內傷，陰火獨盛者，以補中益氣湯；毒壅上焦，發(fā)于頭面者，以普濟消毒飲；疹毒客于肺胃者，以升麻葛根湯；余毒搏擊大氣者，以升陷湯。研究以上諸方中升麻在溫熱疫和疫后諸證的理論基礎及配伍特點，有利于進一步拓展升麻在疫病治療中的運用范疇，冀以為當代醫(yī)家在臨床辨治疫病及相關類證提供指導意義和現(xiàn)實價值。