戴霓,林晨,王冠軍,胡潔瓊,侯言彬,季蘊辛

寧波市第一醫(yī)院,浙江 寧波 315000

抑郁癥是臨床常見的情感障礙性精神疾病,主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺乏以及意志力降低,嚴(yán)重者具有顯著高于常人的自殺傾向[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道,全球抑郁癥患病率已達(dá)4.4%,抑郁癥患者達(dá)3.5 億。中國抑郁癥的發(fā)病率約為6.8%[2]。近年來,越來越多證據(jù)表明,抑郁癥患者存在認(rèn)知功能障礙,主要包括執(zhí)行功能、注意障礙、學(xué)習(xí)和記憶障礙、精神運動功能障礙等[3-6]。認(rèn)知功能異常可作為識別抑郁癥危險個體或評估疾病發(fā)生和發(fā)展的預(yù)后指標(biāo)[7]。Thinc-it工具是一種數(shù)字化的認(rèn)知評估工具[8],臨床已常規(guī)用于抑郁癥患者認(rèn)知功能篩查及評估。

抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇,根據(jù)課題組前期臨床中醫(yī)辨證資料和其他學(xué)者研究結(jié)果[9],同時結(jié)合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn),臨床中抑郁癥主要以肝氣郁結(jié)證、氣郁化火證、痰氣郁結(jié)證、心脾兩虛證等最為常見。本研究通過Thinc-it工具探討抑郁癥主要中醫(yī)證型患者認(rèn)知功能特點,為臨床防治抑郁癥認(rèn)知功能障礙提供辨證思路。

1 資料與方法

1.1 抑郁癥

1.1.1 病例來源選擇2020年6月至2022年7月在寧波市第一醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科住院及門診確診為抑郁癥的患者,參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》制定中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。由固定的3 位主治及以上職稱的中醫(yī)師辨證一致,予以確認(rèn),分為肝氣郁結(jié)證、氣郁化火證、痰氣郁結(jié)證、心脾兩虛證4大證型,每個證型收集50例,共200例。

1.1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合美國精神疾病診斷統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡18～60周歲,性別不限,首次發(fā)作或復(fù)發(fā),近1個月內(nèi)未服用抗抑郁藥物及相關(guān)物理治療及心理治療;(3)漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)-17≥17分;(4)小學(xué)及以上文化程度;(5)有足夠的視聽水平和理解能力,簽署知情同意書;(6)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》郁證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)排除其他精神疾患;(2)嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病及軀體疾病;妊娠、哺乳期婦女、藥物過敏者、藥物依賴或濫用史;(3)不符合納入標(biāo)準(zhǔn),因各種原因,不能積極配合,不能按規(guī)定執(zhí)行者;(4)中醫(yī)證型復(fù)雜,難以明確歸類者。

1.2 健康對照組

1.2.1 病例來源選取同期在醫(yī)院健康體檢志愿者50例。

1.2.2 受試者納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡18～60歲,性別不限;(2)小學(xué)及以上文化程度;(3)有足夠的視聽水平和理解能力,簽署知情同意書。

1.2.3 受試者排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往有精神疾病或嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病及軀體疾病;(2)藥物過敏者、藥物依賴或濫用史;(3)妊娠及哺乳期婦女。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集采用病例報告表收集受試者性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、病程時間、HAMD評分、漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)評分。

1.3.2 認(rèn)知功能評估應(yīng)用Thinc-it工具[10-11],在科室平板電腦上下載安裝使用。每位測試者測試前均有專業(yè)人員進(jìn)行簡單操作介紹。測試者先根據(jù)最近7 d的情況完成認(rèn)知損害5項問卷(5-item questionnaire for cognitive impairment,PDQ-5-D)、選擇反應(yīng)時間任務(wù)(selection response time,CRT)、1-Back記憶任務(wù)(selection response time,1-Back)、數(shù)字符號替代測試(digit symbol substitution test,DSST)和連線測試B(line test B,TMT-B)測試,總完成時間10～15 min。后臺記錄相應(yīng)數(shù)據(jù)結(jié)果。PDQ-5-D為主觀測量工具,可用于評估患者注意力/集中程度、計劃/組織以及回顧和前瞻記憶方面的表現(xiàn)。以5個項目的原始分總和為總得分(0～20分),PDQ-5-D≥5分作為陽性界值的劃界分。CRT主要反映注意力和執(zhí)行功能。要求受試者在 2 min 內(nèi)對隨機(jī)出現(xiàn)的一系列箭頭方向快速做出反應(yīng),記錄正確個數(shù)、最快反應(yīng)時間;1-Back評估記憶、注意力集中程度及執(zhí)行功能,要求受試者在 2 min 內(nèi)對隨機(jī)快速出現(xiàn)的一連串符號做出按鍵反應(yīng),記錄正確個數(shù)、最快反應(yīng)時間;DSST主要檢測處理速度、注意力/集中程度和執(zhí)行功能,要求受試者在2 min內(nèi)盡可能快而準(zhǔn)確地在阿拉伯?dāng)?shù)字下面的空格中填上相對應(yīng)的符號,記錄正確個數(shù)、最快反應(yīng)時間;TMT-B主要評估注意、視覺運動處理速度及執(zhí)行功能,要求受試者交替將中文數(shù)字(壹～玖)與阿拉伯?dāng)?shù)字(1～9)以由小到大的順序用線條連接起來,記錄完成時間。

2 結(jié)果

2.1 各組受試者一般資料比較各組受試者性別、年齡、受教育程度、婚姻等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 各組受試者一般資料比較 例

2.2 各組受試者病程、HAMA、HAMD評分比較抑郁癥各組病程、HAMD評分、HAMA評分比較,痰氣郁結(jié)證組和心脾兩虛證組病程時間相對更長,但組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。抑郁癥各證型組HAMD評分、HAMA評分高于健康對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 各組受試者病程、HAMA、HAMD評分比較

2.3 各組受試者Thinc-it工具進(jìn)行認(rèn)知功能比較

2.3.1 各組受試者PDQ-5-D評分比較抑郁癥各證型組PDQ-5-D評分高于健康對照組(P<0.05),抑郁癥各證型組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 各組受試者PDQ-5-D評分比較 分)

2.3.2 各組受試者CRT計數(shù)、CRT反應(yīng)時間比較與健康對照組比較,抑郁癥各證型組CRT計數(shù)減少,CRT反應(yīng)時間延長,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),組間比較,心脾兩虛證組CRT計數(shù)高于肝氣郁結(jié)證組,痰氣郁結(jié)證組CRT反應(yīng)時間長于肝氣郁結(jié)證組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 各組受試者CRT計數(shù)、 CRT反應(yīng)時間比較

2.3.3 各組受試者1-Back計數(shù)、1-Back反應(yīng)時間比較與健康對照組比較,抑郁癥各證型組1-Back計數(shù)減少,痰氣郁結(jié)證組、心脾兩虛證組1-Back反應(yīng)時間延長,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),抑郁癥各證型組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 各組受試者1-Back計數(shù)、 1-Back反應(yīng)時間比較

2.3.4 各組受試者 DSST計數(shù)、DSST反應(yīng)時間比較與健康對照組比較,抑郁癥各證型組DSST計數(shù)減少,DSST反應(yīng)時間、TMT-B耗時延長,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。心脾兩虛證組、痰氣郁結(jié)證組DSST反應(yīng)時間長于與肝氣郁結(jié)證組、氣郁化火證組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表6 各組受試者 DSST計數(shù)、DSST反應(yīng)時間比較

3 討論

抑郁癥患者認(rèn)知功能障礙主要包括執(zhí)行功能、注意障礙、學(xué)習(xí)和記憶障礙、精神運動功能障礙等[3-6]。Thinc-it工具[10-11]中的PDQ-5-D為主觀測量工具,可用于評估患者注意力/集中程度、計劃/組織、以及回顧和前瞻記憶方面的表現(xiàn);CRT主要反映注意力和執(zhí)行功能;1-Back評估記憶、注意力/集中程度及執(zhí)行功能;DSST主要檢測處理速度、注意力/集中程度和執(zhí)行功能;TMT-B主要評估注意、視覺運動處理速度及執(zhí)行功能。

本研究結(jié)果顯示,與健康對照組比較,抑郁癥各證型組PDQ-5-D評分、TMT-B耗時數(shù)及CRT、DSST反應(yīng)時間明顯升高,CRT、1-back、DSST計數(shù)顯著下降。提示抑郁癥患者存在主觀認(rèn)知功能、注意力、記憶力、執(zhí)行功能、信息加工處理速度等方面的損害,這與國內(nèi)外其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[8,12]。

抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇,“諸郁,臟器病也”“七情不舒,遂成郁結(jié)”,抑郁癥主要由于情志內(nèi)傷,臟氣素弱,氣機(jī)郁滯,導(dǎo)致肝失疏泄,脾失健運,心失所養(yǎng),臟腑陰陽氣血失調(diào)。病位主要在肝,但可涉及心、脾、腎。認(rèn)知功能障礙可歸屬于“健忘”范疇?！鹅`樞·本神》云：“脾愁憂而不解則傷意,意傷則悗亂,四肢不舉?！薄度驑O一病證方論》曰：“脾主意與思,意者記所往事,思則兼心之所為……今脾受病,則意舍不清,心神不寧,使人健忘。思發(fā)于脾而成于心,思之太過必致傷神?！鼻橹静皇?氣機(jī)失調(diào),克犯脾土,或憂思傷脾,脾氣虧虛,氣血生化無源,子病及母,心失所養(yǎng),導(dǎo)致“憶、意、志、思、慮、智”的意識、記憶、思維活動功能受損,出現(xiàn)健忘。所以抑郁癥與健忘常同時存在,這與西醫(yī)學(xué)抑郁癥與認(rèn)知功能相關(guān)性不謀而合。

臨床中,抑郁癥主要以肝氣郁結(jié)證、氣郁化火證、痰氣郁結(jié)證、心脾兩虛證4大證型最為常見。本研究結(jié)果顯示,與健康對照組比較,痰氣郁結(jié)證組、心脾兩虛證組1-Back反應(yīng)時間明顯延長,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);肝氣郁結(jié)證組、氣郁化火證組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。抑郁癥各證型組間比較,痰氣郁結(jié)證組CRT反應(yīng)時間最長,與肝氣郁結(jié)證組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);痰氣郁結(jié)證組和心脾兩虛證組DSST反應(yīng)時間明顯高于肝氣郁結(jié)證組和氣郁化火證組,組間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。1-Back是評估記憶、注意力/集中程度及執(zhí)行功能,要求受試者在 2 min 內(nèi)對隨機(jī)快速出現(xiàn)的一連串符號做出按鍵反應(yīng),記錄正確個數(shù)、最快反應(yīng)時間。這個需要受試者更好的視覺空間工作記憶,理解能力,相對其他任務(wù)難度更大。DSST主要檢測處理速度、注意力/集中程度和執(zhí)行功能。本研究結(jié)果顯示痰氣郁結(jié)證、心脾兩虛證在執(zhí)行1-Back任務(wù)、CRT任務(wù)及DSST任務(wù)時較肝氣郁結(jié)證組、氣郁化火證組表現(xiàn)能力更差,顯示其在注意力、執(zhí)行能力、處理速度、視覺空間工作記憶方面受損更嚴(yán)重。人的思維、記憶、注意力、執(zhí)行能力等功能與心、脾兩臟關(guān)系密切。長期憂思勞倦,脾氣虧虛,脾失健運,食滯不消而生痰,致痰氣郁結(jié),患者常表現(xiàn)精神抑郁,胸部悶塞,脅肋脹滿,咽中如有物梗塞,吞之不下,咯之不出,苔白膩,脈弦滑。肝失疏泄,脾失健運,心失所養(yǎng),致心脾兩虛,患者常表現(xiàn)多思善疑,頭暈神疲,心悸膽怯,失眠,健忘,納差,面色不華,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)。

在防治抑郁癥及改善認(rèn)知功能方面,中醫(yī)藥有其獨特的優(yōu)勢,“不治已病治未病”“早治防變”“辨證論治”,多維度防治抑郁癥,改善認(rèn)知功能,改善抑郁癥患者預(yù)后。不可否認(rèn),本研究存在一定的局限性,沒有納入更大的樣本量,中醫(yī)辨證,認(rèn)知功能評估測試存在一定的主觀性,有較多混雜因素,可能會影響研究結(jié)果。今后,應(yīng)開展大樣本、多中心的臨床研究,更加嚴(yán)格規(guī)范的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)控制,為中醫(yī)藥防治抑郁癥,改善認(rèn)知功能提供更多有價值的參考資料。