李淵,楊慧琴,吳康盛

1.永豐縣人民醫(yī)院,江西 永豐 331500; 2.永豐縣中醫(yī)院,江西 永豐 331500

重癥胰腺炎是由于多種原因?qū)е乱认俳M織出血、壞死,使腹腔內(nèi)有大量炎癥毒素液滲出,出現(xiàn)全身代謝功能紊亂,表現(xiàn)為肺、腎、心、腦等多臟器功能衰竭,繼發(fā)局部及全身感染,最終導(dǎo)致死亡。重癥胰腺炎是急性胰腺炎的重癥表現(xiàn),主要原因包括膽道疾病、高脂血癥、酒精、特發(fā)性急性胰腺炎等[1-2]。除了臨床基礎(chǔ)治療外,丙氨酰谷氨酰胺常被應(yīng)用于重癥急性胰腺炎患者的腸外營養(yǎng)支持,該藥物可在體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸,能夠使患者腸外營養(yǎng)劑補(bǔ)充更加全面。重癥急性胰腺炎的病機(jī)為邪阻氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié),或肝郁氣滯、肝膽濕熱,或胃腸熱結(jié)、腸道傳導(dǎo)失司,腑氣不通,不通則痛[3-4]。許多臨床工作者以通里攻下、清熱利濕解毒為治療原則。筆者采用自擬清胰湯治療重癥急性胰腺炎,觀察其對患者胃動素及胃泌素水平的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年10月至2022年10月永豐縣人民醫(yī)院收治的66例重癥急性胰腺炎患者為研究對象,根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表法分為常規(guī)組和試驗組,每組各33例。常規(guī)組男17例,女16例;年齡37～82(45.61±3.72)歲;病程0.5～32(12.21±0.31) h;血清淀粉酶(483.34±39.76) U·L-1。試驗組男18例,女15例;年齡35～81(46.76±3.51)歲;病程0.3～30(13.09±0.56) h;血清淀粉酶(483.46±41.22) U·L-1。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性胰腺炎診治指南(2019年,沈陽)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時伴有器官功能衰竭,如呼吸衰竭、胰性腦病、肝功能衰竭、腎功能衰竭等,持續(xù)>48 h,即稱為重癥急性胰腺炎。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[6]中腑實熱結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)存在腹痛持續(xù)不緩解、腹脹逐漸加重、出現(xiàn)低血壓休克、呼吸困難等體征;經(jīng)實驗室檢驗符合重癥急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn);智力、認(rèn)知、聽力正常;對本次研究無禁忌證。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他器質(zhì)性疾病;合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病;具備溝通障礙,依從性低,無法配合治療。

1.5 治療方法兩組患者均給予糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、禁食等對癥治療。常規(guī)組給予丙氨酰谷氨酰胺治療,將丙氨酰谷氨酰胺(武漢大安制藥有限公司,批號：國藥準(zhǔn)字H2010303)20 g稀釋于 500 mL 體積分?jǐn)?shù)5%葡萄糖注射液(湖北科倫藥業(yè)有限公司,批號：國藥準(zhǔn)字H42021188)混合均勻后靜脈滴注,每日1次;注射用醋酸奧曲肽(遼寧諾維諾制藥股份有限公司,批號：國藥準(zhǔn)字H20080393),靜脈滴注,每次 0.4 mg,每次隔 8 h。

試驗組在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上給予清胰湯治療,藥物組成：柴胡、黃芩、川楝子、郁金、延胡索各15 g,生大黃6 g,紅藤、金銀花、蒲公英、白芍各 30 g,甘草10 g。大便干結(jié)者加番瀉葉、芒硝各 10 g;惡心嘔吐者加竹茹30g,半夏、旋覆花各15 g;腹脹甚者加大腹皮15 g,木香、厚樸各10 g;發(fā)熱重者加野菊花、紫花地丁各20 g,大青葉15 g;小便黃少者加車前子15 g,赤小豆、茯苓皮各20 g;濕熱重者加金錢草20 g,黃柏、梔子各15 g。水煎鼻飼,每日1劑,早晚各服1次。兩組均治療7 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 癥狀體征緩解情況記錄兩組患者腹脹緩解時間、首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、自主排便時間、首次下床時間及住院時間。

1.6.2 中醫(yī)證候積分對兩組患者治療前后腹痛、惡心嘔吐、煩躁、大便秘結(jié)等中醫(yī)證候進(jìn)行評分,每項0～10分,分?jǐn)?shù)與癥狀呈正比。

1.6.3 血清胃動素、胃泌素、血淀粉酶、內(nèi)毒素水平分別采用動態(tài)濁度法、放射免疫法檢測血清胃動素、胃泌素、血淀粉酶、內(nèi)毒素水平,操作時嚴(yán)格按照儀器或試劑盒說明書進(jìn)行。

1.6.4 炎性指標(biāo)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測兩組患者治療前后白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

1.6.5 腸黏膜功能采用空腹口服甘露醇和乳果糖的方法測定腸黏膜通透性,采用雙抗體夾心法檢測二胺氧化酶、D-乳酸水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組重癥急性胰腺炎患者癥狀體征緩解情況比較試驗組各項癥狀體征緩解時間短于常規(guī)組(P<0.05),見表1。

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者癥狀體征緩解情況比較

2.2 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后腹痛、惡心嘔吐、煩躁、大便秘結(jié)等中醫(yī)證候積分低于本組治療前,且治療后試驗組低于常規(guī)組(P<0.05),見表2。

表2 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后血清相關(guān)因子水平兩組患者治療后血清胃動素水平高于本組治療前,胃泌素、血淀粉酶、內(nèi)毒素等低于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后血清相關(guān)因子水平

2.4 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后炎性指標(biāo)比較兩組患者治療后IL-6、TNF-α低于本組治療前,且治療后試驗組低于常規(guī)組(P<0.05),見表4。

表4 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后炎性指標(biāo)比較

2.5 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后腸黏膜功能比較兩組患者治療后各項腸黏膜功能指標(biāo)低于本組治療前,且試驗組治療后低于常規(guī)組(P<0.05),見表5。

表5 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后腸黏膜功能比較

3 討論

重癥急性胰腺炎是臨床常見的急危重病,具體病因是膽結(jié)石及膽道感染導(dǎo)致膽總管梗阻,使胰管排出胰液受阻,胰液積聚,胰管內(nèi)壓增高,引起外分泌腺的腺泡細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平升高,使胰管內(nèi)酶原被進(jìn)一步激活[7-9]。消化酶活性在進(jìn)入小腸之前即被高度激發(fā),造成胰腺自身組織消化[10]。消化酶與壞死組織液又可通過血循環(huán)及淋巴管途徑輸送到全身,引起全身臟器損害,產(chǎn)生多種并發(fā)癥,甚至可能致死。除了基礎(chǔ)治療外,臨床主要將丙氨酰谷氨酰胺作為腸外營養(yǎng)制劑,用于接受腸外營養(yǎng)患者,為其提供谷氨酰胺,更好地進(jìn)行營養(yǎng)支持[11-13]。

中醫(yī)認(rèn)為,重癥急性胰腺炎屬“腹痛”“癥瘕”等范疇,表現(xiàn)為肝郁氣滯、脾胃濕熱蘊(yùn)結(jié)為主的實熱或濕熱瘀結(jié),主要是由于飲食或情緒原因使肝膽脾胃功能失調(diào)、肝失條達(dá)、升降失和,從而導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦,中焦氣機(jī)不暢,繼而氣滯血瘀、邪熱壅塞[14-16]。中醫(yī)對重癥急性胰腺炎的治療方案是以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為重點,強(qiáng)調(diào)以個體化治療[17-18]。清胰湯為筆者自擬方劑,具有疏肝理氣、清熱解毒、通里攻下的功效,臨床主要用于治療急性胰腺炎和慢性胰腺炎。方中柴胡解表退熱、疏肝解郁;黃芩清熱燥濕、瀉火解毒;川楝子行氣止痛、燥濕殺蟲;郁金活血止痛、行氣解郁;延胡索活血行氣、鎮(zhèn)靜止痛;生大黃涼血止血、逐瘀通經(jīng);紅藤促進(jìn)消化、收斂止瀉;金銀花清熱解毒、消炎退腫;蒲公英清熱解毒、利尿消腫;白芍柔肝止痛、平肝抑陽;甘草益氣補(bǔ)脾、緩急止痛[19-21]。

胃動素為直鏈多肽,可作用于消化道平滑肌上的胃動素受體,導(dǎo)致平滑肌收縮加強(qiáng),加速胃排空和縮短食物在小腸內(nèi)停留時間,增加食管括約肌壓力,使膽囊收縮[22]。胃泌素是屬于胃腸道激素,可以刺激消化液分泌,幫助胃內(nèi)食物的消化,同時可以作為疾病的診斷指標(biāo)[23-24]。血淀粉酶是血清中的淀粉酶主要類型,屬于糖苷鏈水解酶,主要來源于胰腺等,另外近端十二指腸、肺、子宮、泌乳期的乳腺等器官也有少量分泌[25-27]。淀粉酶對食物中多糖化合物的消化有重要作用,測定血清淀粉酶活性主要用于急性胰腺炎的診斷。內(nèi)毒素位于細(xì)胞壁的最外層,覆蓋于細(xì)胞壁的黏肽上,通過測定人血漿中的內(nèi)毒素可對重癥急性胰腺炎所引起的炎癥進(jìn)行輔助診斷[28-29]。故本次選取上述指標(biāo)觀察清胰湯對重癥急性胰腺炎患者治療效果。本研究結(jié)果顯示,治療后,試驗組體征緩解情況各項指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前,且試驗組低于常規(guī)組(P<0.05)。治療后,兩組患者血清相關(guān)因子水平相較于治療前顯著改善,且試驗組改善程度優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。治療后,兩組炎性指標(biāo)低于本組治療前,且試驗組低于常規(guī)組(P<0.05)。治療后,兩組腸黏膜功能較治療前顯著改善,且試驗組改善程度優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。結(jié)果證實,相較于丙氨酰谷氨酰胺治療,清胰湯治療重癥急性胰腺炎患者效果更好,且能夠改善患者臨床指標(biāo),縮短康復(fù)時間,改善預(yù)后。清胰湯方中柴胡所含柴胡皂苷具有極強(qiáng)的促酶分泌作用;黃芩所含黃芩苷、黃芩素具有解熱、抗炎和抗過敏作用;川楝子所含川楝素對真菌、白念珠菌、新玉隱球菌、鐵銹色小芽孢菌、金黃色葡萄球菌均有抑制作用;郁金所含對-甲苯基-甲基羥甲基姜黃素,具有抑菌、抗病毒、抗炎等作用;延胡索含有的延胡索甲素具有鎮(zhèn)痛作用,延胡索乙素阻滯紋狀體、前額皮層等腦區(qū)D2受體后,通過紋狀體、伏膈核-弓狀核-PAG通路加強(qiáng)腦干下行痛覺調(diào)制系統(tǒng);生大黃含多種生物活性成分,能促進(jìn)胰液分泌和抑制胰酶活性;紅藤大血藤含大黃素能夠改善微循環(huán),提高自身免疫能力;金銀花索安綠原酸、異綠原酸對部分細(xì)菌和病毒有一定抑制作用;蒲公英含有蒲公英固醇、蒲公英素、蒲公英苦素等化學(xué)成分,對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、卡他球菌都有較強(qiáng)的抑制作用;白芍含有的苷類和酚類物質(zhì)都是天然的抗炎成分,能消除人體的多種炎癥;甘草所含黃酮、三萜皂苷具有增強(qiáng)免疫系統(tǒng)作用,可以提高機(jī)體抵抗力。

綜上,清胰湯治療重癥急性胰腺炎,可縮短癥狀體征緩解時間,有效改善患者胃動素及胃泌素水平,保護(hù)腸黏膜功能,降低炎性因子水平。