趙建新，金一琦，繆冬镠，呂昌光，吳穹

1 蘇州市第五人民醫(yī)院介入科，江蘇 蘇州 215107

2 蘇州市立醫(yī)院介入血管外科，江蘇 蘇州 215101

下肢淺靜脈曲張是一種常見的臨床表現(xiàn)，主要包括大、小隱靜脈曲張，發(fā)病機制是軸向靜脈瓣膜功能障礙導(dǎo)致靜脈壓升高、血液反流和淺靜脈曲張，治療方案主要有傳統(tǒng)的隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)和靜脈腔內(nèi)消融聯(lián)合點狀剝脫術(shù)[1]。小隱靜脈曲張的發(fā)病率較大隱靜脈曲張低，兩者的臨床表現(xiàn)相似，表現(xiàn)為小隱靜脈擴(kuò)張、迂曲，小腿腫脹，皮膚色素沉著、潰瘍。關(guān)于小隱靜脈曲張的治療相關(guān)的研究報道較少，鑒于此，本研究對比分析了靜脈腔內(nèi)激光消融術(shù)（endovenous laser ablation，EVLA）與傳統(tǒng)手術(shù)治療小隱靜脈曲張的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年2月至2021年9月于蘇州市立醫(yī)院住院治療的小隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級為C2～C6級[2]。（2）術(shù)前經(jīng)B超、靜脈順行造影等檢查確診為原發(fā)性小隱靜脈曲張。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）髂靜脈壓迫；（2）下肢深靜脈血栓后綜合征；（3）存在手術(shù)禁忌證；（4）失訪。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入56例小隱靜脈曲張患者，按照治療方式的不同分為EVLA組（n=20）和手術(shù)組（n=36）。兩組患者的年齡、性別、病程等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)過蘇州市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（KL901442）。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

傳統(tǒng)手術(shù)：術(shù)中采用彩色多普勒超聲定位小隱靜脈進(jìn)入腘靜脈的匯合處，麻醉滿意后患者取俯臥位，于患肢腘窩處橫向切開，打開深筋膜，找到小隱靜脈，在距小隱靜脈匯入腘靜脈根部1 cm 處離斷小隱靜脈主干?？p扎近心端，于遠(yuǎn)心端置入小隱靜脈剝脫器送至小腿下1/3處，觸摸并切開皮膚3 mm，分離出剝脫器，遠(yuǎn)端離斷結(jié)扎，將剝脫器從近心端將小隱靜脈主干全程完整抽出，使用驅(qū)血帶驅(qū)血后點狀剝脫曲張淺靜脈[3]?？p合切口，加壓包扎，術(shù)畢。

EVLA：麻醉滿意后患者取俯臥位，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下穿刺小隱靜脈中下1/3處，穿刺成功后置入激光纖維，將光纖頭端置于隱腘靜脈交匯處下方1～2 cm處，將200 ml生理鹽水、2%利多卡因20 ml、5%碳酸氫鈉10 ml混合配置麻醉腫脹液，在超聲引導(dǎo)下將腫脹液注入小隱靜脈深淺筋膜間的隱靜脈室內(nèi)。然后應(yīng)用半導(dǎo)體激光治療機進(jìn)行激光消融，連續(xù)發(fā)射激光（功率14 W），逐漸后退激光纖維，后退速度為5 mm/s。根據(jù)術(shù)前標(biāo)記，在曲張淺靜脈處進(jìn)行點式剝脫?？p合切口，加壓包扎，術(shù)畢。囑患者穿彈力襪2周。

對于合并大隱靜脈曲張的患者均同時針對大隱靜脈予以剝脫手術(shù)或EVLA 治療。

1.3 麻醉方法

采取腰硬聯(lián)合麻醉或腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。后者取俯臥位，腿中立位，小腿墊高，使膝部懸空。穿刺點在腘窩皺褶上方5～10 cm處，通過超聲橫向探查坐骨神經(jīng)，見其呈卵圓形高回聲。在超聲導(dǎo)引下穿刺至坐骨神經(jīng)旁，穿刺成功后注入20 ml麻醉藥物（1%利多卡因10 ml+0.4%羅哌卡因10 ml），若超聲下見低回聲的藥液包裹高回聲的坐骨神經(jīng)，則表示麻醉成功。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的小隱靜脈曲張嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量、圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（麻醉方式、住院時間、神經(jīng)損傷情況）、術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。通過靜脈臨床嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）[2]評估手術(shù)前后下肢靜脈疾病的嚴(yán)重程度，包括疼痛、靜脈曲張、靜脈水腫、色素沉著、炎癥、硬結(jié)、活動潰瘍數(shù)、潰瘍最大直徑、潰瘍存在時間及壓迫治療10項指標(biāo)。每項指標(biāo)的評分為0～3分，總分為0～30分，評分越高表示癥狀越嚴(yán)重。采用歐洲五維健康量表（European five-dimensional health questionnaire，EQ-5D）[4]評估患者的生活質(zhì)量，評分越高表示健康狀況越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VCSS、EQ-5D 評分的比較

兩組患者的術(shù)后VCSS評分均低于本組術(shù)前，EQ-5D評分均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后的VCSS、EQ-5D評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者VCSS評分的比較

2.2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

EVLA 組患者腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的比例明顯高于手術(shù)組患者，住院時間明顯短于手術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況

EVLA 組有1例CEAP分級為C6級的患者術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)，超聲提示小隱靜脈主干再通，經(jīng)再次EVLA治療后潰瘍愈合，未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)組1例C5級患者術(shù)后出現(xiàn)足背部皮膚感覺減退，考慮腓腸神經(jīng)損傷，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。

3 討論

下肢慢性靜脈疾?。╟hronic venous disease，CVD）是因靜脈的結(jié)構(gòu)或功能異常而使靜脈血液回流不暢、靜脈壓力過高，從而導(dǎo)致一系列癥狀和體征的綜合征，其主要表現(xiàn)為下肢隱靜脈曲張、沉重、疲勞、脹痛，水腫、間歇性跛行、皮膚反復(fù)潰瘍等。在中國，CVD的患病率為8.89%，主要為大隱靜脈曲張，小隱靜脈曲張約占19%[5]。小隱靜脈曲張通常因發(fā)病率較低而不受臨床重視，其發(fā)病與遺傳因素有密切的關(guān)系，患者長期站立或進(jìn)行重體力勞動是導(dǎo)致此病發(fā)生的重要誘因。小隱靜脈曲張的發(fā)病機制主要是股靜脈、腘靜脈的瓣膜處發(fā)生瘤樣擴(kuò)張而失去“單向閥門”，導(dǎo)致下肢靜脈血液回流障礙及靜脈淤血，進(jìn)而引起小隱靜脈迂曲擴(kuò)張。該病發(fā)展至后期可因踝關(guān)節(jié)附近及小腿下段皮膚營養(yǎng)障礙而發(fā)生皮膚潰爛，潰瘍面經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響患者的日常生活[6-8]。

小隱靜脈曲張與大隱靜脈曲張的治療方式基本相同，包括物理治療、藥物治療和手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式是小隱靜脈主干高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)，其療效肯定，但該手術(shù)存在創(chuàng)傷較大、恢復(fù)慢、瘢痕多、術(shù)后不美觀等缺點。隨著血管腔內(nèi)治療理論和技術(shù)的發(fā)展，EVLA、射頻消融、泡沫硬化劑注射等微創(chuàng)介入技術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床，甚至逐漸取代傳統(tǒng)的剝脫術(shù)，療效得到廣泛認(rèn)可[5-6]。其中，EVLA因為療效確切、并發(fā)癥少、設(shè)備價格低而成為目前應(yīng)用最為廣泛的微創(chuàng)介入治療方案，它將激光能量直接作用于血管壁，靜脈血管壁被光纖能量破壞后變厚，最終粘連、機化、吸收，從而達(dá)到非血栓性靜脈閉合的目的。激光治療的臨床成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，這使腔內(nèi)激光成為處理隱靜脈曲張的治療選擇之一[9-13]。

超聲導(dǎo)引下腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉有效且易行，因坐骨神經(jīng)腘窩處位置較淺，超聲顯示清晰，適合穿刺阻滯。研究發(fā)現(xiàn)，與椎管內(nèi)麻醉相比，腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對血流動力學(xué)的影響較小，不會導(dǎo)致患者發(fā)生尿潴留等并發(fā)癥，患者肢體運動恢復(fù)快，從而有效縮短住院時間[14-17]。本研究中，EVLA 組和手術(shù)組分別有95.0%和22.0%的患者采用腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，由于采用坐骨神經(jīng)阻滯麻醉患者的恢復(fù)較快，故EVLA組患者的住院時間也明顯縮短。另外，EVLA 屬于微創(chuàng)操作，本研究采用腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合小隱靜脈主干的隱筋膜室內(nèi)注入麻醉腫脹液，可以取得較好的麻醉效果，可以進(jìn)行日間手術(shù)。

下肢靜脈疾病的CEAP分級是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的下肢靜脈疾病臨床評價體系，但CEAP分級僅評估某一時間點疾病的嚴(yán)重程度，它所包括的很多指標(biāo)是相對靜態(tài)的，并不能有效、客觀地反映治療前后疾病癥狀的變化情況，例如，活動性潰瘍治療后愈合，該患者最多只能從C6降至C5級；脂性硬皮病或白色萎縮癥在短時間內(nèi)很難發(fā)生明顯的變化，因此，臨床分級無法得到提高。因而，國際靜脈聯(lián)盟及相關(guān)委員會制定了VCSS標(biāo)準(zhǔn)，它以CEAP分級為基礎(chǔ)，對觀察指標(biāo)的程度進(jìn)行了量化，這樣既能更加具體地反映下肢靜脈功能不全的嚴(yán)重程度，也能更好地體現(xiàn)出治療前后下肢靜脈功能的改善程度[18-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)后的VCSS評分均較術(shù)前明顯下降，且兩組患者手術(shù)前后VCSS評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種治療方案均有效且療效相當(dāng)。

本研究中，手術(shù)組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)小腿外側(cè)及足背皮膚麻木，不伴明顯行走無力感，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮為腓腸神經(jīng)損傷。腓腸神經(jīng)由從腘窩內(nèi)腓總神經(jīng)發(fā)出的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)和從脛神經(jīng)發(fā)出的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)匯合而成，分布于小腿后區(qū)。腓腸神經(jīng)在小腿上1/3處自深筋膜穿出后向下走行至跟腱外側(cè)，在小腿下1/3處與小隱靜脈緊密伴行，故對小隱靜脈主干進(jìn)行剝脫可能會直接損傷腓腸神經(jīng)。EVLA時的激光能量也可以作用到腓腸神經(jīng)并造成熱損傷，麻醉腫脹液則可有效保護(hù)腓腸神經(jīng)。本研究中，EVLA組的患者均在治療時于小隱靜脈主干周圍注入麻醉腫脹液，在超聲下可以清晰地觀察到小隱靜脈主干被腫脹液包裹壓閉，一方面起到良好的局部麻醉作用，另一方面通過腫脹液排空靜脈，可使靜脈壁與光纖尖端充分接觸，從而使激光能量更有效地傳輸?shù)届o脈壁。另外，腫脹液可分離小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，避免腓腸神經(jīng)熱損傷[21-23]。EVLA組有1例C6級患者術(shù)后半年潰瘍復(fù)發(fā)，彩色多普勒超聲提示小隱靜脈主干再通，考慮復(fù)發(fā)，再次予以EVLA治療，潰瘍愈合。

小隱靜脈曲張的發(fā)病率低于大隱靜脈曲張，且腘窩處解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，尋找小隱靜脈主干的腘靜脈匯入處較為困難，甚至導(dǎo)致手術(shù)不能順利進(jìn)行。超聲導(dǎo)引下的EVLA則技術(shù)成功率接近100%，可見EVLA在技術(shù)上更容易掌握、推廣。由于EVLA不需要切開腘窩，血腫、切口感染等短期并發(fā)癥的發(fā)生率亦低于傳統(tǒng)外科手術(shù)[24-26]。Park等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，EVLA后3個月小隱靜脈主干的完全閉塞率達(dá)96%，并且隨訪3年期間未出現(xiàn)新的小隱靜脈主干再通情況，可見EVLA治療小隱靜脈的遠(yuǎn)期療效亦可靠。

綜上所述，EVLA和傳統(tǒng)小隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)，均可有效降低VCSS評分，療效肯定，術(shù)后生活質(zhì)量均滿意，但EVLA采用坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合腫脹液麻醉就可取得滿意的麻醉效果，麻醉風(fēng)險低，住院時間短，恢復(fù)快，可采取門診日間手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。