陳啟鴻，高曉杰，黃金旗，張慶賢

莆田市第一醫(yī)院介入血管外科，福建 莆田 351100

心臟起搏器是采用特定的脈沖電流，通過導線和電極刺激心臟，替代心臟的起搏點帶動心臟搏動，是目前治療心臟起搏傳導功能障礙的一種有效方法[1-2]。心臟起搏器植入手術包括靜脈選擇、電極導線植入和起搏器埋置3個部分，其中，靜脈選擇包括腋靜脈、頭靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈等[3-4]。手術的具體步驟是穿刺選擇的靶靜脈，將電極導線近心端植入并固定在預定的心臟起搏位置，電極導線遠心端與起搏器相連并包埋于胸壁皮下[5]。心臟起搏器的植入過程是一項有創(chuàng)性操作，存在發(fā)生出血、感染等各種并發(fā)癥的可能性[6-7]。莆田市第一醫(yī)院出現(xiàn)1例罕見的心臟起搏器植入術后發(fā)生胸壁醫(yī)源性出血的患者，并經介入栓塞成功止血，現(xiàn)將病例匯報如下，旨在為相關科室的臨床實踐提供一定的參考。

1 病歷資料

患者女性，55歲，以“反復胸悶、氣促2年余，加重伴乏力1周”為主訴收住莆田市第一醫(yī)院心內科。既往高血壓病史10余年；3年前因主動脈夾層行Bentall 手術和主動脈覆膜支架腔內隔絕術，術后恢復可。入院診斷：（1）冠心?。ㄐ墓δ堍蠹墸唬?）心動過緩；（3）高血壓3級（極高危）；（4）主動脈夾層?；颊咭蛐膭舆^緩而行單腔永久起搏器植入術，術中以左腋靜脈為穿刺點。術后出現(xiàn)左前胸壁腫塊，逐漸增大，彩色多普勒超聲顯示左前胸壁混合回聲腫物。術前血紅蛋白水平115 g/L，術后1 d 血紅蛋白水平106 g/L，術后4 d 血紅蛋白水平72 g/L。術后6 d，胸部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）顯示血腫最大層面的長徑和寬徑為8.1 cm×5.5 cm（圖1A）。術后20 d，胸部CT 顯示血腫繼續(xù)增大，血腫最大層面的長徑和寬徑為10.2 cm×6.4 cm（圖1B）；查體顯示左前胸壁巨大腫塊，張力較高（圖1C）?？紤]左前胸壁醫(yī)源性損傷出血，予以加壓包扎等保守治療。術后20 d 行首次左側鎖骨下動脈造影，未見明顯出血點（圖1D）。術后1個月，彩色多普勒超聲顯示腫物內可見血流信號，似與左側鎖骨下動脈相通。遂請介入血管外科醫(yī)師會診，擬再次進行介入診療。造影顯示左側鎖骨下動脈一分支動脈可見假性動脈瘤（圖1E），微導管超選擇插管進一步造影證實分支動脈假性動脈瘤（圖1F），釋放微彈簧圈3枚，成功堵塞出血點（圖1G）。介入栓塞術后1、9 d的血紅蛋白水平分別為84 g/L和100 g/L。介入栓塞術后5個月，胸部CT 顯示血腫明顯吸收，血腫最大層面的長徑和寬徑為4.7 cm×2.8 cm（圖1H）。

2 討論

心臟起搏器植入術后的主要并發(fā)癥包括囊袋血腫、囊袋破潰和囊袋感染等，其中，以囊袋血腫較為多見，發(fā)生率約為5%[8-10]。本例患者起搏器植入術導致動脈損傷出血的情況是罕見的，國內尚無相關報道，值得引起心內科等相關科室的重視。Tompkins等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，在1388例植入起搏器或心律轉復除顫器裝置的患者中，71例患者出現(xiàn)了出血的并發(fā)癥（5.1%），與未服用抗血小板藥物的患者相比，阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合用藥明顯增加了出血風險（7.2%vs1.6%，P=0.004）；與未接受抗凝治療的患者相比，圍手術期使用肝素明顯增加了出血風險（14.3%vs1.6%，P＜0.01）。本例患者的血腫考慮主要與起搏器置入術中穿刺操作導致左鎖骨下動脈的分支動脈損傷有關，因為術中造影可見本例患者的電極線與損傷動脈的關系緊密，血管損傷也可能發(fā)生在皮下囊袋的制作過程中，因為出血點正好也與起搏器的植入位置吻合。當然，血腫形成也可能與圍手術期抗血小板和抗凝藥物的應用存在一定的關聯(lián)。莆田市第一醫(yī)院心臟起搏器植入術中的腋靜脈穿刺常規(guī)是在透視下以骨性定位進行的，存在一定的盲目性，今后有望通過床邊超聲引導下穿刺來進一步提高穿刺的成功率和降低血管損傷的發(fā)生率。

本例患者于心臟起搏器植入術后便已發(fā)生左前胸壁血腫并逐漸增大，張力較高，期間一直給予加壓包扎等保守處理。術后20 d 進行首次左側鎖骨下動脈造影檢查，術后1個月再次進行左側鎖骨下動脈造影及栓塞術，治療周期較長，提示若患者醫(yī)源性血腫存在進行性增大、張力較高的情況，應及時、果斷地進行介入診療，單純加壓包扎或者觀察處理并不能取得滿意的療效。本例患者首次進行左側鎖骨下動脈造影未發(fā)現(xiàn)出血征象的原因主要是術中采用手推造影檢查，造影劑的壓力不足，致使出血征象未能明顯顯示，說明在尋找動脈出血點時，術中應采用高壓注射器進行造影，以保證有足夠的造影劑壓力。本例患者再次行左側鎖骨下動脈造影，發(fā)現(xiàn)分支動脈假性動脈瘤形成后即刻給予微彈簧圈栓塞，栓塞術后血腫張力明顯降低，血紅蛋白水平逐漸回升，提示介入技術應用于動脈的損傷出血患者的治療中是有效的，是可選擇的治療方式。本例患者介入栓塞術后原計劃進一步進行外科血腫清除術，但考慮到患者的癥狀不明顯，張力降低，遂予以觀察和保守處理，待血腫自行吸收，結果顯示，介入栓塞術后5個月時血腫基本吸收。由此可見，即使是此類血腫較大的患者，在出血動脈栓塞療效良好的情況下，可考慮不接受外科血腫清除術，能夠最大程度地減少患者的手術創(chuàng)傷和經濟負擔。