魏美嬌，杜果城

1 川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000

2 川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺血管外科，四川 南充 637000

主髂動(dòng)脈閉塞癥（aortoiliac occlusive disease，AIOD）為腎下腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈狹窄或閉塞引起的下肢或盆腔組織及臟器缺血性疾病，臨床表現(xiàn)為臀肌或下肢的活動(dòng)后疼痛，約30%的男性患者雙側(cè)髂動(dòng)脈受累或髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致血管原性的性功能障礙[1]。目前，關(guān)于AIOD發(fā)病率尚不明確，根據(jù)外周動(dòng)脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）患病率可大致推測(cè)AIOD的患病情況。一項(xiàng)關(guān)于全球不同地域PAD患病率的系統(tǒng)性回顧分析顯示，2015年，全球25歲及以上人群中約2.4億人患有PAD，患病率為5.56%（95%CI：3.79%～8.55%），其中，中低收入國(guó)家占72.91%，且患病率隨著年齡的增加而增加[2]。另有研究顯示，在400例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者中主髂動(dòng)脈病變約占52.8%[3]。由此可見(jiàn)，AIOD的患病率并不低，其最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，隨著人們生活水平的改善、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化趨勢(shì)的上升，預(yù)計(jì)其全球患病率還會(huì)繼續(xù)上升，因此，關(guān)于AIOD治療的探索將會(huì)成為血管外科未來(lái)值得關(guān)注的一個(gè)方向，本文綜述了AIOD的腔內(nèi)介入治療、覆膜支架與裸支架在AIOD療效方面的對(duì)比，以期為臨床治療提供參考。

1 AIOD 的腔內(nèi)介入治療

1.1 腔內(nèi)介入成為AIOD 的首選治療方式

AIOD 的治療方法較多，中國(guó)專家共識(shí)推薦泛大西洋外周動(dòng)脈疾病診療學(xué)會(huì)專家共識(shí)（Trans Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）ⅡC、D型的AIOD 患者（如腎下腹主動(dòng)脈和髂總、髂外動(dòng)脈病變）首選腔內(nèi)治療[1]。隨著介入材料不斷發(fā)展和手術(shù)醫(yī)師介入技術(shù)的不斷提高，相關(guān)文獻(xiàn)表明，與開放手術(shù)相比，AIOD 通過(guò)腔內(nèi)治療同樣能達(dá)到較為理想的一期通暢率，且近中期療效無(wú)顯著差異[4-6]。研究顯示，臨床治療AIOD 采用腔內(nèi)治療的成功率可以達(dá)到90%及以上，且TASC ⅡC、D型患者療效也較為理想[7]。腔內(nèi)治療憑借其創(chuàng)傷小、操作方便、效果明確、周期短、病死率低、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床治療AIOD 的首選治療方式[8]。

1.2 AIOD 腔內(nèi)治療推薦球囊結(jié)合支架血管成形術(shù)

球囊擴(kuò)張導(dǎo)管是AIOD 腔內(nèi)治療常用的手術(shù)器械，可開通閉塞或狹窄段后擴(kuò)張治療[9]，但是由于受到彈性回縮的影響，單純球囊擴(kuò)張治療AIOD 的通暢率并不理想，多輔以支架成形術(shù)。研究顯示，球囊擴(kuò)張結(jié)合支架血管成形術(shù)治療髂動(dòng)脈長(zhǎng)段完全性閉塞安全、有效，隨訪（30±6）個(gè)月后支架通暢率為94.1%[10]。Goode 等[11]研究顯示，支架組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%，而球囊血管成形術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%，同時(shí)兩組患者術(shù)后一期和二期通暢率沒(méi)有顯著差異。目前采用單純球囊血管成形術(shù)治療主髂動(dòng)脈閉塞性疾病的研究相對(duì)較少，臨床上多聯(lián)合使用球囊與支架治療AIOD[12]。

2 覆膜支架與裸支架在AIOD 療效方面的對(duì)比

2.1 支架性能

根據(jù)支架釋放方式可將支架分為球擴(kuò)式支架和自膨脹式支架，與自膨脹式支架相比，球擴(kuò)式支架具有更大的徑向力支撐力和射線不透性以及更精確的輸送[13]，但其靈活性和可追蹤性較低，因此，球擴(kuò)式支架適用于較短的鈣化狹窄，而自膨脹式支架更適用于長(zhǎng)段扭曲病變。另外，支架的材料和形狀也會(huì)影響徑向支撐力、抵抗伸長(zhǎng)力、扭轉(zhuǎn)力、斷裂力[14]，球擴(kuò)式支架和自膨脹式支架均可以使用聚四氟乙烯覆蓋內(nèi)壁，也就是常用的覆膜支架，以達(dá)到改善長(zhǎng)期血管通暢的目的。

2.2 遠(yuǎn)期通暢率

多項(xiàng)研究表明，裸支架、覆膜支架對(duì)于AIOD 患者均具有一定療效，但遠(yuǎn)期隨訪效果仍需持續(xù)觀察[15-17]。研究顯示，在髂動(dòng)脈閉塞患者中，覆膜支架與裸支架的一期通暢率相似[18-21]，但Piazza等[22]研究發(fā)現(xiàn)在TASC ⅡD型AIOD 患者中，覆膜支架的術(shù)后通暢率顯著高于裸支架，Mwipatayi 等[23]研究也發(fā)現(xiàn)在TASC C 型和D型的AIOD患者中，覆膜支架的長(zhǎng)期通暢率優(yōu)于裸支架。還有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)覆膜支架組與裸支架組患者踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）無(wú)顯著差異，但術(shù)后12個(gè)月時(shí)裸支架組患者ABI降低速度較覆膜支架組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24]。由此可見(jiàn)，對(duì)于較復(fù)雜的AIOD 患者，覆膜支架在遠(yuǎn)期通暢率方面展現(xiàn)出一定的優(yōu)越性。

2.3 支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）發(fā)生情況

主髂動(dòng)脈病變患者腔內(nèi)治療術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括遠(yuǎn)端栓塞、通路血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈破裂、動(dòng)脈夾層及ISR。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述共納入15篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，主髂動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為3%～45%[25]。ISR是支架植入術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，雖然支架植入能在一定程度上克服了單純球囊擴(kuò)張后的急性血管回縮，使閉塞血管獲得足夠的支撐力，但支架植入后的再狹窄問(wèn)題也成了新的難題，指南推薦血管重建后予以小劑量新型口服抗凝藥物聯(lián)合抗血小板治療，對(duì)于再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者可延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板治療6個(gè)月以上[1]。

支架植入術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的主要機(jī)制是支架放置過(guò)程中可能會(huì)造成患者部分血管內(nèi)皮損傷，從而暴露粥樣硬化組織，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞聚集，可釋放更多的生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，加劇機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度，刺激內(nèi)膜增殖[26]；血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷會(huì)使血小板黏附和聚集，導(dǎo)致血小板血栓形成，使平滑肌細(xì)胞大量增殖并參與組織修復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致管腔狹窄[27-28]。1例股淺動(dòng)脈閉塞患者金屬裸支架植入術(shù)后18年的病理結(jié)果顯示，發(fā)生極長(zhǎng)期ISR的主要機(jī)制是平滑肌細(xì)胞持續(xù)增殖[29]。

Mwipatayi等[23]的一項(xiàng)前瞻、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共納入125例嚴(yán)重AIOD患者，共168條髂動(dòng)脈，結(jié)果顯示，覆膜支架組患者術(shù)后18個(gè)月再狹窄率為9.9%，而裸支架組患者術(shù)后18個(gè)月再狹窄率為25.6%，且覆膜支架相比裸支架用于治療AIOD更有可能免于ISR的發(fā)生（HR=0.35，95%CI：0.15～0.82，P=0.02）。

覆膜支架由鎳鈦合金支架系統(tǒng)聯(lián)合滌綸材料或聚四氟乙烯構(gòu)成，最早設(shè)計(jì)覆膜支架是用于動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈破裂及動(dòng)-靜脈瘺的治療，近年來(lái)逐漸用于動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的治療，這主要是由于覆膜支架相比裸支架對(duì)于預(yù)防患者術(shù)后ISR 有一定的積極作用[30-35]：一是覆膜支架內(nèi)襯聚四氟乙烯材質(zhì)可對(duì)巨噬細(xì)胞的遷移和新生內(nèi)膜的增殖產(chǎn)生一定抑制作用[36-39]；二是聚四氟乙烯材質(zhì)可阻止平滑肌細(xì)胞與新生內(nèi)膜向管腔內(nèi)生長(zhǎng)遷移，延緩ISR的發(fā)生；三是從血流動(dòng)力學(xué)方面來(lái)看，覆膜支架可能影響患者血流狀態(tài)，使管腔中血流趨向于層流[40-44]。因此，由于覆膜支架在預(yù)防患者術(shù)后ISR 方面的積極作用，使覆膜支架相比裸支架在遠(yuǎn)期通暢率方面展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。

2.4 覆膜支架可補(bǔ)救介入治療過(guò)程中的意外事件

目前單一采用球囊血管成形術(shù)治療主髂動(dòng)脈疾病的研究相對(duì)比較少，多主張聯(lián)合植入支架治療AIOD。支架釋放后若支架展開不滿意，可采用適宜的球囊進(jìn)行后擴(kuò)張，然而AIOD 患者的髂動(dòng)脈已經(jīng)發(fā)生了粥樣硬化，造成血管壁的僵硬和退變，使動(dòng)脈的順應(yīng)性和抗張強(qiáng)度降低，血管脆性增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，肌性中層破壞，彈力蛋白斷裂，膠原合成中斷，促使動(dòng)脈瘤發(fā)生和破裂[45]，所以在血管腔內(nèi)介入治療AIOD 的過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生髂動(dòng)脈的假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈破裂和動(dòng)脈夾層意外破裂。與裸支架相比，覆膜支架可以作為AIOD 腔內(nèi)治療時(shí)發(fā)生動(dòng)脈意外破裂的補(bǔ)救性措施[46]，當(dāng)發(fā)生動(dòng)脈夾層時(shí)在覆膜支架內(nèi)使用球囊擴(kuò)張使內(nèi)膜緊貼血管壁也相對(duì)更安全，故對(duì)于高度鈣化、破裂危險(xiǎn)大、預(yù)計(jì)球囊擴(kuò)張后容易出現(xiàn)夾層、腔內(nèi)有可疑血栓及局限在髂總動(dòng)脈的病變宜選用覆膜支架[47]。

2.5 覆膜支架的不足

由于覆膜支架的使用可能會(huì)隔絕側(cè)支循環(huán)，尤其是在雙側(cè)髂動(dòng)脈均應(yīng)用覆膜支架時(shí)可能會(huì)隔絕正常的骼內(nèi)動(dòng)脈，從而引起盆腔臟器及臀肌的缺血，造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，此時(shí)可考慮使用裸支架。覆膜支架的造價(jià)高于裸支架，而多數(shù)AIOD 發(fā)生于中低收入國(guó)家，可能會(huì)給家庭及社會(huì)帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 小結(jié)與展望

覆膜支架與裸支架治療AIOD 的一期通暢率相似，而覆膜支架在遠(yuǎn)期通暢率方面展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)于高度鈣化、破裂危險(xiǎn)大、預(yù)計(jì)球囊擴(kuò)張后容易出現(xiàn)夾層、腔內(nèi)有可疑血栓等較復(fù)雜的AIOD 患者更宜選用覆膜支架，在可能會(huì)引起盆腔臟器或臀肌缺血的情況下傾向考慮使用裸支架。因此，覆膜支架相比裸支架在AIOD 的腔內(nèi)治療中展現(xiàn)出更好的發(fā)展前景，如果能進(jìn)一步解決盆腔供血的局限性以及腔內(nèi)治療術(shù)后的ISR問(wèn)題，覆膜支架可能會(huì)成為AIOD 腔內(nèi)治療的首選支架。